Oh Gott 6 Metastasen...hilär noch lokal zu behandeln?

[maschu]

Guten Tag,

ich habe das Ergebnis des PET-CT: die machen mir jetzt kein Cyberknife mehr wahrscheinlich wg. "Beurteilung Punkt 2 beidseits hilär". Bitte helft mir, ich weiss nicht was ich jetzt machen soll, kann man lokal nichts mehr Bestrahlen z.B. oder muss ich eine Lu177 Therapie machen?

Herzlichen Dank.

Gruß Max


Befund:
Hals: Zahnmetallartefakte. Keine suspekten, malignomtypisch P5MA-exprimierenden Lymphknoten entlang der zervikalen Gefäßnervenscheide beidseits, submental oder nuchal. Weiterhin regressive Veränderungen des rechten Schilddrüsenlappens, Kalkspangen am Karotisbulbus beidseits.
Thorax: Herzgröße normwertig. Kein Perikarderguss, Aorten- und Koronarsklerose. Keine zentrale Lungenarterienembolie.

Akzentuierte Lymphknoten im oberen Mediastinum. Im Verlauf gering größenprogrediente Lymphknoten rechts hilär im oberen und mittleren Segment sowie im unteren Segment 11 links mit neu aufgetretener PSMA-Expression, exemplarisch rechts hilär von vorher 1,2 x 0,7 cm auf aktuell 1,9 x 1,0 cm.
Keine suspekten, malignomtypisch PSMA-exprimierenden Lymphknoten axillar, mediastinal einschließlich retrocrural.
Keine suspekten, malignomtypisch PSMA-exprimierenden intrapulmonalen Rundherde. Keine Pleuraergüsse. Keine Infiltrate. Kein Pneumothorax.
Geringe Gynäkomastrie rechts. Thorakler Weichteilmantel sonst unauffällig.

Abdomen Leber homogen kontrastiert. Unveränderte , a.e. zystische Léberläsionen bilobär, Keine suspekte, malignomtypische PSMA-exprimierende intrahepatiache Läsion. Pfortader offen. Lebervenen nicht abgrenzbar bei
später KM-Phase. Gallenblase reizlos und konkrementfrei, Keine Cholestase. Milz nicht vergrößert, Fettige Involution des Pankreas, Nebennieren beidseits schlank, Nieren seitengleich kontrastiert. Größenkonstante kortikale Nierenzysten rechts mit partieller Verkalkung der dorsal gelogenen Zyste. Keine Einblutung. Kein Harnstau. Harnblasenwand glatt begrenzt.
Bei Z.n. radikaler Prostatavesiculektomie, kein Nachweis eines malignomtypisch PSMA-exprimierenden
Lokalrezidivs.
Im Vergleich zur Voruntersuchung neu aufgetretener fokal PSMA-exprimierender Lymphknoten parailiakal rechts auf Höhe des ISG mit max. 0,5 x 0,4 cm. Ansonsten keine suspekten, malignomtypisch PSMA-exprimierenden Lymphknoten paraaortal, interaortokaval, mesenterial, paralllakal links oder inguinal beidseits, Kein Aszites, Kein ist Ileus.
Atherosklerose der aortolliakalen Strombahn. Unveränderte, a.e. Spritzengranulome im subkutanen Fettgewebe des Unterbauchs.
Skelett: Unverändert allenfalls geringe PSMA-Expression der randständig sklerosierten Metastase im Ramus ossis pubis superior links symphysennah, im Wesentliche unverändert geringe PSMA-Expression der angrenzenden Metastase weiter inferior.
Die mittels Cyberknife behandelte ossäre Metastase im Ramus ossis pubis inferior links weiterhin mit allenfalls geringer PSMA-Expression.
Im Vergleich zur Voruntersuchung zunehmend sklerosierende Metastase am Tuber ossis ischit (2,3 x 1,7 cm) mit deutlich abnehmender, nur noch geringer PSMA-Expression.
Neu aufgetretene malignomtypisch PSMA-exprimierende Läsion in der Massa lateralis rechts angrenzend an die Deckplatte von SWK1 mit osteolytischem Aspekt. Ebenfalls neu abgrenzbare fokale PSMA-Expression im Collum der 3. Rippe links sowie der 8. Rippe rechts ohne morphologisches Korrelat. Zusätzlich neu aufgetretene PSMA-
Expression der 7. Rippe lateral. Die vorbestehende Tracer-Anreicherung links scapulär aktuell nicht mehr nachweisbar, DD posttraumatisch. Konsolidierte Frakturen der 6. bis 9. Rippe links. Unveranderte Darstellung der Plattenosteosynthese links clavicular bei durchbauter Clavicularfraktur im mittleren Drittel. Keine Lockerungszeichen.
Beurteilung:
Bei Prostata-Ca zigt sich zum 26.06.9091 zusammenfassend ein nodaler und ossärer Progress
1. Kein Lokalrezidiv mit malignomtypischer PSMA-Expression.
2. Neu abgrenzbare PSMA-exprimerende Lymphknoten rechts parailiakal auf Höhe des ISG sowie beidseits hilar, suspekt auf nodale Filiae.
3. Neu abgrenzbare PSMA-exprimierende ossäre Metastasen der Massa lateralis auf Höhe SWK1 rechts, der dorsalen
4. Rippe links und der 8. Rippe rechts sowie der 7. Rippe links lateral. Dagegén rückläufige PSMA-exprimierende Metastasen des Os pubis sowie Os ischil links, a.e, nach Cyberknife-Therapie.

[Georg_]

Hallo Max,

Prof. Guckenberger in Zürich nimmt an der Comet-10 Studie teil und bestrahlt bis zu 10 Metastasen mit Cyberknife https://www.usz.ch/fachbereich/radio-onkologie/ Ich würde aber eine Lu177 Therapie, besser in Kombination mit etwas Ac225, empfehlen. Das geht meist ohne Nebenwirkungen, bis auf eine Schädigung der Speicheldrüsen. Es ist eine innere Bestrahlung, ich würde es daher noch als lokale Therapie eingruppieren. In München ist diese Therapie problemlos möglich.

Georg

[Optimist1954]

....Es ist eine innere Bestrahlung, ich würde es daher noch als lokale Therapie eingruppieren....

Lu177 Therapie ist keine lokale Therapie, sie wirkt im ganzen Körper und gehört damit zu den systemischen Therapien wie ADT oderChemotherapie.

Franz

[Georg_]

Franz,

mir war klar, dass ich hier eine Mindermeinung habe. Aber für mich ist systemische Therapie Hormontherapie und Chemo. Beides palliative Therapien. Die Lu177 hat wie alle Bestrahlungen zumindest eine kurative Intention. Wie Prof. Sator sagt: "Radiation kills them all".

Dies ist meine Meinung und ich will nicht darauf bestehen, dass dies "richtig" ist.

Georg

[LowRoad]

Ich denke niemand wird ernsthaft der Radionuklidtherapie beim Prostatakrebs eine kurative Wirkung beimessen. Das ist eine systemische, palliative Therapie, genauso wie Chemo, ADT, Immuntherapien, PARP-Inhibitors, … Die effektive Strahlendosis im gewünschten Zielvolumen (Metastasen) ist einfach viel zu gering, um dauerhafte Remission zu bewirken.

Auch lehrt uns die Erfahrung, dass nach dem Einsatz einer palliativen Therapie immer irgendwelche Zellen übrigbleiben, die sich meist bösartiger darstellen. Ein PSA Monitoring ist in diesen Stadien untauglich, und dient höchstens noch zur Patienten Beruhigung – was dann auch den Doc entlastet.
Bisher ist das Dogma, dass metastasierter Prostatakrebs nicht heilbar ist, noch nicht gebrochen worden – von anekdotischen Wunderheilungen mal abgesehen.

P.S. es ist interessant, dass es bei den Patienten immer so Wellen der Begeisterung gibt. Vor 20 Jahren war es die DHB, dann kamen Protonen und die DNA-Zytometrie. Auch Brachy und HIFU hatten ihre Zeit. Im Moment wird die MDT und die PSMA-Radionuklidtherapie hochgepuscht und auch der IRE wird Potential unterstellt, was sie bisher nicht bewiesen hat. Ich diskutiere da nicht mehr gerne drüber. Da beruhigt es dann wieder etwas, dass die Leitlinien, so rückschrittlich sie auch sind, die Modehypes etwas glätten. Und 99,9% aller PCA Patienten wird dementsprechend behandelt. Wer mehr will, muss sich selbst kümmern. Wer aber meint, den Doch durch fremde Meinungen von Forumsaktivisten überzeugen zu können, wird das Patienten-Arzt Verhältnis nachhaltig belasten – nachvollziehbar, oder?


Und noch ein Wort zu Max.
Leider war und ist Deine Erkrankung, wie oben schon beschrieben, nicht mehr heilbar. Ob alleinige experimentelle Strategien, also die Bestrahlung der einzelnen Metastasen (MDT), oder einr Nuklidtherapie ohne eine ADT Vorteile gegenüber einer Standardtherapie (Chemo, ADT +/- ABI,…) haben, ist unbewiesen und beruht oft auf Wunschdenken, man möge der sein der den 6er im Lotto gewinnt.

Die SABR-COMET 10 Studie ist durchaus interessant, wird hier eine MDT zusätzlich zur bewährten Systemtherapie durchgeführt. Allerdings ist die Liste der Ausschlusskriterien lang und streng. Ich fürchte hier werden viele Hoffnungen zerplatzen. Aber irgendwie so könnte ich mir die mittelfristige Zukunft der Behandlung von mHSPCA vorstellen.

[ursus47]

Also das find ich mal ein super Komentar. Irgendwie neige ich zur vollen Zustimmung.
Danke lowroad
Lg urs

[lutzi007]

Leider ist einem großen Anteil der PCa's nicht mehr kurativ beizukommen. Aber durch geschickte Kombination der palliativen Therapien und mit etwas Glück ist es möglich, länger und bei recht guter Lebensqualität zu überleben.
Gegenüber den behandelnden Ärzten die Meinungen von Forumsaktivisten zu erwähnen, würde ich auch, wie LowRoad, dringenst abraten.
Da ist es besser zu sagen: "Ich habe mal irgendwo gelesen, dass es da auch ... gibt. Was meinen Sie so dazu?"
Gruß
Lutz

[maschu]

Hallo Georg,


vielen Dank! Ich habe aber im Bereich des ISG eine mittlerweile schmerzhafte Metastase welche mir beim Gehen Schmerzen bereitet. Sollte man diese vor der PSMA Therapie mit Cyberknife bestrahlen lassen? Mir wurde vom Cyberknife Zentrum München nur für diese schmerzhafte Meta eine Behandlung angeboten. Sollte ich mit dem Hinweis auf die Comet-10 Studie nochmals dort nachfragen ob sie die 6 Metastasen besteahlen? Wie ist der Punkt 2 meines Befundes in Bezug auf die Lunge zu verstehen? Handelt es sich um eine viszerale Metastase?


Vielen herzlichen Dank und einen schönen Abend

[Optimist1954]

Hallo Max,

Deinem Bericht kann ich keine Hinweise auf viszerale Metastasen im Bereich der Lunge entnehmen. Es wurden keine gefunden:

„Keine suspekten, malignomtypisch PSMA-exprimierenden intrapulmonalen Rundherde.“

Und am Ende d. Berichtes:
„Bei Prostata-Ca zeigt sich zum 26.06.9091 zusammenfassend ein nodaler und ossärer Progress“

Nodal bezieht sich auf Lymphknoten, ossär auf Kochen. Hiläre Lymphknoten sind in der Nähe der Lunge.


Alles Gute
Franz

[Georg_]

Hallo Max,

ich meine du solltest erst die Lu177 Therapie machen und sehen, ob damit auch die schmerzhafte Metastase beseitigt wird. Es kann sein, dass sich in den ersten Tagen die Schmerzen noch etwas verstärken, aber danach wird es besser werden. Wenn nicht, kannst du diese Metastase auch nach der Lu177 Therapie mit Cyberknife bestrahlen lassen.

Wie gesagt glaube ich, dass die Lu177 Therapie in deiner Situation besser geeignet ist als eine Cyberknife-Bestrahlung aller Metastasen. Natürlich kannst du die Comet-10 Studie erwähnen, aber es bedeutet einigen Aufwand für das Cyberknife-Zentrum sich dafür registrieren zu lassen. Daher würde ich erwarten, dass man sich darauf nicht einlässt. Es sei denn, man hatte sowieso daran Interesse und hat jetzt einen ersten Patienten dafür.

Georg

[Hans-J.]

Hallo Max,

so eine Diagnose setzt einem zu. Jeder würde versuchen, kurativ noch einen Ansatz zu bewirken. Zumindest eine Tumorlastsenkung herbeizuführen. Ich vergleiche dein Stadium wie bei mir bei Bildgebung aus 2008. Auch ich habe mich - so gut wie ich konnte - nicht palliativ abfinden wollen und experimentell versucht, die Knochenmetastasen zu reduzieren.

Andi schrieb:

Auch lehrt uns die Erfahrung, dass nach dem Einsatz einer palliativen Therapie immer irgendwelche Zellen übrigbleiben, die sich meist bösartiger darstellen. Ein PSA Monitoring ist in diesen Stadien untauglich, und dient höchstens noch zur Patienten Beruhigung – was dann auch den Doc entlastet.
Bisher ist das Dogma, dass metastasierter Prostatakrebs nicht heilbar ist, noch nicht gebrochen worden – von anekdotischen Wunderheilungen mal abgesehen.

Sonst gut Andi, nur den Hinweis vermisse ich, dass es auch M. gibt die sich nach Bestrahlung - Arten lasse ich außen vor - in Seneszenz setzen lassen und auch über Jahre dort bleiben. Das gleiche kann ich auch bei der MRgFUS-Hifu sagen.
Bei mehreren vorbehandelten M. mit Progress hat sich tatsächlich die RFA - bei mir - mit Keratoplastik als kurativ gezeigt. Leider jedoch geht das nur an bestimmten Stellen außerhalb von Nervensträngen. Selbst wenn sich wieder neue gezeigt haben.

Weiterhin kam mir zu kurz, das die derzeitige Schulmedizin die PSA Sensibilitätsprüfung überhaupt nicht berücksichtigt, weiterhin den Tumorsuppressor TP53 auf Mutation nicht untersucht. Bei letztem kann man eine hohe Chemo- u. Strahlenresistenz annehmen. Aber alle resistenten Tumorzellen reagieren sehr empfindlich auf Hitze, wenn man rankommt.

Max, entweder du machst auf den unmündigen Betroffenen - und lässt machen - oder du entscheidest mit. Ja, die Zeiten sind schwieriger geworden für mündige Betroffene.

Letztlich möchte ich noch etwas zu meinen, letzten, gravierenden Tumorprogressen sagen. Mich auf Chemo, als Vorspanntherapie zu Lu177/617 einzulassen, war der größte Fehler. Auf die nach ca. 3 Monaten zu dokumentierte Nachweisung, dass der PSA sich halbierte u. evtl. auch die Bildgebung mitgehen würde, habe ich verzichtet. Warum wohl?

Was würde ich an deiner Stelle machen.

TP53 bestimmen lassen. Ist er mutiert, keine Lu177/617, dafür die Hot Spots mit VMAT oder SBRT. Nur noch hohe BED.

Wenn du es geschickt anstellst und nicht jeder veralteten Studie hinterherläufst, oder .............kannst du trotzdem noch Jahre schinden.

Gruss
Hans-J.

[Georg_]

Ich bin kein Spezialist für die Dosierung bei einer Lu177 Therapie. Jedenfalls sind bei mir die Lymphknoten-Metastasen, die durch die Lu177 Therapie verschwunden sind nicht wieder aufgetaucht. Also war die Dosis ausreichend. Es sind aber neue an anderer Stelle aufgetreten.

Das Dogma, dass man metastasieren PCa nicht heilen kann stellte Prof. Baum auf einem Vortrag kürzlich in Frage. Er präsentierte einen Patienten, bei dem die Lu177 Therapie ausgesprochen gut angeschlagen hat. Damit kann man nicht rechnen, wenn man eine Lu177 Therapie macht.



Dieser Patient ist ein Internist der Chemotherapie ablehnte. Er kam in 2016 mit einem kastrationsresistenten PCa, Knochenschmerzen und einem PSA von 356 zu einer Lu177 Therapie. Nach drei Zyklen waren seine Schmerzen weg und er hat bis heute einen PSA Wert unter der Nachweisgrenze. Nach amerikanischer Definition ist er derzeit kuriert.

Georg

[MartinWK]

Ich denke niemand wird ernsthaft der Radionuklidtherapie beim Prostatakrebs eine kurative Wirkung beimessen.
Das ist eine systemische, palliative Therapie, genauso wie Chemo, ADT, Immuntherapien, PARP-Inhibitors, … Die effektive Strahlendosis im gewünschten Zielvolumen (Metastasen) ist einfach viel zu gering, um dauerhafte Remission zu bewirken.

Systemische Therapien sind nicht automatisch palliativ. Das hieße "kurative Absicht" enger zu definieren als es Praxis ist. Schließlich versagen die kurativ intendierten (Erst-)Therapien in fast der Hälfte der Fälle, wenn man lange genug lebt. "Kurative Absicht" ist ein Marketingschlagwort, dass früher Op und jetzt RT und Op auszeichnet, früher nur gegenüber ADT und heute auch gegenüber den neueren Verfahren. Keine Studie benutzt den Endpunkt "Heilung", es gibt dafür auch bisher keine Definition (Kein Nachweis von CTCs Blut? Das wird nicht reichen). Dias Schlagwort ist ein Synonym für die naive Vorstellung "das Ding ist raus, und alles ist gut", mehr nicht.
Für den Patienten zählt nicht die Absicht sondern das Ergebnis: Überlebenszeit und Lebensqualität.

Die SABR-COMET 10 Studie ist durchaus interessant, wird hier eine MDT zusätzlich zur bewährten Systemtherapie durchgeführt. Allerdings ist die Liste der Ausschlusskriterien lang und streng. Ich fürchte hier werden viele Hoffnungen zerplatzen. Aber irgendwie so könnte ich mir die mittelfristige Zukunft der Behandlung von mHSPCA vorstellen.

Die Kombination mehrerer Therapien ist üblich bei anderen Krebserkrankungen, die meist schneller fortschreiten, so daß man nicht die Zeit hat wie beim PCa, alles nacheinander auszuprobieren. Das beim metastasierten PCa (ob hormonsensitiv oder nicht) auch zu machen ist nur logisch.

[elenya_82]

Hallo Hans-J., hallo Georg,

gibt es eventuell Studien zur Wirksamkeit der Lu-177-Therapie nach Chemotherapie mit Cabazitaxel? Ich konnte bislang nichts dazu finden.

Danke und noch einen schönen Abend,

Anja

[Georg_]

Ich kenne eine solche Studie nicht. Allerdings gibt es eine Studie, die Lu177 mit Cabazitaxel verglichen hat:

https://www.universimed.com/ch/article/onkologie/neue-therapiestrategie-fuer-metastasiertes-kastrations-resistentes-stadium-2179696

https://www.medmedia.at/congress-x-press/asco-uro-2020/therap-lupsma-erstmals-im-therapievergleich-vs-cabazitaxel/