OP mit R1-Befund: und dann?

[Daniel Schmidt]

Haben Sie selbst in Ihrer Praxis NE PK behandelt und mit welchem Erfolg?

Ja, wobei ich nicht sehr viele Patienten in Erinnerung habe, da es eine seltene Tumorart ist.
Der Erfolg der Strahlentherapie lokal war allerdings gut. Interessanterweise aber, entwickeln diese Patienten oft überdurchschnittlich schneller Metastasen, so dass die Fernkontrolle nicht so gut ist, wie die lokale Kontrolle.
Hier gilt eben die allgemeine Regel, je früher und aggressiver man lokal behandelt, desto weniger Zellen haben die Chance den Tumor zu verlassen.

Ist dies ein Gesetz, dass dem Arzt verbietet bei seinen Entscheidungen neue wissenschaftliche Erkenntnisse aus dem Labor zu berücksichtigen, oder ist dies nur Ihre Meinung?

Es ist eine Regel der Medizin, dass man wissenschaftliche Erkentnisse von in-vitro-Studien ohne Prüfung in klinischen Studien in die Praxis nicht anwenden darf. Hinweise sind Hinweise und keine Beweise.
Und eine Therapie sollte anhand von Beweisen gesteuert werden.

Zumindest haben Sie in Ihrer Stellungnahme zum Zitat aus der Homepage von Prof. Bonkhoff eingeräumt, dass vieles, was zu PK-NE Tumorzellen von Prof. Bonkhoff ausgeführt wird, richtig ist.

Sie sind ja witzig. Ich brauche keinen Prof. Bonhoff und spezielle Marker um zu wissen, dass neuroendokrine Tumoren, aggressive Tumoren sind. Das weiss man schon seit Jahrzehnten.

Sie wissen natürlich, was ich gemeint habe, da Sie im nächsten Satz die Antwort geben. Sie betreiben in Ihrem Ausgangsbeitrag genauso das nette Wortspiel, das Sie Prof. Bonkhoff vorhalten, um die Leser zu beeinflussen.

Nein, ich weiss nicht was Sie meinen und betreibe auch keine Wortspiele. Ich bin nicht derjenige hier der klinische Daten mit Labordaten in einem Absatz nebeneinander stellt und als gleichwerig betrachtet.
Dass man von einer Tumorart auf eine andere keine 100% Schlüsse ziehen darf, ist klar.
Gemeinsamkeiten gibt es aber. So z.B. ist die Chemotherapie beim neuroendokrinen Prostatakrebs ähnlich mit der Chemotherapie beim neuroendokrinen Lungenkrebs. Es sind dieselben Substanz(klass)en.

Was ist Ihre Methode einen aggressiven Tumor, aggressiv zu behandeln?

Multimodal.
OP, Strahlentherapie, medikamentöse Therapie.
AS gehört hier eher nicht zur Behandlung.

Im letzteren Fall würde ich an Herrn Prof. Bonkhoff einen „offenen Brief“ schreiben und ihn darauf hinweisen, dass seine Angaben falsch und irreführend sind mit Bezug auf Ihre Ergebnisse und ihn bitten, dies richtig zu stellen.

Haben Sie nicht Besseres zu tun?
Mein Beitrag endet in diesem Forum, mit dem was ich hier schreibe.
Ich hoffe Sie erwarten nicht, dass ich ausserhalb dieses Forums noch für Sie tätig werde.
Meines Erachtens allerdings, müssen Begriffe wie "Strahlenresistenz" nur dann in Therapieempfehlungen vorkommen, wenn dies auch von klinischen Erfahrungen gezeigt werden konnte. Sonst nicht.

[silver dollar]

Moin Knut,

Hallo Klaus,
ich finde meine Begründungen nicht unlogisch. Wenn Herr Schmidt erfolgreich NE-PK bestrahlt hat, dann haben Jürgen und Samy Recht, dass im Forum in der Vergangenheit falsch argumentiert wurde, da nach den Ausführungen von Prof. Bonkhoff ein NE-PK nicht erfolgreich bestrahlt werden kann. Dies ist seine klare und von ihm wissenschaftlich begründete Aussage.

unabhaengig, dass Herr Schmidt das wahrscheinlich schon erreicht hat, die Bonkhoff Aussagen sind Laborversuchaussagen, sicher von ihm wissenschaftlich begruendet aber bedauerlicherweise keine Basis fuer Evidenzmedizin

Wenn Herr Schmidt keine positiven Ergebnisse aufzeigen kann, dann reduziert sich sein Vorbehalt auf den fehlenden Studiennachweis der Laborergebnisse von Prof. Bonkhoff. Ich finde, wenn ich vor der Entscheidung stehe wie Samy meinen NE-PK zu bestrahlen, dann kann ich dies relativ beruhigt tun, wenn es erfolgreiche Therapieabläufe gibt. Wenn nein, dann würden mir die Aussagen von Prof. Bonkhoff sehr zu denken geben.
Gruß Knut.

prima Mischung, ein Vorbehalt auf fehlende Studien ist eben ein ausreichender Vorbehalt auf das Thema Evidenzmedizin, es bleibt Dir und allen Anderen unbenommen anders zu handeln.

Irgendwo versuchst Du Dich mit dem Ansatz zu laborbasierenden Ergebnissen festzubeissen, gelingt im Feld evidenzbasierter Medizinthemen sehr schlecht. Ueber Sinn und Unsinn von Bonkhoff Markern, Laborversuchsergebnissen bis hin zu DNA und FNAB laesst sich vortrefflich streiten, zum Bereich evidenzabgesichert gehoeren diese Themen nicht und stehen trotzdem jedem Betroffenen offen.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

Ja, wobei ich nicht sehr viele Patienten in Erinnerung habe, da es eine seltene Tumorart ist.

Nur weil es mich interessiert. Was ist selten? Samy hatte in diesem Thread gesagt, dass NE-PK die zweithäufigste PK-Variante und absolut mit 10 % vertreten wäre. Ist dies richtig?

Der Erfolg der Strahlentherapie lokal war allerdings gut. Interessanterweise aber, entwickeln diese Patienten oft überdurchschnittlich schneller Metastasen, so dass die Fernkontrolle nicht so gut ist, wie die lokale Kontrolle.

Was verstehen Sie unter lokalen, guten Erfolg? Ist damit der PSA-Abfall gemeint? Gab es Bestrahlungsbehandlungen ohne dass in der Folge Metastasen aufgetreten sind?

Es ist eine Regel der Medizin, dass man wissenschaftliche Erkentnisse von in-vitro-Studien ohne Prüfung in klinischen Studien in die Praxis nicht anwenden darf.

Ist dies eine unverbindliche Regel oder muss ein Arzt, der Ergebnisse aus in-vitro-Studien benutzt, mit leicht durchsetzbaren Regressforderungen im Nichterfolgsfall rechnen?
Ich frage deshalb, weil die Erläuterungen in Wikipedia zur evidenzbasierten Medizin etwas anders klingen, nämlich

„Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse aktueller wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet.“

Die aktuelle wissenschaftliche Forschung ist nun einmal nicht ganz ohne Reagenzglas möglich.

Sie sind ja witzig. Ich brauche keinen Prof. Bonhoff und spezielle Marker um zu wissen, dass neuroendokrine Tumoren, aggressive Tumoren sind. Das weiss man schon seit Jahrzehnten.

Nun bin ich einmal unwitzig und antworte trotzdem, denn Sie haben den Text der Homepage von Prof. Bonkhoff kommentiert, und ich habe nur gesagt, dass Sie vieles als richtig ansehen. Ihr Kommentar war überflüssig, eine Überreaktion aus nicht ersichtlichem Grunde.

Nein, ich weiss nicht was Sie meinen und betreibe auch keine Wortspiele. Ich bin nicht derjenige hier der klinische Daten mit Labordaten in einem Absatz nebeneinander stellt und als gleichwerig betrachtet.

Dass man von einer Tumorart auf eine andere keine 100% Schlüsse ziehen darf, ist klar.

Sie hatten aber Ihre Aussage, dass NE-PK bestrahlt werden können, untermauert mit dem Hinweis

Neuroendokrine Tumoren sind Tumoren bei denen oft Strahlentherapie angewendet wird, z.B. neuroendokrine Tumoren der Lunge wie das kleinzellige BronchialCa oder der Haut wie das MerkelzellCa.

und daraus resultierte meine Fragestellung, ob die Daten von anderen Tumoren- was Sie dann verneint haben- übertragbar sind. Es wird dem Leser also assoziiert, was bei den anderen Tumoren funktioniert, wird auch beim NE-PK schon wirken. Das hatte ich abgewandelt auf diesen Fall mit Wortspiel gemeint.

Haben Sie nicht Besseres zu tun?

Nein! Deshalb schreibe ich hier wie viele Andere auch.

Mein Beitrag endet in diesem Forum, mit dem was ich hier schreibe.

Ich hoffe Sie erwarten nicht, dass ich ausserhalb dieses Forums noch für Sie tätig werde.

Ich habe nicht vor, Sie als Mitarbeiter zu engagieren. Und auch im Forum sind Sie nicht für mich tätig sondern Sie schreiben für sich als Daniel Schmidt. Und ich schreibe für mich als Knut Krüger und erlaube mir weiterhin nachzufragen, wenn mir Aussagen suspekt vorkommen. Übrigens gibt es in diesem Thread zwischen uns nur noch zwei offene Punkte von Substanz, und alles Andere fällt unter bla, bla, …., und zwar ist dies die Konkretisierung, ob Sie das so seltene NE-PK erfolgreich bestrahlt haben, denn das Auftreten von Metastasen nach der Bestrahlung besagt wohl das Gegenteil. Der zweite Punkt betrifft, ob ein Arzt in-vitro-Ergebnisse nutzen darf, denn ich interpretiere die Definition in Wikipedia so, dass von einem guten Arzt, dies erwartet wird.

Gruß Knut.

[knut.krueger]

Hallo Günter,

ich hoffe, dass Dein Wissen zu dieser Thematik etwas weniger oberflächlich ist als Deine früheren Empfehlungen zur DNA-Ploidie, und wenn Du außer Floskeln etwas zur evidenzbasierten Medizin zu sagen hast, dann ist hier der richtige Thread von Rudolf

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showpost.php?p=39313&postcount=32

Gruß Knut.

[silver dollar]

Hallo Günter,

ich hoffe, dass Dein Wissen zu dieser Thematik etwas weniger oberflächlich ist als Deine früheren Empfehlungen zur DNA-Ploidie, und wenn Du außer Floskeln etwas zur evidenzbasierten Medizin zu sagen hast, dann ist hier der richtige Thread von Rudolf

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showpost.php?p=39313&postcount=32

Gruß Knut.

Moin Knut,
es bedarf wohl hier nicht der Wiederholung unseres alten Themas "agree to disagree" hinsichtlich DNA Z, wir haben einfach zu unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich AS, Ethik, etc. in diesem Thema, ich masse mir einfach als Leiter einer SHG mit vielen Mitgliedern - regelmaessig auch neuen -an, mehr im taeglichen PCa Thema drin zu sein als Du in der Theorie.

Ansonsten nehme ich Stellung zu evidenzbasierenden Themen wo die anfallen, Dein Hinweis ist an sich Zeit- und Zeilenverschwendung.

Gruss aus dem Norden

[Helmut.2]

OP mit R1-Befund: und dann?

Lieber Guenther,

von Guenther: Ansonsten nehme ich Stellung zu evidenzbasierenden Themen wo die anfallen, Dein Hinweis ist an sich Zeit- und Zeilenverschwendung.

Das war und ist so unnötig wie ein Kropf oder Struma! Nicht angeben was man ist und was man noch werden kann, sondern einfach logisch nachdenken!
Gruß, Helmut

[knut.krueger]

Guten Abend Günter,

da Du keine Lust verspürst, Dich zum Grundsätzlichen der evidenzbasierten Medizin zu äußern, möchte ich kurz auf Deine vorherige Antwort eingehen.
In unserer ersten Diskussion hattest Du gezeigt, dass Du auch ein Wikipedia-Freund bist. In Wikipedia heißt es zur evidenzbasierten Medizin

„Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse aktueller wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet.“

Wie passt dazu Deine Aussage

die Bonkhoff Aussagen sind Laborversuchaussagen, sicher von ihm wissenschaftlich begruendet aber bedauerlicherweise keine Basis fuer Evidenzmedizin

und

Ueber Sinn und Unsinn von Bonkhoff Markern, Laborversuchsergebnissen bis hin zu DNA und FNAB laesst sich vortrefflich streiten, zum Bereich evidenzabgesichert gehoeren diese Themen nicht

Damit kein falscher Eindruck entsteht, möchte ich darauf hinweisen, dass auch ich gut geführte und aufgebaute randomisierte Studien für wichtig und erforderlich halte, aber den praktischen medizinischen Fortschritt nicht nur an diese festgezurrt sehe. Die im Forum seit langem geschätzten Ärzte zeichnen sich dadurch aus, dass sie über den Tellerrand von Leitlinien und Studien blicken, und dies gilt gleichermaßen für die deutschen wie amerikanischen Ärzte.
Mir widerstrebt es, besser gesagt, ich kann es für mich nicht verantworten, einen Neubetroffenen von IMRT, Tomotherapie, HDR oder Protonentherapie abzuraten und stattdessen die 3D-Bestrahlung zu empfehlen, nur weil dies in den Leitlinien vorgesehen ist bzw. es für diese Verfahren keine randomisierten Studienergebnisse gibt, denn die 3D-Bestrahlung sehe ich wie viele andere Ärzte als eine deutliche Chancenreduzierung auf den kurativen Erfolg an.

Gruß Knut.

[Daniel Schmidt]

Was ist selten? Samy hatte in diesem Thread gesagt, dass NE-PK die zweithäufigste PK-Variante und absolut mit 10 % vertreten wäre. Ist dies richtig?

Man muss zwischen den neuroendokrinen kleinzelligen Prostatakarzinomen und den Prostatakarzinomen mit neuroendokriner Differenzierung unterscheiden.
Letztere sind mit 0,5% etwa vertreten. Die Gesamtgruppe aller neuroendokrinen ProstataCas allerdings könnte durchaus ca. 10% betragen.

Was verstehen Sie unter lokalen, guten Erfolg? Ist damit der PSA-Abfall gemeint? Gab es Bestrahlungsbehandlungen ohne dass in der Folge Metastasen aufgetreten sind?

Ein lokaler guter Erfolg bedeutet einen PSA-Abfall und lokale Tumorkontrolle. Metastasen treten nicht immer auf. Es ist einfach so, dass bei neuroendokrine Tumoren diese halt öfters auftreten und manchmal nicht dem üblichen Metastasierungsschema wie beim normalen ProstataCa folgen. Man sieht oft nicht als erstes Knochenmetastasen, sondern z.B. Lebernmetastasen.

Ist dies eine unverbindliche Regel oder muss ein Arzt, der Ergebnisse aus in-vitro-Studien benutzt, mit leicht durchsetzbaren Regressforderungen im Nichterfolgsfall rechnen?

Es hängt davon ab, ob dadurch ein Schaden am Patienten entsteht und ob man diesen Schaden nachweisen kann. Es ist aber grundsätzlich so, dass man Studienergebnisse aus in-vitro Studien zur Therapiewahl nicht anwenden sollte, da diese keine Evidenz für den klinischen Gebrauch am Menschen haben.

Ich frage deshalb, weil die Erläuterungen in Wikipedia zur evidenzbasierten Medizin etwas anders klingen

Sie beziehen sich aber auf klinische wissenschaftliche Forschung. Nicht auf Zelllinien.
Beispiel:
Wenn ich ein neues Chemotherapeutikum an einer Zelllinie im Labor teste und gute Ergebnisse kriege (Zellen sterben ab), darf ich es dann auch gleich am Patienten anwenden? Wohl kaum.

Die aktuelle wissenschaftliche Forschung ist nun einmal nicht ganz ohne Reagenzglas möglich.Nun bin ich einmal unwitzig und antworte trotzdem, denn Sie haben den Text der Homepage von Prof. Bonkhoff kommentiert, und ich habe nur gesagt, dass Sie vieles als richtig ansehen. Ihr Kommentar war überflüssig, eine Überreaktion aus nicht ersichtlichem Grunde.

Sehr klever, sehr klever. Zurück auf Kindergartenniveau.

Es wird dem Leser also assoziiert, was bei den anderen Tumoren funktioniert, wird auch beim NE-PK schon wirken.

Nicht nur deswegen, sondern weil es die Erfahrung zeigt. Das habe ich Ihnen bereits erklärt.

Übrigens gibt es in diesem Thread zwischen uns nur noch zwei offene Punkte von Substanz, und alles Andere fällt unter bla, bla, …., und zwar ist dies die Konkretisierung, ob Sie das so seltene NE-PK erfolgreich bestrahlt haben, denn das Auftreten von Metastasen nach der Bestrahlung besagt wohl das Gegenteil. Der zweite Punkt betrifft, ob ein Arzt in-vitro-Ergebnisse nutzen darf, denn ich interpretiere die Definition in Wikipedia so, dass von einem guten Arzt, dies erwartet wird.

1. Das Auftreten von Metastasen heisst nicht, dass die lokale Behandlung erfolglos war. Eine OP oder Strahlentherapie ist eine lokale Behandlung. Und als solche sind sie auch beim NE-PC erfolgreicht, weil sie eine lokale Kontrolle liefern. Ob ein Patient Metastasen entwickelt hängt davon ab, ob dieser bereits Mikrometastasen vor der OP oder Strahlentherapie hatte. Und damit hängt es davon ab, wie früh die lokale Behandlung begonnen wurde.
2. Laborergebnisse sind gute Hinweise in welcher Richtung die klinische Forschung gehen soll. Wenn ich ein neues Medikament an der Ratte erfolgreich teste, dann kann ich später eine Studie am Menschen machen und schauen ob es da auch wirkt. Und vielleicht, nach 10 Jahren bringe ich das Medikament auf den Markt.
Laborergebnisse und Studien an Zelllinien dürfen allerdings nicht ohne vorangegangene klinische Prüfung in die Routine der Klinik übernommen werden.
Das wäre voreilig.

[Daniel Schmidt]

Die im Forum seit langem geschätzten Ärzte zeichnen sich dadurch aus, dass sie über den Tellerrand von Leitlinien und Studien blicken, und dies gilt gleichermaßen für die deutschen wie amerikanischen Ärzte.

Ist da aber kein bias drin?
Jeder Patient wünscht sich von seinem Arzt, dass er ihm was Neues erzählt. Jeder Patient wünscht sich, dass sein Arzt (und nur sein Arzt) ihm dieses tolle neue Medikament aus Amerika verschreibt oder die tollen neuen Untersuchungen anordnet. Dadurch fühlt sich der Patient besser behandelt, als alle andere, die nach Schema F behandelt werden.
In gewisser Hinsicht stimmt das auch für Protonentherapie zu. Theoretisch ganz toll, ob ein wahrer klinischer Vorteil besteht, eher fraglich.

Die Gefahr besteht darin, dass der Patient unnötige Untersuchungen, Behandlung und Kosten auf sich nimmt, nur weil alle diese Sachen so toll und neu sich anhören.
Ob ein wahrer Vorteil für ihn besteht ist fraglich. Ist da aber kein bias drin?
Jeder Patient wünscht sich von seinem Arzt, dass er ihm was Neues erzählt. Jeder Patient wünscht sich, dass sein Arzt (und nur sein Arzt) ihm dieses tolle neue Medikament aus Amerika verschreibt oder die tollen neuen Untersuchungen anordnet. Dadurch fühlt sich der Patient besser behandelt, als alle andere, die nach Schema F behandelt werden.
In gewisser Hinsicht stimmt das auch für Protonentherapie zu. Theoretisch ganz toll, ob ein wahrer klinischer Vorteil besteht, eher fraglich.

Die Gefahr besteht darin, dass der Patient unnötige Untersuchungen, Behandlung und Kosten auf sich nimmt, nur weil alle diese Sachen so toll und neu sich anhören.
Ob ein wahrer Vorteil für ihn besteht ist fraglich.

[Anonymous1]

@Knut

Was für eine Argumentation.

Zitat:
Zitat von knut.krueger
Die im Forum seit langem geschätzten Ärzte zeichnen sich dadurch aus, dass sie über den Tellerrand von Leitlinien und Studien blicken, und dies gilt gleichermaßen für die deutschen wie amerikanischen Ärzte.

Das hört sich ja fast so an, als ob nur die "seit langem im Forum geschätzten Ärzte" in der Lage wären, über den Tellerrand zu gucken. So gesehen zählte ja dann Daniel Schmidt nicht zu diesen Privilegierten, das ist ja ein "Neuer". Ich persönlich bin mir übrigens ganz sicher, dass diese genannten geschätzten Ärzte in der Regel hauptsächlich in den Teller gucken und nicht darüber.

Ich denke, lieber Knut, dass Du mal darüber nachdenken solltest, was Du da anderen zumutest. Auf jeden Fall darfst Du dann, wenn Du das, was Du da so alles bringst, als zumutbar betrachtest, nicht permanent nach dem kleinsten Haar in Deinem eigenen Suppenteller suchen. Das sage ich auch, weil ich Deinen Kommentar zur Qualifikation von Günter in Sachen "Evidenz" gelesen habe.

@Daniel Schmidt

In gewisser Hinsicht stimmt das auch für Protonentherapie zu. Theoretisch ganz toll, ob ein wahrer klinischer Vorteil besteht, eher fraglich.

Ich habe in mehreren Kommenteran von Fachleuten gelesen, dass man skeptisch ist, ob die Protonentherapie gut geeignet für die Prostatakrebs-Behandlung ist. Das Argument ist, dass durch die relativ große Beweglichkeit des Organs der Vorteil dieser Therapie praktisch zunichte gemacht wird. Kann man das so sagen?

[silver dollar]

evidenzbasierende Medizinthemen

......
Wie passt dazu Deine AussageundDamit kein falscher Eindruck entsteht, möchte ich darauf hinweisen, dass auch ich gut geführte und aufgebaute randomisierte Studien für wichtig und erforderlich halte, aber den praktischen medizinischen Fortschritt nicht nur an diese festgezurrt sehe. Die im Forum seit langem geschätzten Ärzte zeichnen sich dadurch aus, dass sie über den Tellerrand von Leitlinien und Studien blicken, und dies gilt gleichermaßen für die deutschen wie amerikanischen Ärzte.
Mir widerstrebt es, besser gesagt, ich kann es für mich nicht verantworten, einen Neubetroffenen von IMRT, Tomotherapie, HDR oder Protonentherapie abzuraten und stattdessen die 3D-Bestrahlung zu empfehlen, nur weil dies in den Leitlinien vorgesehen ist bzw. es für diese Verfahren keine randomisierten Studienergebnisse gibt, denn die 3D-Bestrahlung sehe ich wie viele andere Ärzte als eine deutliche Chancenreduzierung auf den kurativen Erfolg an.
Gruß Knut.

Moin Knut,
a)hatte gestern wegen zu schoenem Wetter hier keine Zeit, daher erst heute Antwort und wie prima, ich muss das nicht mehr formulieren sondern kann - hoffentlich mit freundlicher Erlaubnis von Daniel - zitieren, weil er das schon ganz prima formuliert hat:
quote Daniel Schmidt:
Die Gefahr besteht darin, dass der Patient unnötige Untersuchungen, Behandlung und Kosten auf sich nimmt, nur weil alle diese Sachen so toll und neu sich anhören.
Ob ein wahrer Vorteil für ihn besteht ist fraglich.
unquote Daniel Schmidt
b)es ist voellig o.k. das Du wie oben geschildert was nicht verantworten kannst, Du stehst auch nicht im Fokus von Neudiagnostizierten um Rat gebeten zu werden, daher schwebst Du leider in der Theorie, wir hatten hier am Samstag eine Veranstaltung mit mehr als 200 Teilnehmern, einem Urologenteam, einem Klinikchef und Strahlentherapeuten und jede Menge Fragen zum Thema Therapie des PCa und da ist es wohl angebracht erst mal evidenzgestuetzt zu argumentieren.

Gruss aus dem Norden

[Daniel Schmidt]

Mir widerstrebt es, besser gesagt, ich kann es für mich nicht verantworten, einen Neubetroffenen von IMRT, Tomotherapie, HDR oder Protonentherapie abzuraten und stattdessen die 3D-Bestrahlung zu empfehlen, nur weil dies in den Leitlinien vorgesehen ist bzw. es für diese Verfahren keine randomisierten Studienergebnisse gibt, denn die 3D-Bestrahlung sehe ich wie viele andere Ärzte als eine deutliche Chancenreduzierung auf den kurativen Erfolg an.

Ich glaube Sie haben mich nicht verstanden.
Ich rate niemanden von IMRT, Tomotherapie, HDR-Brachytherapie oder Protonentherapie. Ich sage lediglich, dass die aktuelle Meinung sagt, dass diese Verfahren der 3D-konformalen Strahlentherapie nicht überlegen sind, was das klinische Ergebnis angeht.
Die Dosisverteilung sind oft besser, dadurch kann man vermuten, dass die Nebenwirkungen auch begrenzter sind. Allerdings, besteht bei diesen Verfahren oft die "Verlockung" eine Dosiseskalation zu betreiben. Jemand der IMRT anbietet, hört oft nicht bei 74 Gy auf, sondern eskaliert gerne auf 78 Gy +.
Und dort wissen wir, dass die Rate an Nebenwirkungen steil nach oben geht. Inwiefern die Patienten durch eine Dosiseskalation weniger am Tumor versterben ist ungewiss.

Das ist die Datenlage.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

meine verspäteten Antworten bitte ich zu entschuldigen, da ich zurzeit auf Reisen bin und nicht immer Gelegenheit und Zeit habe, mich mit dem Forum zu befassen. Die Diskussion um das Thema evidenzbasierte Medizin möchte ich abschließen, da die unterschiedlichen Auffassungen meiner Meinung ausreichend diskutiert wurden.
Sie vertreten die Meinung, dass nur klinisch Erprobtes eingesetzt werden darf.
Mein Standpunkt ist, dass dies alleine nicht alle Situationen ausreichend abdeckt, und die Diskussion hat ergeben, dass Patient und Arzt den Spielraum haben, in besonderen Situationen, oder wenn beide es wünschen, andere nicht erprobte Wege zu gehen.

Ist da aber kein bias drin?

Nein, gemäß meiner Überzeugung nicht. Da der Stamm der Forumsleser sowieso weiß, wer gemeint ist, führe ich die Namen an: fs, FE und auf amerikanischer Seite Strum und Myers. Diese genießen im Forum Anerkennung und Vertrauen, wobei es natürlich, wie überall, auch einzelne abweichende Meinungen gibt.

Ich rate niemanden von IMRT, Tomotherapie, HDR-Brachytherapie oder Protonentherapie. Ich sage lediglich, dass die aktuelle Meinung sagt, dass diese Verfahren der 3D-konformalen Strahlentherapie nicht überlegen sind, was das klinische Ergebnis angeht.

Ich hatte dies in der Vergangenheit schon anders verstanden, aber es freut mich Ihre Klarstellung, dass die im Zitat genannten Strahlungstherapien von Ihnen auch als akzeptabel angesehen werden. Da es zu diesem Beitrag passt, möchte ich noch den offenen Punkt Korrektheit der IMRT-Statistik ansprechen. Herr Günter Feick, Vorsitzender des BPS, hatte mich informiert, dass die Dt. Gesellschaft für Radioonkologie gebeten wurde, die Studie von Dr. Zelefsky zu kommentieren.

In gewisser Hinsicht stimmt das auch für Protonentherapie zu. Theoretisch ganz toll, ob ein wahrer klinischer Vorteil besteht, eher fraglich.

Wir wollten eigentlich nicht mehr über das Thema Protonentherapie diskutieren, aber da Sie diese doch immer wieder in Zweifel stellen, möchte ich auf zwei Aspekte aus Ihren diversen Ausführungen hinweisen

1. Sie führten öfters aus, dass eine Dosiseskalation wahrscheinlich die Rezidivwahrscheinlichkeit reduziert.

2. Bei der Dosiseskalation der IMRT sehen Sie die Gefahr eines überproportionalen Ansteigens der unerwünschten Nebenwirkungen.

Meine Protonentherapie erfolgte mit 82 Gy ohne ein statistisches Ansteigen der unerwünschten Nebenwirkungen wie durch interne Studien in Loma Linda aufgezeigt. In Loma Linda geht aber die Entwicklung weiter, und es laufen nun die internen Studien mit 84 Gy Bestrahlungsleistung. Somit habe ich zumindest mit meiner Protonentherapie mit 82 Gy die Rezidivwahrscheinlichkeit reduziert ohne mir mehr Nebenwirkungen theoretisch und auch praktisch einzuhandeln. Zumindest dies darf ich doch als Vorteil der Protonentherapie verbuchen, und deshalb hatte ich mich für Loma Linda entschieden!

Gruß Knut.

[Daniel Schmidt]

Sie vertreten die Meinung, dass nur klinisch Erprobtes eingesetzt werden darf. Mein Standpunkt ist, dass dies alleine nicht alle Situationen ausreichend abdeckt, und die Diskussion hat ergeben, dass Patient und Arzt den Spielraum haben, in besonderen Situationen, oder wenn beide es wünschen, andere nicht erprobte Wege zu gehen.

Diesem Satz stimme ich voll zu, solange seitens des Arztes eine entsprechende Aufklärung des Patienten bezüglich dieser Problematik stattfindet. Ein Arzt, der eine Therapie oder Diagnostik vorschlägt, die ausserhalb der Richtlinien und Evidenz sich bewegt, sollte dies auch dem Patienten erläutern. Sonst, haben wir ein Problem.
Ich muss gestehen, ich konnte entspechende Hinweise auf den Seite von Prof. Bonkhoff nicht finden.

Meine Protonentherapie erfolgte mit 82 Gy ohne ein statistisches Ansteigen der unerwünschten Nebenwirkungen wie durch interne Studien in Loma Linda aufgezeigt.

Loma Linda an sich hat nur wenige Daten publiziert.
Dafür aber andere Protonenzentren:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8514551?dopt=Abstract

We have randomized 191 patients with stages T3 and T4 prostatic carcinoma to one of two treatment dose arms. These were: 1) 75.6 Cobalt-Gy-equivalent (CGE), 50.4 Gy delivered by 107-25 MV photons followed by 25.2 CGE delivered perineally by protons (Arm 1) or 2) 67.2 CGE delivered by 10-25 MV photons
With a median follow-up of 3.7 years, post-irradiation rectal bleeding (grades 1 and 2 only, none requiring surgery or hospitalization) from telangiectatic rectal mucosal vessels has occurred in 34% of 99 Arm-1 patients and 16% of 92 Arm-2 patients (p = 0.013).

Also: Verdopplung der Rate an Rektumblutung durch Dosiseskalation mit Protonen.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7721636?dopt=Abstract

Stage T3-T4, Nx, N0-2, M0 patients received 50.4 Gy by four-field photons and were randomized to receive either an additional 25.2 CGE by conformal protons (arm 1--the high dose arm, 103 patients, total dose 75.6 CGE) or an additional 16.8 Gy by photons (arm 2--the conventional dose arm, 99 patients, total dose 67.2 Gy).
...
Grade 1 and 2 rectal bleeding is higher (32 vs. 12%, p = 0.002) as may be urethral stricture (19 vs. 8%, p = 0.07) in the arm 1 versus arm 2.

Also: Mehr Rektumblutungen, mehr Urethrastrikturen durch Dosiseskalation mit Protonen

Somit habe ich zumindest mit meiner Protonentherapie mit 82 Gy die Rezidivwahrscheinlichkeit reduziert ohne mir mehr Nebenwirkungen theoretisch und auch praktisch einzuhandeln.

Ob Sie die Rezidivwahrscheinlichkeit reduziert haben ist eine Hypothese.
Eine Dosiseskalation Richtung 74 Gy ist mit einer Verbesserung des rezidivfreien Überlebens verbunden. Darüber hinaus ist alles noch offen und vor allem bei gleichzeitiger Hormontherapiegabe ein grosses Rätsel.
Die meisten Studien haben entweder 70 Gy mit 80 Gy verglichen oder 64 Gy mit 74 Gy. Es ergab sich ein Vorteil durch die höhere Dosis.
Den Vergleich 74 Gy vs z.B. 80-84 Gy gab es nicht. Also wissen wir nicht, was jenseits der 74 Gy die Dosiseskalation bringt (ausser mehr Nebenwirkungen).
Je höher die Dosis wird, desto kleiner werden die Unterschiede in der lokalen Kontrolle und desto mehr gewinnt die systemische Tumorkontrolle (Metastasen) an Bedeutung. Der Benefit durch die Dosiseskalation wird demanch bei höherer Dosis kleiner und man erreicht irgendwann ein Plateau.

Theoretisch haben Sie mit 82 Gy eine erhöhte Gefahr für Nebenwirkungen. Dass sie keine bislang hatten ist erfreulich.

[marsjürg]

Hallo,
um noch einmal auf die Frage der Bestrahlung von NE-Tumoren und auf den Vorschlag von Knut, an Prof. Bonkhoff einen " offenen Brief " zu schreiben, zurückzukommen;
Prof. Bonkhoff ist ja Mitglied im Beirat des BPS, wäre es nicht am sinnvollsten, wenn der BPS diesen Brief schriebe und um eine Stellungnahme zu der Diskrepanz zwischen seiner These und den klinischen Erfahrung der Strahlentherapeuten bäte?
Gruß Jürgen