Untersuchungsergebnisse liegen vor

[Werner53]

Hallo in die Runde,

Habe jetzt nach langer Wartezeit meine Ergebnisse des PSMA PET CT bekommen und möchte gerne eure Einschätzung
erfahren. Hormontherapie mit Leuprone und Erleada seit Dienstag gestartet.
Mein Urologe hat mir mit kurzen Worten die Details erklärt und erstmal diese Therapie empfohlen und gemeint das dies
erstmal der Start der Behandlung ist.

Bin für Anfang Juli für eine DA Vinci OP in Gronau angemeldet, mein Arzt vertritt die Meinung bei diesem Befund käme eine
OP wahrscheinlich nicht mehr in Frage, dagegen sprächen die Metastasen.

Jetzt ist natürlich euer Fachwissen für mich von großer Bedeutung und erhoffe mir wieder Unterstützung wie ihr die Situation
so seht.

Liebe Grüße
Werner

[Wolfgang1965]

Hallo Werner,

leider ist Dein Befund doch deutlich ausgedehnter als erhofft:

- Befall einer Samenblase
- Sehr viele Lymphknoten an unterschiedlichen Stellen
- Beginnende ossäre Metastasierung

Eine OP würde zwar die Tumorlast senken, aber die Aussaat hat ja bereits stattgefunden. Da wage ich nicht eine Empfehlung abzugeben ob
die OP noch Sinn macht oder in Anbetracht Deines Alters und ggf. vorhandener Komorbitäten die bereits eingeleitete Hormontherapie ausreichend
bzw. anderweitig ergänzt werden sollte.

Hierzu wirst Du aber sicher qualifizierte Aussagen erhalten.

Alles Gute!

LG
Wolfgang

[Advo024]

Lieber Werner,

das ist zumindest ein grenzwertiger Befund.
Regelmäßig wird in einem solchen Fall eine Behandlung von Primärtumor und Metastasen abgelehnt.

Im Knochenszintigramm konnten allerdings zunächst keine Metastasen gesehen werden.
Das hat sich nun entsprechend dem hohen Eingangs-PSA-Wert und der bereits in der Biopsie gesehenen Ausdehnung des Tumors erwartungsgemäß
mit dem Bericht zur PSMA/PET/CT geändert.
Das feinere bildgebende Verfahren hat neben diversen Lymphknotenmetastasen auch den Beginn einer ossären Metastasierung offengelegt.

Wenn es Krebs auch in Lymphknoten und einzelnen Knochen gibt, gibt es vielfach Krebs zudem in anderen Lokalisationen, einfach noch zu klein,
um auf einem PET-Scan zu erscheinen.

Einerseits lässt sich daher nun mit deinem Urologen argumentieren, dass mit der erkannten Metastasierung eine Tumor gerichtete Behandlung keinen Sinn mache,
weil diese vermutlich ohne anhaltenden Erfolg bleibe, eine Ausbreitung bereits erfolgt sei, weitere Metastasen folgen und durch eine Tumor gerichtete Behandlung
eine unnötige, vermeidbare Belastung eintrete, so dass sogleich eine -gesteigerte- systemische Behandlung (Hormontherapie mit diversen Kombinationsmöglichkeiten
und/oder RLT) einsetzten solle, welche über die Grenzen einzelner Tumorherde hinausgehe, zumal eine Lebensverlängerung einer Tumor gerichteten Behandlung
in diesem Stadium nicht nachgewiesen sei.

Andererseits wird ein intermediärer Zustand zwischen einem lokal beschränkten Tumorstadium und dem Vorliegen einer vielfachen fernmetastasierten Erkrankung
im Einzelfall anders beurteilt. Bei geringer Tumorlast und einer geringen Anzahl von Lokalisationen wird von einer „oligometastatische Erkrankung“ (OMD) gesprochen,
die üblicherweise geprägt ist durch das Vorhandensein von bis zu maximal fünf Metastasen. Dann wird neben einem systemischen Vorgehen vielfach noch ein Tumor
gerichteter „Heilversuch“ gestartet, sei es auch nur zur Reduktion der Tumorlast. Entscheidungsgrundlagen dazu waren bislang die Ergebnisse der Knochenszintigramme.

Diese Situation könnte unter Hinzuziehung des negativen Knochenszintigramms manchen Behandler bewegen, trotz der aktuellen Bildgebung auch bei dir den Primärtumor
nebst den Metastasen noch zu behandeln (OP und/oder Bestrahlung).

Bevor du dich dazu auf Diskussionen mit potenziellen Behandlern einlässt, solltest du für dich Klarheit gewinnen,
welche Gesichtspunkte für dich eine wesentliche Rolle spielen:

• Möchtest du eine OP/Bestrahlung auch ohne das Versprechen eines anhaltenden Erfolges in Kauf nehmen?
• Bist du bereit, dann auch die Folgen zu tragen?
• Welche Begleiterkrankungen sprechen dagegen (Jugularvenenthrombose)?
• Leistungsstatus?
• Alter/Lebenserwartung, keine Überlebensnachteile bei systemischer Behandlung

Liebe Grüße
Silvia

[Georg_]

Der Urologe setzt das Ergebnis des PSMA PET/CT mit dem einer CT/Knochenszinitigramm Untersuchung gleich. Das ist nicht richtig, die Studien, auf denen die Leitlinie beruht, wurden alle mit CT/Knochenszintigramm gemacht. Die Behandlung müsste streng genommen auf der Basis eines CT/Knochenszintigramms geplant werden. Mit einem Knochenszintigramm hätte man die kleinen Knochenmetastasen nicht gesehen und wohl nur wenige Lymphknotenmetastasen.

Ich würde mich in Gronau operieren lassen und wenn möglich das PSMA PET/CT nicht vorlegen. Bei Patienten mit einer entfernten Prostata wirkt die Hormontherapie deutlich länger als wenn man auf die OP verzichtet. Nach der OP wird der PSA Wert nicht auf Null zurückgehen, bei dir wohl wegen der Hormontherapie. Etwa ein Jahr nach der OP kann man im Rahmen einer Salvage-Bestrahlung das Becken mit den Lymphknotenmetastasen bestrahlen.

[Advo024]

Lieber Georg,

das Verheimlichen der PSMA/PET/CT Ergebnisse wird in der Praxis wohl nicht (mehr) funktionieren. Dazu hatte Werner aus Gronau bereits mitgeteilt:

„ … Das Gespräch in Gronau war sehr informativ, leider käme ein OP Termin aber erst im Juli in Frage,
außerdem würde noch ein PET CT benötigt, sowie einen Monat vor der OP auch noch
ein MRT der Prostata …“.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/f...ben#post246728

(#1)

Ein Gespräch unter Offenlegung der vorhandenen Bildgebung wird meines Erachtens in jeder Klinik zu führen sein.
Sollte Werner wissen, was ihm wichtig ist, mag er versuchen, die Behandler mit Blick auf die Studien von der übergeordneten Relevanz der Szintigrafie
unter Außerachtlassung der PSMA/PET/CT zu überzeugen.

Nach wie vor würde ich dazu mit offenen Karten spielen und gegebenenfalls einen Spezialisten wie Prof. Heidenreich beurteilen lassen,
ob unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles zu einer Tumor gerichteten Behandlung Raum verbleibt und
hinreichende Behandlungserfolge zu erzielen sind.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/f...ben#post246728

(#14).

Liebe Grüße
Silvia

[Georg_]

So weit mir bekannt, wird Gronau in dieser Situation operieren, wenn der Patient dies wünscht. Ich halte das für sehr sinnvoll statt sich von Medikament zu Medikament weiterzuhangeln bis die Optionen ausgehen. Ich habe gerade von einem Patienten gelesen, der mit Gleason 9 operiert wurde und jetzt, 10 Jahre später, einen PSA Wert von unter 0 hat.

[Advo024]

Bisher gibt es nur wenige Belege für den grundsätzlichen Nutzen einer OP/Bestrahlung im metastasierten Stadium.
Sie werden als ein individuelles therapeutisches Vorgehen gesehen und sollten nach der erfahrungsgetragenen Auffassung von Prof. Heidenreich nicht
„ … unreflektiert allen Patienten mit metastasiertem hormonsensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) angeboten werden …“.

https://aerztliches-journal.de/2023/...rostatektomie/

Prof. Heidenreich betont meines Erachtens aus guten Gründen, dass die bisherigen Daten den größten onkologischen Benefit für die Patienten mit geringer
Metastasenlast und mit einem guten Ansprechen auf die neoadjuvante kombinierte Androgendeprivation vermuten lassen.

Dem widersprechen auch Einzelfälle mit einem Gleason 9 nicht.

[tritus59]

Die von Silvia eingestellte Zusammenfassung von Prof. Heidenreich bringt es m.M.n. wirklich auf den Punkt. Zitat daraus:

"Die lokale Bestrahlungstherapie in Addition zu einer systemischen Kombinationstherapie stellt aktuell somit eine leitliniengerechte Therapie des mHSPC mit geringer Metastasenlast dar"

In der erwähnten grossen randomisierten STAMPEDE Studie wurde mit hoher Signifikanz der onkologische Nutzen einer lokalen Bestrahlungstherapie gezeigt (bei geringer Metastasenlast).
Und wie Georg oben schon erwähnt hat, bedeutet geringe Metastasenlast, max. 3 Knochenmetastasen in der Knochenszintigraphie / CT. Bezüglich Lymphknoten habe ich noch gar keine Aussage gefunden.
Ich würde in dieser Situation wahrscheinlich eher eine Bestrahlung bevorzugen statt einer OP, wenn die Prostata sonst selber keine Beschwerden macht. Onkologisch scheint der Effekt zwischen Bestrahlung und OP aber gleich.

Heinrich

[Georg_]

Onkologisch scheint der Effekt zwischen Bestrahlung und OP aber gleich.

Zu diesem Ergebnis kommt jedenfalls die folgende Studie: https://link.springer.com/article/10...45-019-02950-0

Noch zu der STAMPEDE Studie: an der Studie beteiligt war Dr. Nick James. Er sagte einmal auf Twitter: "die Zahl der befallenen Lymphknoten war für diese Studie egal". (Genauer: für den Arm, auf den sich Heinrich bezog).

[Georg_]

Liebe Silvia,
wie ich beschrieben hatte, halte ich den Befund von Werner nicht für eine so hohe Metastasenlast, dass nur noch eine Hormontherapie sinnvoll ist. Die Knochenmetastasen sind so klein, dass sie von einem Knochenszinitigramm nicht erkannt würden und sich jetzt voraussichtlich durch Erleada zurückbilden werden. Und für befallene Lymphknoten im Becken hat die Leitlinie folgende Empfehlung: "6.65 Nach radikaler Prostatektomie bei Patienten mit histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen kann eine adjuvante hormonablative Therapie angeboten werden." Damit hat Werner ja schon angefangen.

Studien, auch mit kleiner Patientenzahl, sind besser als die "erfahrungsgetragenen Auffassung" eines Arztes. Ich würde mich für die Therapie von Werner an der ARNEO Studie orientieren https://www.sciencedirect.com/scienc...02283822026380 oder an der in Deutschland laufenden PROTEUS Studie https://clinicaltrials.gov/study/NCT03767244. Hier dazu der Studienstandort Gronau: https://www.urologie-gronau.de/zentr...uelle-studien/

Georg

[Werner53]

Vielen Dank für die Antworten,

die Diagnose hat mich schwer getroffen, zurzeit bin ich unfähig einen klaren Gedanken zu fassen, zumal mir nach dem entfernen
des Katheter eine Harnwegsentzündung plagt und dass Wasserlassen wieder sehr erschwert ist.
Möchte nicht schon wieder einen Dauerkatheter!

Eure Antworten gehen sehr ins Detail, tue mich schwer damit es alles zu verstehen, grob gesagt ist wohl von einer OP abzuraten.
Es gibt keine, wie ich es verstanden habe, Richtlinie die angewandt wird und es bleibt dem Patienten vorbehalten eine Entscheidung
zu treffen.

Übrigens wurde das PSMA PET CT ausdrücklich von Gronau erwünscht und vor der OP sollte noch ein MRT erstellt werden.

Gruß in die Runde
Werner

[HaBe63]

Werner, du wirst hier keine eindeutige Therapieempfehlung von diesen Hobby Urologen*in finden, die dir einen eindeutigen Weg zeigen. Für die bist du nur ein Spielball der hin und her geschwubbelt wird und die dir irgendwelche Studien um die Ohren schleudern mit ihrem Kauderwelsch, vor allem die Frau Hobby Urologin.
Leider hat sich bisher keiner gemeldet, der in so einer ähnlichen Situation steckte und dann dir erzählt was er unternommen hatte.
Mein Rat an Dich, wende Dich an einen richtigen, am besten unabhängigen Urologen in einer ambulanten Praxis. Am besten einen aus deinem Bekannten/Verwandtenkreis. Oder aber vertraue einfach weiter deinen jetzigen Urologen wenn du ein gutes Gefühl hast bei ihm gut aufgehoben zu sein
Ich musste auch etwas suchen und hatte mehrere Anläufe für den, meines Erachtens "richtigen für mich" Urologen.

LG Hans, für alle anderen weiter HaBe63

[Advo024]

Lieber Georg,

im Ergebnis liegen wir nicht sehr auseinander. Nur sollten meines Erachtens die Hoffnungen, die mit einer OP/Bestrahlung im metastasierten Stadium verbunden werden,
relativiert und an die individuellen Umstände, Wünsche und Vorstellungen angepasst werden.

Was kann bei einem Vorgehen mit OP, gefolgt von äußeren Bestrahlungen, begleitet von Hormontherapien im Einzelfall zu viel sein?

Spätestens bei einem alarmierenden Eingangs-PSA-Wert von 100 ng/ml, dem Fehlen von Verdopplungszeiten oder anderen Markern, welche die Geschwindigkeit des Fortschreitens anzeigen,
dem Befall aller Stanzen, dem Vorliegen unzähliger, sehr kräftig PSMA-exprimierenden Lymphknoten neben den beiden kleinen Knochenmetastasen, dem Fehlen genetischer Untersuchungen
und der spezifischen Vorbelastungen Werners (Jugularvenenthrombose mit verbliebener Schwellung am Hals) sollten durchaus persönliche Abwägungen auch zu den Risiken sowie weitere
Untersuchungen stattfinden. Ansonsten kann es später zu einem bösen Erwachen kommen, wenn Beeinträchtigungen von OP/Bestrahlungen bleiben, ohne mit einem unmittelbar erkennbaren
Nutzen verbunden zu sein.

Nicht selten werden die hinlänglich bekannten Folgen und schwerwiegenden Komplikationen einer OP im Behandlungsverlauf noch gesteigert von denen der notwendig folgenden äußeren
Bestrahlungen und parallel laufenden Hormontherapie. Da mag gut überlegt werden, ob der gegenüberstehende Nutzen -beziehungsweise die nur latente Aussicht darauf- die konkreten,
unmittelbar folgenden Beeinträchtigungen der verbleibenden Lebenszeit rechtfertigen. Ein Vorteil der OP gegenüber einer ohnehin folgenden Strahlentherapie ließ sich trotz emsiger Bemühungen
der involvierten operierenden Kliniken bislang aus keiner Studie ableiten. Da bleibt die berechtigte Sicht unseres Strahlentherapeuten hier im Forum, sich zumindest den Schritt einer OP zu ersparen.

Gleiches gilt hinsichtlich der Abwägung einer weitgehenden äußeren Bestrahlung zur ohnehin begleitenden systemischen Behandlung. Die zusätzliche äußere Bestrahlung der Läsionen hat
im metastasierten Stadium bei mehr als 3-5 Läsionen gegenüber einer systemischen Behandlung, beispielsweise mit einer inneren Bestrahlung mit einer Radioligandentherapie (RLT)
in verschiedenen Kombinationen, bezogen auf das Gesamtüberleben studiengemäß keinen Vorteil erbracht. Ob eine Radiatio bei ohnehin kontinuierlich fortgesetzter Androgendeprivation
gleichwohl onkologisch sinnvoll ist, bleibt derzeit offen. Bezogen auf das progressionsfreie Überleben bleiben zumindest individuelle Abwägungen erforderlich.

Der jüngste Thread von Ulrike

https://forum.prostatakrebs-bps.de/f...Cr-meinen-mann

dürfte nur ein extremes Beispiel derer spiegeln, die ihre getroffene Entscheidung zur Behandlung im Nachhinein zutiefst bereut haben.

Und ja, die Erfahrungen von Prof. Heidenreichen mit dessen speziellen Fallstudien mögen auch von dir zu Rate gezogen werden, ist er doch einer der Vertreter, der als (Onko-) Urologe
nach Abwägung der individuellen Umstände und Komorbiditäten auch im metastasierten Stadium grundsätzlich befürwortet,
„dass unter bestimmten Kautelen eine lokale Therapie auf jeden Fall zur systemischen Therapie addiert wird“.

Nur erkennt Prof. Heidenreich klar auch die Grenzen eines solchen Vorgehens. Durch ein unselektioniertes Vorgehen werde leider ein Anteil von Patienten operiert, der aufgrund
biologischer Eigenschaften des Primärtumors absehbar nicht von einer lokalen Therapie profitieren werde.
Das betrifft neben dem Nicht-Ansprechen auf die neoadjuvante kombinierte Androgendeprivation auch genetische Ausgangssituationen, die nur selten im frühen Krankheitsverlauf abgefragt werden
und insbesondere bei bestehenden BRCA-Veränderungen leicht zu Behandlungsversagen spätestens bei der folgenden Bestrahlung führen. Die zytoreduktive radikale Prostatektomie im
metastasierten Stadium bleibe somit eine sehr individuelle Therapieentscheidung, die insbesondere bei lokal symptomatischem beziehungsweise progredienten PCa diskutiert werden solle.
Im Einzelfall mögen dann auch gute Gründe für eine Folge von OP, Bestrahlungen und begleitender systemischer Hormontherapie sprechen.

Die genauere Erkennung von Lymphknotenmetastasen und/oder Fernmetastasen mittels PSMA/PET ist von prognostischer Bedeutung.
Letztlich ist die bessere Bildgebung auch bei der Bewertung eines etwaigen oligometastatischen PCa angekommen.

„ … Obwohl eine allgemein akzeptierte Definition von oligometastatischem PCa und standardisierte Diagnosekriterien noch festgelegt werden müssen, gibt es in klinischen Studien verschiedene Kriterien …“.

mwN
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10854639/

Dabei werden regelmäßig nicht nur die Anzahl der Knochenmetastasen und viszeralen Metastasen, sondern auch die Anzahl der Lymphknotenmetastasen berücksichtigt.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10854639/
https://clinicaltrials.gov/study/NCT02274779

Allein für die Bestimmung der geeigneten Technik einer metastasengesteuerten Therapie erlangt der Ort der Metastasierung weitergehende Bedeutung.

Derzeit gibt es eine enorme Anzahl laufender und retrospektiver Studien, die unterschiedliche Definitionen für oligometastatische Erkrankungen verwenden.
Die neueren Bildgebungsmodalitäten der nächsten Generation, einschließlich PSMA-PET und Ganzkörper-MRT, verändern möglicherweise den Rahmen
und die Perspektive rund um die Oligometastasierung, was zur Neuklassifizierungen der Stadien führen könnte.

Gemäß der aktuellen Einschätzung der strahlentherapeutischen Experten für Prostatakrebs ist es auch bei Verwendung einer Bildgebung der nächsten Generation
mit 80% Zustimmung beim Zählen bis 5 (einschließlich etwaiger Lymphknotenmetastasen) geblieben.

https://www.thegreenjournal.com/arti...499-1/fulltext

Das Gremium einigte sich auf 5 Läsionen, die bei der PSMA-Bildgebung als Obergrenze für den Einsatz einer metastasengesteuerten Strahlentherapie gelten soll.
Bei der im Fall von Werner festgestellten „unzähligen“ Metastasierung in den Lymphknoten an vielen Orten, erübrigt sich die Diskussion, ob nicht auch eine Zahl von
beispielsweise 10 Läsionen eine Strahlentherapie erlauben könnte.

Liebe Grüße
Silvia

[Advo024]

Lieber Werner,

niemand erwartet, dass du das ungute Ergebnis mit „unzähligen, sehr kräftig PSMA-exprimierenden Lymphknoten“ und zweier kleiner Knochenmetastasen
zeitnah verdaust und alsbald anstehende Entscheidungen triffst.

Fakt ist, dass die Erkrankung nicht mehr lokal begrenzt ist und du derjenige sein solltest, der über das weitere Vorgehen (mit-) entscheidet.
Dazu möchte ich dir allein Informationen an die Hand geben, die deine Entscheidung erleichtern mögen, aber nie ersetzen können.

Lass dir dazu Zeit, um herauszufinden, was dir wichtig erscheint. Danach wirst du deine Behandler leichter davon überzeugen, den von dir erwählten Weg
zu begleiten, statt dir eine allgemeine Empfehlung überstülpen zu lassen und später zu bereuen, nicht aktiv an der Therapieentscheidung mitgewirkt zu haben.

Wenn es für dich wichtig sein sollte, unabhängig von einem anhaltenden Erfolg und Einfluss auf dein Gesamtüberleben unter Inkaufnahme der Nebenwirkungen
neben dem Primärtumor möglichst viele Tumor-Läsionen beseitigen zu lassen, … gut.

Wenn deine Leidensfähigkeit begrenzt ist und du möglichst die konkret auftretenden Symptome lindern möchtest und es dir im Wesentlichen darum geht,
das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern, … auch gut.

Erst wenn du die letzte Frage bejahst, wirst du gegebenenfalls vor die Frage gestellt, welche systemische Kombinationstherapie mit welcher Sequenz sich anbietet,
um dein Ziel möglichst lange zu erreichen. Dazu ist es dann wichtig, zu wissen, ob und welche Symptome sich vielleicht schon gezeigt haben.

Auch der von Herrn HaBe63 angeregte Vergleich von anderen Betroffenen und deren Vorgehen kann Orientierung geben.
Nicht abwarten musst du, dass sich hier ein Betroffener in ähnlicher Situation meldet.

Dazu bietet sich eine Recherche auf myprostate.eu unter https://de.myprostate.eu/?req=search_fulltext an.
Im Suchfeld kannst du zur Volltextsuche bis zu drei Begriffe eingeben.
Oder du lässt dir alle Berichte anzeigen https://de.myprostate.eu/?req=report_all und ordnest diese nach deiner Präferenz.

Liebe Grüße
Silvia

[KarlEmagne]

Werner,

wegen deiner kürzlich erlittenen Thrombose könnte die OP bei dir mit zusätzlichen Risiken verbunden sein, insbesondere wenn du Blutverdünnungsmittel absetzen müsstest. Ich glaube deswegen nicht an positive Auswirkungen auf dein erwartbares Gesamtüberleben. Der jetzt eingeschlagene Weg einer Hormontherapie mit zusätzlichen Bestrahlungen scheint mir die bessere Alternative.

Ansonsten möchte ich nochmal vor dem destruktiven Charakter breit gestreuter, auch unterschwelliger Vorwürfe im Zusammenhang mit einem Suizid warnen, insbesondere wenn sie an die falschen Adressaten gerichtet sind. Eine entsprechende Passage in einem Abschiedsbrief beweist nicht den subjektiven Mißerfolg einer OP als Auslöser und sofern die Prostatektomie in Einzelmeinungen als stets nützlicher Teil der Behandlung gepriesen wird, geschieht dies meist nicht unwidersprochen.

Gruß Karl

PS: auf eine gewisse Hobbytroll*in in diesem Thread kann unser Forum glaube ich gut verzichten.