Lokalrezidiv und Verdacht auf kleine Knochenmetastase knapp 2 Jahre nach RPE

[Merlot]

Hallo,

bisher war ich nur Mitleser. Am 24.05.18 wurde bei mir eine RPE per da Vinci in der Martini Klinik durchgefürhrt.

pT3a, Gleason 3+4=7 Anteil Gleason 4: 40%, pN0 (0/11),L0,V0,R0

Empfehlung postopertives Tumorboard: PDA gesteuerte Nachsorge

PSA bei der vierteljährlicher Kontrolle unter der Nachweisgrenze, bis

05.03.20 PSA = 0,18
23.06.20 PSA = 0,24
29.07.20 PSA = 0,16
28.09.20 PSA = 0,26
09.12.20 PSA = 0,16
13.01.21 PSA = 0,36

04.02.21 Ganzkörper PET/CT mit Ga68-PSMA
Krätfig PSMA-exprimierendes Lokalrezidiv in der linken Prostataloge an der Levatorschlinge. Hochgradiger V.a. kleine Knochen(marks)- Metastase im re. Os ilum kranialdes ISG

Mein Urologe empfiehlt eine Bestrahlung (IMRT) der Prostataloge, sowie gleichzeitig der Knochenmetastase, sofern diese durch ein entsprechendes MRT bestätigt wird. Ich denke das macht auf jeden Fall Sinn.

Weiterhin hat mein Urologe die Möglichkeit vorgeschlagen, parallel mit Bicalutamid (50 mg) zu untersützen.

Gibt es ähnliche Verläufe ?
Wie denkt Ihr darüber ?

Anmerken möchte ich noch das ich mich Fit fühle und keinerlei Einschränkungen habe. Seit dem Schock über das ansteigende PSA laufe ich 5 mal die Woche vor der Arbeit morgens 5 km, das tut auch der Psyche gut..


Liebe Grüße
Christoph

[Georg_]

Ich würde erstmal nur das Lokalrezidiv bestrahlen lassen. Einzelne Knochenmetastasen sind oft falsch positiv. Es kann sein, dass auch das MRT es nicht entscheiden kann, dann warte es erstmal ab. Ärzte therapieren auch bei Verdacht, sicher ist sicher. Aber Nebenwirkungen kann diese Bestrahlung haben, ich weiß nicht wie nah der Darm dabei ist.

Eine begleitende ADT ist an sich nicht erforderlich. Drei Monate Bicalutamid kann man machen.

[Hans-J.]

@Christoph

pN0 (0/11),L0,V0,R0

Krätfig PSMA-exprimierendes Lokalrezidiv in der linken Prostataloge an der Levatorschlinge.

Die im Beckenboden angesiedelte Befundstelle ( Weichteil/Muskelgewebe ) sollte weiter abgeklärt werden. ( MRT ) Denn eine Bestrahlung dort ist als sehr sensibel einzuordnen.
Befass dich einmal mit VMAT und IGRT um die technischen Finessen einer IMRT Bestrahlung voll auszureizen.
Hier ist die VMAT recht gut beschrieben, da diese - aus meiner Sicht - hier im Forum sehr unterrepräsentiert ist.

https://cdt-west.de/volumen-modulierte-rotationsbestrahlung-vmat/

Hier die IGRT:
https://www.aerzteblatt.de/archiv/86...en-Bestrahlunghttps://www.aerzteblatt.de/archiv/86...en-Bestrahlung

Beim Übereinandermatchen einer PSMA/Pet/Ct und einer CT kann die Knochenmarkmetastase am ISG besser eingeschätzt werden.
Da diese Stelle auch gern falsch positiv sein kann, ist nach einem CT Tag der Wahrheit.

Sollte sich der Verdacht danach erhärten, weg damit. Je kleiner je besser, weiter abzuwarten und diese größer werden zu lassen, bis Beschwerden auftreten würde ich nicht machen.
Die Kaschierung mit Bica vor dem Hintergrund einer möglichen, anstehenden Bestrahlung, aus meiner Sicht, kontraproduktiv.

Viel Glück bei der Entscheidungsfindung.

Hans-J.

[buschreiter]

Hallo Hans-J.,

ist Bicalutamid hier wirklich nur nütze, zu kaschieren? Ich hatte die Studien so verstanden, dass die Zellen durch gleichzeitige temporäre Hormonbehandlung (gehört dazu auch Bicalutamid?) „zugänglicher“ für eine Bestrahlung gemacht werden. Insoweit erscheint mir, trotz der möglichen Nebenwirkungen von Bicalutamid, eine temporäre Hormonbehandlung zeitgleich mit einer Bestrahlung als sinnvoll. Ob die Bestrahlung angeschlagen hat, sieht man spätestens, wenn man die Hormonbehandlung aufhört. Insofern bin ich persönlich wenig zugänglich für Aussagen wie: „Man sieht ja dann nicht (sofort), ob die Bestrahlung gewirkt hat.“ Das ist gerne die Aussage von den Strahlenärzten, mein Urologe sieht das deutlich differenzierter.
Viele Grüße
Achim

[Georg_]

„Man sieht ja dann nicht (sofort), ob die Bestrahlung gewirkt hat.“ Das ist gerne die Aussage von den Strahlenärzten, mein Urologe sieht das deutlich differenzierter.

Das sehe ich auch so. Man möchte ja nicht sehen, ob die Bestrahlung auch ohne Hormontherapie gewirkt hat. Man möchte den größtmöglichen Erfolg erreichen. Daher halte ich einige Monate Hormontherapie nach einer Salvage-Bestrahlung für besser.

[Hans-J.]

Hallo Achim,

ist Bicalutamid hier wirklich nur nütze, zu kaschieren? Ich hatte die Studien so verstanden, dass die Zellen durch gleichzeitige temporäre Hormonbehandlung (gehört dazu auch Bicalutamid?) „zugänglicher“ für eine Bestrahlung gemacht werden.

Dieses Antiandrogen - bei Leichtbetroffenen - kann sehr gut und lange LQ bei geringer Tumorlast dem B. geben. Wird auch gerne bei PSMA Untersuchungen zur Verstärkung des Ergebnisses benutzt.
Aber bei perkutane Bestrahlungen kaschiert es nicht nur den PSA Wert zur Kontrolle, sondern greift auch in den Apoptosezyklus ein.
Es gab Studien die den Nutzen als 0 im nichtmetastasierten Stadium auswiesen.

Bei der Bestrahlung geht es doch darum, möglichst viele oder alles Doppelstrangbrüche zu induzieren, die nicht mehr vom Immunsystem reparariert werden können und deshalb in den letalen Zelltod gehen sollen.

Deshalb ja auch die vielen Fraktionierungen z.B. 40x1,8gy oder ähnlich. Durch die Reoxygenierung zur Verminderung des Repairs und zur Verstärkung der Photonen soll hoher 02 an die TZ getragen werden zur Optimierung. Warum wohl setzt der Tumor so stark auf Vergärung? Der Tumor sieht 02 = Sauerstoff als Feind an und setzt deshalb auf Hypoxie um das Immunsystem auszutrixen.
Durch Hypoxie=Vergährung kann er sich am Besten ernähren.

Bica kann in diesem Zellzyklus - parallel zur Bestrahlung nicht nur den PSA kaschieren, sondern auch den Apoptosezyklus stören.
Viele DNA Wissenschaftler haben deshalb immer und immer wieder die sequenzielle ADT angeraten, statt die Parallele zur Bestrahlung. Die Pharmawissenschaft will dieses leider nicht hören.

Von der Logik wird das klarer, denn auf Basis der Immuntherapie mit Olaparib werden nun die mutierten Tumore zunehmend entdeckt zur Behandlung.
Das kann man nun gut verfolgen an den erworbenen Mutanten in Georgs Grafiken.

Um keine weiteren Mutanten - bei Leichtbetroffenen - zu erwerben, sollte man also keine in G0 placieren und in der ruhenden Endlosschleife parken - auch Senenszenz benannt - sondern durch IRREPARABLE DOPPELSTRANGBRÜCHE und Entsorgung durch das Immunsystem präferieren.

http://www.chemgapedia.de/vsengine/vlu/vsc/de/ch/8/bc/vlu/zellbio/zellcyclus.vlu.html

schau dir noch einmal den Zellzyklus an.


Gruss
Hans-J.

PS
Ja, Wissenschaft mag komplex sein, aber auch hochgradig erklärbar und logisch, man muß es nur mögen.

[MartinWK]

Es gab Studien die den Nutzen als 0 im nichtmetastasierten Stadium auswiesen.

Welche sind das denn? Es gibt anderslautende Studien:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607529

https://link.springer.com/article/10.1007/s00066-018-1269-3

Bei den auch in diesen Patientenkohorten hohen Überlebensraten bei gleichzeitig höherem Alter bei Beginn ist der Vorteil einer Behandlung fast immer gering bzw. schwer zu erkennen, so dass es sicher Studien gibt, die keinen Vorteil zeigen.

Bei der Bestrahlung geht es doch darum, möglichst viele oder alles Doppelstrangbrüche zu induzieren, die nicht mehr vom Immunsystem reparariert werden können und deshalb in den letalen Zelltod gehen sollen...
Bica kann in diesem Zellzyklus - parallel zur Bestrahlung nicht nur den PSA kaschieren, sondern auch den Apoptosezyklus stören.

Klingt logisch - aber wo und wie genau wird die Apoptose gestört durch Bica? Alleine durch ein Zellzyklusdiagramm erschließt sich mir das nicht.
Wenn das klar ist, bleibt immer noch die Frage der "bottom line": wenn in der Praxis einige Patienten von Bica profitieren und keiner leidet wäre diese These falsch. Und um die These zu beweisen müßte ja die Gruppe mit Bica schlechter abschneiden, nicht nur "Nutzen als 0" wie du schreibst.

[hartmuth]

Hallo Hans-J.,
zunächst meine Hochachtung vor deiner eindrucksvollen und solange Jahre erfolgreichen Gegenwehr gegen deinen PK, der doch von seiner Ausgangssituation alles andere als einfach in Zaum zu halten war. Wünsche dir weiterhin viel Erfolg. Es zahlt sich aus, wenn man sich mit der Materie befasst und proaktiv Manager seiner Krankheit sein kann.

Doch zur Sache. Deine These ist, Bicalutamid adjuvant zu einer Salvagebestrahlung ist eher ein Störfaktor denn ein zusätzlicher Vorteil für den Patienten. Aus deiner Sicht ist prinzipiell eine Androgendeprivation eher abträglich für den Erfolg einer Radiotherapie. Schon die alte Schule um Prof. Böcking hat dies behauptet mit der Begründung, eine Bestrahlung wirke am besten, wenn die Zellen sich möglichst schnell und häufig teilen. Eine begleitende Hormontherapie wirke hier deshalb kontraproduktiv.
Du hast nun versucht, diese These zellbiologisch zu stützen. Ich will nicht in Abrede stellen, dass deine dargelegten Zusammenhänge sich in der Zelle so abspielen. Nur scheint mir das ein von dir einseitig hervorgehobener, aber im Hinblick auf die Fragestellung der Wirkung einer ADT bei RT tatsächlich ein untergeordneter Vorgang zu sein. Denn die Evidenz ist eine andere.
Die Studien sind eindeutig und können ernsthaft nicht angezweifelt werden: Adjuvante ADT zur RT erzielt einen synergetischen Effekt, der signifikant ist. Mich hat auch schon immer die wissenschaftliche zellbiologische Begründung einer erwiesenen Evidenz interessiert. Es muß diese auch plausibel, erklärbar sein. Doch hier wartet diese noch auf eine eindeutige Erklärung. Ich habe an anderer Stelle hier im Forum darauf hingewiesen, dass für mich der plausibelste Wirkungszusammenhang der durch die ADT erzielte Unterdrückung der DNA-Reparatur ist.

Hans-J., wissenschaftliche Evidenz kann man nicht mit ein paar zellbiologischen Vorgängen widerlegen. Deine zellbiologischen Kenntnisse müßten doch eigentlich hergeben, die Evidenz zu erklären. Nicht einfach, wenn die Zellen durch die ADT in die G0-Phase geschickt wurden. Bei Gelegenheit will ich gerne dazu ein paar Gedanken vorlegen.

[Hans-J.]

@Martin

Zitat von Hans-J.
Es gab Studien die den Nutzen als 0 im nichtmetastasierten Stadium auswiesen.

Tatsächlich, hier ist mir ein Fehler unterlaufen.
Es muß heißen - kein Nutzen im metastasierten Stadium -
Sorry Martin.

@Achim, hiermit korrigiere ich meine Aussage.
Sorry Achim

Sofern weitere Erläuterungen erwünscht sind, bitte kurzes Feedback.

@Hartmuth,

Hans-J., wissenschaftliche Evidenz kann man nicht mit ein paar zellbiologischen Vorgängen widerlegen. Deine zellbiologischen Kenntnisse müßten doch eigentlich hergeben, die Evidenz zu erklären. Nicht einfach, wenn die Zellen durch die ADT in die G0-Phase geschickt wurden. Bei Gelegenheit will ich gerne dazu ein paar Gedanken vorlegen.

Gerne, Hartmuth, nur wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass der Diskurs nicht jeder mitgehen wird und kann.

Gruss
Hans-J.

[W.Rellok]

Gerne, Hartmuth, nur wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass der Diskurs nicht jeder mitgehen wird und kann.

...so ist es. Und trotzdem sollte dieser Diskurs hier fortgeführt werden.

Winfried

[hartmuth]

Christoph,
am Vorschlag deines Urologen, die IMRT gleichzeitig mit Bicalutamid zu unterstützen, hat sich jetzt hier eine prinzipielle Diskussion entzündet um den Sinn dieser Maßnahme. Der Urologe hat auf jeden Fall die Evidenz auf seiner Seite (siehe z.B. die Literatur, die Martin verlinkt hat) und du solltest dies auch so machen.
Die prinzipielle Diskussion um die biologische Wirkungsweise ionisierender Strahlen auf Krebszellen unter Androgenblockade sollte tatsächlich besser nicht in deinem thread, sondern in einem eigenständigen aufgegriffen werden, auch wenn nur wenige für die Thematik Interesse finden.
Dir alles Gute.

[Merlot]

Hallo,

erstmal vielen Dank für die Antworten. Ich möchte mir auch eine eigene Meinung bilden und mich nicht alleine auf die Ärzte verlassen. Daher fand ich auch die teilweise sehr in die Tiefe gehende Diskussion interessant.

Bei mir sieht es jetzt so aus, das der Verdacht auf eine kleine Knochenmetastase im Beckenknochen durch ein MRT eindeutig bestätigt wurde.

Nach vielen Recherchen und Arztgesprächen steht nun folgende Therapie an:
Bestrahlung des Lokalrezidiv (34x) und gleichzeitiger Bestrahlung der (gut betrahlbaren, weil aussenliegenden) Metastase(25x) im Beckenknochen.
Ab Beginn der Bestrahlung Einnahme von 50 mg Bicalutamid täglich, 1 Jahr lang.

Hinsichlich der Dosierung von Bicalutmid (50 vs. 150) hat mir mein Urologe 50mg empfohlen, aufgrund einer vielversprechenden noch nicht publizierten Studie aus Heidelberg sowie eigenen Erfahrunge in seiner Praxis. Die erscheint mir auch aus der Sicht der möglichen Nebenwirkungen sinnvoll, da es vermulich besser ist, Bicalutamid 50 ein Jahr durch zu halten, als Bicalutamid 150 aufgrund stärkerer Nebenwirkungen vorzeitig abzubrechen.

Die Wahrscheilichkeit, das Bicalutamid paralell zur RT den gewünschten Erfolg verstärkt sehe ich anhand nach meinen Recherchen gegeben.
Bleibt zu hoffen das die längere Einnahme von Bicalutamid die möglicherweise vorhandenen noch umherschwirrenden Krebszellen eliminiert,
sodaß hoffentlich viele Jahre Ruhe ist.

Ich wünsche Euch allen viel Erfolg bei der Erhaltung Eurer Gesundheit und viel Lebensfreude !!

Christoph

[Merlot]

..hatte noch vergessen zu erwähnen, das es die RT mit IMGT und IGRT durchgeführt wird.

[Georg_]

Ich nehme die ersten vier Wochen 150 mg Bicalutamid (drei Tabletten) und reduziere dann auf 50 mg. Es gibt aber kaum einen Unterschied hinsichtlich der Nebenwirkungen, das wird auch so in Studien erwähnt. Die Hauptnebenwirkung ist Brustvergrößerung. Dagegen kann oder sollte man 10 mg Tamoxifen nehmen, laut Leitlinie. Ich konnte meinen Urologen überzeugen, mir das zu verschreiben. Er hat aber vorher bei der Uniklinik angerufen, da er davon noch nicht gehört hatte.

Das mit der Studie in Heidelberg halte ich für ein Gerücht. Mit Bicalutamid forscht niemand mehr.

Die Tumorzellen haben Rezeptoren, die das Testosteron aufnehmen. Bicalutamid besetzt diese Rezeptoren und verhindert so, dass diese Testosteron aufnehmen können. Um dieses Besetzen sicherzustellen, nehme ich anfangs 150 mg und gehe dann auf 50 mg Erhaltungsdosis. Das ist aber meine persönliche Strategie, die auf meiner logischen Überlegung basiert.

[Georg_]

Christoph,

gerade habe ich diese Studienergebnisse gelesen: https://www.urotoday.com/conference-...iii-trial.html Ich gehe davon aus, dass Du mit 34 x 2 Gy bestrahlt werden sollst. Nach dieser Studie würden 32 x 2 Gy ausreichen, d.h. zum gleichen onkologischen Ergebnis kommen. Das erscheint nicht viel Unterschied, bedeutet aber eine geringere Gefahr von Nebenwirkungen. Du kannst ja sagen, Du wolltest auf Grund dieser Studie nur 32 mal kommen. Ich würde das jedenfalls sagen. Diese Ergebnisse wurden Mitte Februar 2021 vorgestellt, der Arzt kennt sie wahrscheinlich noch nicht.

Georg