Pluvicto - Lutetiumvipivotidtetraxetan

[Georg_]

Die Kosten für die Medikamente in Europa sind deutlich günstiger als in den USA, man muss abwarten was aus den Verhandlungen herauskommt. Sechs Zyklen Xofigo/Radium223 kosten nach dieser Quelle zwischen 40.000 und 75.000 Euro: https://www.primomedico.com/de/behan...treatment-info Ich denke Pluvicto wird etwas teurer sein.

Grundsätzlich halte ich die festen sechs Zyklen Pluvito mit 7,4 Gb für nicht optimal. Die Dosierung, die Anzahl der Zyklen und der zeitliche Abstand zwischen den Zyklen sollte besser individuell durch Arzt und Patient gewählt werden. Es hängt von der Anzahl und Art der Metastasen ab, wie man die Therapie gestalten sollte.

[Advo024]

Zitat Georg
Die Kosten für die Medikamente in Europa sind deutlich günstiger als in den USA, …

Das trifft glücklicherweise auch für die LU177 (Pluvicto) zu. Der Preis in der Uniklinik Bonn liegt
-abtretungsgemäß direkt mit unserer PKV abgerechnet- aktuell pro Zyklus bei etwa 10.000,00 Euro (all inclusive).
So steht -mit den dort regelmäßig durchgeführten 4 Zyklen- erst am Ende der von Arnold genannte Betrag.

Zitat Georg
… Grundsätzlich halte ich die festen sechs Zyklen Pluvito mit 7,4 Gb für nicht optimal.
Die Dosierung, die Anzahl der Zyklen und der zeitliche Abstand zwischen den Zyklen sollte besser individuell
durch Arzt und Patient gewählt werden.
Es hängt von der Anzahl und Art der Metastasen ab, wie man die Therapie gestalten sollte …

Ein festes Schema scheint es glücklicherweise nicht (mehr) zu geben.
So beschreiben einige neuere Studien einen vermeintlichen „Standard“ von 3x gut 6 GBq,
halten dabei aber neben einer Anpassung der Dosierung auch eine Abänderungsbreite von 2-10 Zyklen
für problemlos realisierbar.

Bei der jeweiligen individuell vorzunehmenden Dosierung sollten auch etwaige persönliche Einschränkungen
wie verringerte Nierenleistungen und eine unzureichende Blutbildung Berücksichtigung finden.
Zudem halten wir es für wichtig, bei hoher Tumorlast hinsichtlich der Folgen der Therapie insbesondere auf
Knochenmetastasen vorsichtig heranzugehen, um mögliche Myelosuppressionen und spinale Kompressionen
gegebenenfalls noch medikamentös auffangen zu können.
Da lauerten bei Victor aufgrund der Anzahl an Knochenmetastasen die größten Gefahren, die sich trotz
vorsichtiger Dosierungen und anschließender Cortison Gaben mit einigen Tagen erheblicher
Bewegungsstörungen während der ersten beiden Zyklen realisierten.

Mit Prof. Essler hatten wir unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten Victors ein persönliches
Konzept erstellt, welches mit den tagesaktuellen Laborwerten vor der Verabreichung des Lutetiums nochmals
feinabgestimmt wurde.
Im Anschluss an die ersten 4 Zyklen mit insgesamt 22,470 GBq (Einzeldosen zwischen 4,7 und 6,5 GBq), die
gestern abgeschlossen wurden, soll nun im Februar 2023 zunächst eine kontrollierende PSMA/PET/CT das
bisherige Ergebnis des PSA-Abfalles >90% bildgebend überprüfen.
Hiernach werden wir entscheiden, wie es weitergehen soll.

Dazu wollen wir uns auch mit Prof. Stehling in Verbindung setzen und die Möglichkeiten der zytoreduktiven
Therapie mittels IRE besprechen.
Gemäß den Gedanken von Winfried und Martin bleiben wir allen Betroffenen dankbar, die schon vor uns
auch diesen weiteren Weg geebnet und bis heute offengehalten haben.
Anders als bei der Lutetium Behandlung fehlen bei der IRE die maßgebenden Studien, die einen baldigen
breiten Erfolg zu Lasten der KK begründen könnten.
Wir werden sehen, ob und wieweit wir mit etwaigen Erstattungsbegehren bei unserer PKV kommen werden.
Juristisch gute Ansätze mit Aussichten auf eine Einigungsmöglichkeit ergeben sich unseres Erachtens
aus dem Vergleich mit den Kosten, die hypothetisch für chirurgische zytoreduktive Eingriffe anfallen würden.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Georg_]

Victor und Silvia,

ich befürchte, sobald Pluvicto in Deutschland durch die Gremien ist und von den Krankenkassen bezahlt wird, wird Novartis an die Krankenhäuser herantreten und sagen, ihr verletzt unsere Schutzrechte, wenn ihr Lu177 selbst herstellt. Ein Krankenhaus darf ja auch nicht Apalutamid herstellen, wenn es das in seinem Labor preiswerter kann. Die Kliniken können jetzt auf Lu177 I&T ausweichen, aber das ist dann wieder ein individueller Heilversuch mit Haftungsproblemen und fraglicher Erstattung durch die Krankenkassen. Auch I&T wurde inzwischen von einem Hersteller aufgekauft der irgendwann ein in Deutschland genehmigtes Mittel verkaufen wird. Ich bin daher in Sorge, dass sich die Situation für die Patienten verschlechtern wird. Pluvicto ist nur mit sechs Zyklen mit festem Rhythmus zugelassen und viele Ärzte werden aus Haftungsgründen nicht davon abweichen.

Georg

[Advo024]

Lieber Georg,

hab vielen Dank für die Informationen. Wir teilen deine Sorge, dass sich die Situation für die Patienten verschlechtern könnte.
Mit der lizenzrechtlichen Problematik haben wir uns insoweit noch nicht beschäftigt. Die Unikliniken könnten etwaigen Problemen
möglicherweise entgehen, indem sie -wie noch von Reiner zum Vorgehen in der Uniklinik Augsburg mitgeteilt-,
modifizierte Rezepturen entwickeln und verwenden.

Eine vorgeschriebene Dosierungsvorgabe von Norvatis und/oder der EMA an die nuklearmedizinischen Fachärzte ohne
deren Möglichkeit der Bewertung der Umstände des Einzelfalles können wir uns nur schwer vorstellen.
Mit einer solchen Zwangsvorgabe zur Anwendung würden sich Behandlungsfehler mit weitreichenden
Schadensersatzansprüchen nahezu aufdrängen.
Der kleine Zusatz „bis zu“ könnte insoweit die meisten Probleme entschärfen.

Liebe Grüße
Victor und Silvia


P.S.: Die Informationen von Norvatis sehen tatsächlich die vermutete Lösung vor.

Dort heißt es für die Patienten:

“… Das empfohlene Behandlungsschema von Pluvicto beträgt 7 400 MBq (Megabecquerel, die zur Angabe der Radioaktivität verwendete Einheit). Es wird ungefähr alle 6 Wochen angewendet, insgesamt werden bis zu 6 Dosen verabreicht …

… Wenn Sie wissen möchten, wie lange Sie Pluvicto erhalten werden, sprechen Sie mit Ihrem Facharzt für Nuklearmedizin …

… Ihr Facharzt für Nuklearmedizin wird vor und während der Behandlung Blutuntersuchungen durchführen, um Ihren Gesundheitszustand zu überprüfen und etwaige Nebenwirkungen so früh wie möglich zu erkennen. Auf Grundlage der Ergebnisse kann Ihr Facharzt für Nuklearmedizin die Behandlung mit Pluvicto hinauszögern, ändern oder stoppen, …“.

https://www.novartis.com/sites/novartis_de/files/427297_GI_Pluvicto.pdf

Die Fachinformationen an die Nuklearmediziner sehen dementsprechend auch unterschiedliche Dosierungen mit diversen Behandlungsanpassungen vor.

https://www.fachinfo.de/pdf/023943

Ausdrücklich wird zudem darauf hingewiesen:

„ … Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
Für jeden Patienten muss die Strahlenexposition durch den voraussichtlichen Nutzen gerechtfertigt sein. Es sollte in jedem Fall die geringstmögliche Aktivität verabreicht werden, mit der sich die gewünschte therapeutische Wir

[Georg_]

"bis zu sechs Dosen" hatte ich noch nicht gelesen. Aber mehr sind dann nicht möglich? Wir müssen einfach abwarten wie sich die Situation entwickelt. Novartis hat 2 Milliarden für Lu177 ausgegeben und will ein Vielfaches davon mit diesem Mittel verdienen.

[tritus59]

Die Kliniken können jetzt auf Lu177 I&T ausweichen, aber das ist dann wieder ein individueller Heilversuch mit Haftungsproblemen und fraglicher Erstattung durch die Krankenkassen.

Wieder was gelernt, dass es neben PSMA-617 auch noch PSMA I&T als relevantes LU177 markiertes PSMA gibt.
Patentrechtlich kenne ich mich nicht aus, aber rein wissenschaftlich scheint das PSMA-617 (jetzt halt von Novartis) doch deutliche Vorteile zu haben,
in Bezug aus das Verhältnis Bindung an PCa Zellen zu Bindung an gesundes Nierengewebe und Speicheldrüsen.

Extensive preclinical evaluation of lutetium-177-labeled PSMA-specific tracers for prostate cancer radionuclide therapy | SpringerLink

Dies bedeutet, dass bei gleicher wirksamer Dosis gegen Krebs stärkere Nebenwirkungen an Speicheldrüsen und Nieren zu erwarten sind.

Heinrich

[Advo024]

Ihr Lieben,

vorab möchten wir allen noch ein möglichst freudiges Weihnachtsfest wünschen.

@ Georg

Norvatis ist rege bestrebt, Pluvicto möglichst früh, lange und in hoher Dosierung an den Mann zu bringen.
Beschränkungen ergeben sich aus dem Stand der Zulassungen, deren Erweiterungen und Überarbeitung der
Leitlinien jeweils auf Grundlage der erst nach und nach vorliegenden relevanten Phase-III-Studienergebnisse.

Letztlich sollten unseres Erachtens allerdings unabhängig von studiengemäßen Zulassungen, Leitlinien und
Dosierungshinweisen eines Herstellers -wie bisher- die betroffenen Patienten mit ihren Ärzten auf Grundlage
der individuellen Gegebenheiten entscheiden. Dabei mögen Abweichungen sowohl nach unten wie nach oben
erfolgen. So meine ich mich zu erinnern, dass Reiner bereits die Anzahl von 6 Zyklen jeweils mit
Höchstdosierungen und wirkungssteigernden Zusätzen überschritten hatte und während der Zyklen auch noch
äußere Bestrahlungen einzelner Knochenmetastasen hinzugenommen worden waren. Bei guter Verträglichkeit
wurde das angestrebte Ziel leider dennoch verfehlt. Zwar konnte die Vielzahl der Knochenmetastasen eliminiert
werden, doch hatten sich schon weitere Metastasen in der Leber ausgebreitet. Möglicherweise ist es somit am
Ende einfach zu spät, leitliniengerecht mit der Lu-Behandlung zuzuwarten, bis den Betroffenen nach erfolglosem
Ausschöpfen aller anderen zugelassenen Therapien nicht mehr ausreichend Zeit verbleibt, um dann auch noch
auftretende Probleme außerhalb der Möglichkeiten der LU177 PSMA beispielsweise mit einer LU177 DOTATATE,
TACE o.a. anzugehen.

Erste Mitteilungen zur zulassungsrelevanten Phase-III-Studie PSMAFore mit Pluvicto, wonach es auch für
Betroffene, die keine Taxan-basierte Chemotherapie erhalten haben, gut ausschaue, wurden von Norvatis bereits
kommuniziert.

https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-pluvictotm-shows-statistically-significant-and-clinically-meaningful-radiographic-progression-free-survival-benefit-patients-psma-positive-metastatic-castration-resistant-prostate-cancer

Das hatten wir nicht anders erwartet.

Spannender bleibt für uns die von Victor ohne Chemo bereits im hormonsensitiven Stadium vorgezogene
Anwendung gemäß der noch offenen Phase-III-Studie PSMAddition, welche Ergebnisse zum noch umstrittenen
früheren Zeitpunkt der Verabreichung von Lu177 liefern mag.

@ Heinrich

Auch wir haben uns bemüht, die Unterschiede zwischen den beiden Liganden PSMA-617 und PSMA-I&T
(imaging and therapy) zu verstehen, was uns noch nicht ausreichend gelungen ist. Doch haben wir dabei auch
die Ankündigung der Forschungsgruppe des Lehrstuhls für Pharmazeutische Radiochemie der Technischen
Universität München entdeckt, wonach pharmazeutische Modifikationen und neue Strategien entwickelt würden,
welche das pharmakokinetische Profil des Liganden PSMA I&T verbessern soll.

https://www.bio.nat.tum.de/prc/forschung/psma/

Das kann jedenfalls nicht schaden, selbst wenn der bisherige Vergleich mit dem Liganden PSMA-617 in Mäusen
und Reagenzgläsern mit den dort ersichtlichen Nebenwirkungen nicht maßgebend bleiben sollte.

Benötigte Auslieferungszeiten des Lutetiums scheinen mit beiden Liganden zwischenzeitlich problemlos
überbrückt werden zu können.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35701217/

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Optimist1954]

In einer Studie von 2022 wurden die Daten von 138 Männer ausgewertet, die mit fortschreitenden mCRPC entweder mit Lutetium 177Lu-PSMA I&T oder mit 177Lu-PSMA-617 behandelt wurden.
Daten zu Sicherheit, Biodistribution und Dosimetrie wurden verglichen.
177Lu-PSMA-617 wies eine höhere absorbierte Dosis für den ganzen Körper und die Tränendrüsen auf, aber eine niedrigere Nierendosis als 177Lu-PSMA I&T.

Weitere Ergebnisse des Vergleichs:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34887335/

Die Autoren stellten bei den Dosisparametern eine große Variabilität zwischen den einzelnen Patienten fest und verweisen deshalb auf eine individuelle patientenbezogene Dosimetrie.

Franz

[Advo024]

Lieber Franz,

hab vielen Dank für den informativen Link.
Hiernach konnte unser Verständnis für die Unterschiede betreffend die möglichen
Nebenwirkungen der beiden Liganden geweckt werden.
Im Ergebnis halten wir es für wichtig, dass bei beiden Liganden die betonte
„patientenindividuelle Dosimetrie für eine personalisierte PRLT“ im Vordergrund steht.

Liebe Grüße
Victor uns Silvia