Knochenmetastasen - was tun?

[Diogenes_57]

Hallo LowRoad, dann kann ich mich ja sicher fühlen, bin ich doch ein alter

Angsthase

Gruß und frohe Ostern, D.

[HorstK]

fortgeschrittener Prostatakrebs ist nichts für Angsthasen!

In der warmen Sonne im Süden geht es den "alten" Knochen besser.

Schmerzmedikamente reduziert.


Horst

http://www.myprostate.eu/?req=user&id=62

[hartmuth]

Tja, Andi, was haben Frauen was wir nicht haben, dass bei ihnen Bisphosphonate prophylaktisch gegen Knochenmetastasen wirken und bei uns Männern offensichtlich nicht? Da ist noch was zu klären, denn der bloße Unterschied im androgenen Umfeld - hie Östrogene, dort Testosteron - kann es wohl nicht sein. Immerhin eliminieren Bisphosphonate nachweislich in die Knochen disseminierte Brustkarzinomzellen.

Die ZEUS-Studie scheint mir beweiskräftiger, da der Prüfungsstart bereits vor dem Auftreten von Knochenmetastasen erfolgte. Die High-Risk-Kriterien kennen wir, und gerade deshalb wäre für mich von Interesse, ob Unterschiede bei Patienten mit hohem PSA, aber niedrigem Gleason im Gegensatz zu denen mit hohem Gleason und weniger hohem PSA erkennbar waren. Interessante Aussagen stecken oft in der Subgruppenbetrachtung, die oft unbeachtet bleiben oder nicht kommuniziert werden.

Eine wirklich gewichtige Erkenntnis bringt die von dir genannte Subgruppenanalyse - lokal behandelt vs. nicht lokal behandelt . Demnach ist von erheblichem Überlebensvorteil, wenn auch Hochrisikopatienten sich einer RPE oder RT unterziehen. Dieser Standpunkt ist so alt nicht, und natürlich wollen hier die tendenziell höheren Nebenwirkungen berücksichtigt sein.

Die Rationale des Subgruppenergebnisses dürfte darin liegen, dass ein Haupttumor Tumorzellen absondert, solange er existiert (Persistenz der Dissemination). Dies hat er bereits getan, bevor er entfernt oder mit Strahlen lokal behandelt wurde, denn auch solche Patienten waren von Knochenmetastasen nicht verschont. Offensichtlich weitaus mehr Betroffene sind es jedoch, wenn der Haupttumor belassen wird und deshalb weiter streuen kann mit dem Ergebnis einer höheren Metastasierungsquote. In logischer Sicht muß dies nicht mit dem Wirken von Tumorstammzellen zusammenhängen. Auch das Stichwort Tumorlastsenkung dürfte allenfalls ein Teilaspekt in diesem Geschehen sein. Entscheidend bei der Dissemination sind aus meiner Sicht die Charakteristika der Tumorzellen und wie weit sie sich im Strecken- und im Knochenumfeld durchsetzen können. Ob nun bei den Knochenmetastasen nach Jahren Schläferzellen erwacht sind und ihr Unwesen treiben oder auch nicht, auch das dürfte statistisch gesehen nicht von Belang sein.

Allen schöne Osterfeiertage und viel Erfolg beim Eiersuchen – am besten mit Handschuhen.

[Reinardo]

hallo Lowroad;-

Deine Feststellung

"Auch hier im Forum wird der "Knochenschutz" mittels ZOMETA® des öfteren angeraten. Ich selbst habe immer etwas davor gewarnt im Hormonsensitiven Setting diesen Knochenschutz anzuwenden, da langfristig die Knochen verspröden könnten und ein verzögertes Auftreten von Knochenmetastasen bisher unbewiesen ist"

kann ich nur bestätigen. Seit meiner Erstdiagnose im Jahre 2001 hatte ich regelmäßig wöchentlich Alendronsäure Fosamax eingenommen. Das war zu früh und in Unkenntnis der Risiken und hat unnötigerweise zur Versprödung der Knochen geführt. So muss ich mich jetzt sehr vorsehen, dass ich nicht stürze, weil die Knochen dann auch schlecht heilen würden. Einen Einfluss auf die Knochendichte hatte dies allerdings bei mir nicht. Die unauffälligen Befunde nach orthopädischer Untersuchung hatten meinen irrigen Optimismus sogar noch verstärkt.
Eine andere Beobachtung war das Ausbleiben von Nebenwirkungen nach der ersten Zometa-Infusion. Die Onkologin hatte mich auf grippeähnliche Symptome vorbereitet. Aber die folgende Nacht war wie jede andere.

Die Entstehung von Knochenmetastasen hat die Prophylaxe bei mir auch nicht verhindert. Aber vielleicht wäre es ohne sie noch schlimmer gekommen als es jetzt ist. Wenigstens habe ich in den Knochen noch keine Schmerzen und nutze die Möglichkeit vorbeugender Bestrahlung.

Der von Dir gewählte Zeitpunkt des Beginns einer Prophylaxe ist natürlich willkürlich, aber ich habe keinen besseren Vorschlag, könnte evtl. den Zeitpunkt vorschlagen, wenn nach DHB oder AW mit einer sonstigen Therapie begonnen werden muss. Der Zeitpunkt der Dissemination ist letztlich unbekannt. Tribukait hat in seinen Untersuchungen unfallverursachter Todesfälle in den Skeletten auch peridiploide Knochenmetastasen gefunden, die also in sehr frühem Stadium ihren Ursprung gehabt haben könnten.

Vielleicht kannst Du meine Erfahrung und Beobachtung in Deine umfassendere Kenntnis der Vorgänge bei Metastasen einordnen.

Gruß, Reinardo

[LowRoad]

Ra 223 Dichloride (Xofigo®) Approved by the FDA

More great news for men with advanced prostate cancer that is castrate resistant and who also have symptomatic bone metastases and no known visceral metastatic disease. Today, Bayer HealthCare announced that the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has approved (radium Ra 223 dichloride). Xofigo (zo-FEE-go) is the first and only alpha particle-emitting radioactive therapeutic agent approved by the FDA that has demonstrated improvement in overall survival (OS) and delay in time to first symptomatic skeletal event (SSE) compared to placebo, as shown in their pivotal Phase III ALSYMPCA trial.

Bayer says that the commercial production of Xofigo is underway, and first doses are expected to be ready for patient treatment within a few weeks....

[Hvielemi]

Der Zeitpunkt der Dissemination ist letztlich unbekannt. Tribukait hat in seinen Untersuchungen unfallverursachter Todesfälle in den Skeletten auch peridiploide Knochenmetastasen gefunden, die also in sehr frühem Stadium ihren Ursprung gehabt haben könnten.

Für jede einzelne Metastase, die ja aus einer einzigen abgeschwemmten Zelle entsteht, oder aus einem Cluster von wenigen Zellen, gilt, dass es rund 30 Verdoppelungszyklen braucht, bis sie klinisch nachweisbar wird.

Die Metastasen sind also in vielen Fällen bereits vorhanden, bevor der Stammtumor überhaupt diagnostiziert worden ist.
Eine Prophylaxe gegen etwas, was schon längst geschehen ist, dürfte wenig hilfreich sein.

Carpe diem!

Hvielemi

[LowRoad]

Die Metastasen sind also in vielen Fällen bereits vorhanden, bevor der Stammtumor überhaupt diagnostiziert worden ist.
Eine Prophylaxe gegen etwas, was schon längst geschehen ist, dürfte wenig hilfreich sein.

Ganz im Gegenteil! Wir sollten aktiv verhindern, dass diese disseminierten Tumorzellen solide Metastasen bilden - da geht schon was! Konrads fatalistische Grundeinstellung, die ihn zu eher minimalistischen Therapiekontzepten treibt, muss nicht unbedingt der beste Ansatz sein!

Ich bin da sehr eng an "Infohound":

"...Count me as a believer in pulling out the big guns early in any fight with aggressive PCa."

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[Reinardo]

Hallo LowRoad:-

Bitte halte uns unterichtet, wann Ra223 Dichloride für uns verfügbar ist und was es dann kosten wird. Hast Du eine Angabe, welche Verlängerung der Lebenszeit sich damit erzielen lässt? Vielleicht haben wir noch einen Nutzen davon. Leider "In the long run we're all dead" wie Keynes zu wirtschaftspolitischen Massnahmen sagte, deren erhoffter Nutzen zu weit in der Zukunft liegt. In der Krebsmedizin nennen wir solche Erwartungen auch "heiße Luft".

Leider ist in der Metastasenbildung, in deren Prävention und Therapie noch vieles unerforscht. Auch mancher von uns, die wir viel gelesen haben und glauben, den Krebs "im Griff" zu haben, werden vom Krebs ausgetrickst. Wil de Jongh war ausgetrickst worden, obgleich er viel wusste. Ich bin ausgetrickst worden, obgleich ich geglaubt hatte, über Metastasen mehr zu wissen als andere. Das Gleiche kann Dir passieren oder Hvliemi. Der Schlag kommt dann aus einer Richtung, wo man gar nicht hingeguckt hatte. Krebs ist eine heimtückische Krankheit. Über meine Entwicklung von einem klassischen Haustierkrebs hin zu einem agressiven Krebs mit Metastasen werde ich in einem spöteren Beitrag berichten. Ich glaube man kann daraus lernen, welche Fehler man nicht machen darf.

Die deutsche Urologie, d.h. deren Funktionäre, nachdem sie jahrzehntelang Hackethals Lehre von den Haustierkrebsen ignoriert und Hackethal (wie später Issels) auf den Index gesetzt haben, um stattdessen die Prostatektomie als den Goldstandard zu verkünden, verfallen nun ins Gegenteil und befassen sich. wahrscheinlich einer Moderichtung in Amerika folgend, mit dem Niedrig- oder mittleres-Risiko-Krebs. So konnte ich Professor Miller von der Charité, den ich bei seinen früheren Auftritten in der SHG Berlin nur als Hardliner in Erinnerung hatte, gestern im RBB Fernsehen als PSA-Skeptiker und Vermeider unnötiger Therapien erleben. Auf dem Magdeburger Symposium spielte das Thema auch eine Rolle. Und auch die als neuestes großes Unternehmen der Urologie gefeierte PREFERE Studie befasst sich nicht mit Metastasen, deren Auftreten nach einhelliger Meinung seriöser Forscher aber die Schlussphase der Krebserkrankung einläutet und den Tod erstmals in Sichtweite bringt.

Reinardo

[Hvielemi]

Hallo LowRoad:-

Bitte halte uns unterichtet, wann Ra223 Dichloride für uns verfügbar ist und was es dann kosten wird. Hast Du eine Angabe, welche Verlängerung der Lebenszeit sich damit erzielen lässt? Vielleicht haben wir noch einen Nutzen davon. Leider "In the long run we're all dead" wie Keynes zu wirtschaftspolitischen Massnahmen sagte, deren erhoffter Nutzen zu weit in der Zukunft liegt. In der Krebsmedizin nennen wir solche Erwartungen auch "heiße Luft".

Ra223 Dichloride mit diesem Mickey-Mouse-Namen "Xofigo" ist dasselbe wie Alpharadin.

So etwas würde ich niemals auf Verdacht hin "präventiv" anwenden und damit mein Knochenmark kaputtmachen, nur um den (vielleicht) vorhandenen Micrometastasen in den Knochen vorzubeugen. Wie wir eigentlich wissen sollten, ist, dass ein systemisch gewordener Krebs nicht mehr einzufangen ist. Mit medikamentösen Therapien, seien die chemisch, hormonell oder strahlenbasiert, können wir den Krebs zurückdrängen, vielleicht um eine oder mehrere Verdoppelungszeiten.

Diese Möglichkeit - behaupte ich, ohne jegliche Evidenz dafür, aber auch nicht dagegen - haben wir im Stadium von Micrometastasierung genauso, wie dann, wenn die Metastasen nachgewiesen sind oder gar schon Beschwerden machen. Da lebe ich lieber ohne Präventivschlag gegen den Krebs und dementsprechend auch ohne die Nebenwirkungen und setze das Medikament dann ein, wenn ich es wirklich brauche. Der Nutzen solcher systemischen Therapien bleibt dabei in etwa derselbe: Eine Verzögerung der Krankheit um einige Wochen oder Monate, wenns's gut geht.

Was die "Heisse Luft" anbetrifft:
Natürlich berichten Forscher möglichst früh über ihre neuartigen Ansätze, aus denen dann vielleicht einmal eine innovative Krebstherapie entstehen könnte. Sonst bekommen die kein Geld, um ihren Arbeit weiter zu verfolgen. Prioritäten kann man erst dann setzen, wenn solche Ansätze sich als wirksam oder eben nicht erweisen, sei dies schon im in-Vitro-Stadium, im Tier oder auch schon am Patienten. Dass wir heute Betroffenen von vielem nicht mehr profitieren werden, ist eben so, wie unsere Vorgänger vor einigen Jahren "Abiraterone" nur als Fata Morgana kannten, wir aber bei Bedarf das Zeug schlucken können.

Carpe diem!
Hvielemi

[Reinardo]

Hallo Hvliemi:-

Du schreibst " Da lebe ich lieber ohne Präventivschlag gegen den Krebs und dementsprechend auch ohne die Nebenwirkungen und setze das Medikament dann ein, wenn ich es wirklich brauche". Das halte ich nicht für richtig, denn dann könnte es zu spät sein, weil Deine Widerstandskraft zu sehr geschwächt ist, Du die Nebenwirkungen nicht mehr verkraftest und auch der Krebs bis dahin zu stark gewachsen sein könnte.

Ich habe jetzt eine Bestrahlung 80Gy Prostata und 40 Gy gegen die größte Metastase hinter mir und recht gut verkraftet. Ich wollte gleich eine "leichte" Chemotherapie nachschieben, aber die Onkologin hat gemauert. Sie macht Chemotherapie erst bei Befall innerer Organe. (Das ist Deine These) Daraufhin habe ich nochmal mit meinem Urologen verhandelt und werde nun ab Juli ungeachtet des PSA-Werts die Chemotherapie beginnen. -
Wenn fortgeschrittener Krebs entdeckt wird, kommt es darauf an, ein Maximum an gefährlichen Krebszellen zu vernichten, und zwar möglichst früh und möglichst schnell. Die weniger gefährlichen Krebszellen, die auf Hormontherapie ansprechen, kann man derweilen getrost außer acht lassen, denn die bekommt man auch später durch Hormontherapie noch weg. Wenn ich das alles hinter mir habe, werde ich das weitere Wachstum verbliebener Krebszellen durch Thalidomid verlangsamen.
Das ist mein Therapieplan. Ich habe natürlich nicht in den Leitlinien deutscher Urologen dafür Rückhalt, kann mich aber auf Aussagen von Strum, Leibowitz und Walsh berufen, denen ich mehr vertraue als was hier bei uns als "richtig" gilt.

Die "innovative Krebstherapie", von der Du schreibst, besteht derzeit aus Abiraterone, Alpharadin, Prolia und dgl, deren Entwicklung Unsummen an Geldern gekostet hat. Ich habe ja schlimme Kritik geerntet, wenn ich gegen Medikamente dieses Genre polemisiert habe. Ich wolle wohl nicht, wurde gesagt, dass "der Opi sein Enkelchen noch erlebt" und dgl.. Das ist aber doch eine Verkennung des Charakters dieser Medikamente. Das sind doch nur Medikamente für letzte Aufschübe. Die heilen doch nicht Krebs, sondern verlängern nur das Leid um Monate. Und das Allgemeinbefinden und die Widerstandskräfte sind dann schon ganz unten.

Wie an anderer Stelle schon erwähnt, scheint man in Amerika die Geduld zu verlieren mit dieser Art von Forschung und stellt "dream teams" zusammen, die mit ausreichenden Geldern versehen unter Zielvorgaben und Leistungszwang endlich klinisch verwertbare Ergebnisse liefern sollen, eines der Teams gegen Prostatakrebs. Die Quelle ist TIME 1.4.2013. - Das wird aber auch Zeit. Stell Dir vor, ein "hochkarätiges" Forscherteam der Luftfahrtindustrie würde sich damit befassen, die Fallgeschwindigkeit eines im Absturz befindlichen Flugzeugs zu verlangsamen, damit es erst etwas später unten aufschlägt. Da würden wir doch alle sagen: Die sind verrückt. Sollten sich besser damit befassen, Abstürze zu verhindern oder noch notzulanden. In der Medizin ist das von der Sachlage her nicht anders. Aber es gilt da wohl eine andere Art von Logik.

Gruß, Reinardo

[LowRoad]

...und damit mein Knochenmark kaputtmachen...

Konrad,
der Charme von Alpharadin/Xofigo® liegt nun gerade darin, dass es NICHT das Knochenmark "kaputtmacht". Vielleicht schaust Du Dir das noch mal an, bevor hier irgendwelche Mythen in die Welt gesetzt werden.

...und setze das Medikament dann ein, wenn ich es wirklich brauch...

Eine medikamentöse Therapie wird normalerweise nicht nach eigenem Ermessen vorgenommen, sondern nach in Studien belegten Sequenzen und Kombinationen. Wann welches Mittel, bzw. welche Kombinationstherapie die beste Wirkung hat, kann man kaum daran beurteilen ob "ich es wirklich brauch".

Auch solltest Du Evidenz klar einteilen in 1A Evidenz, die geeignet ist, in den Entsprechenden Leitlinien berücksichtigt zu werden, und Evidenzlevel unterhalb dieser Schwelle. Wenn es in einem speziellen Sachverhalt keine 1A Evidenz gibt, heißt es noch lange nicht, dass alles ohne jegliche Evidenz wäre! Ich behaupte, dass in unzureichenden, sprich palliativen Stadien auch eine gute 1B oder 2er Evident zu berücksichtigen, hilfreich sein könnte. Das hat überhaupt nichts mit unbelegter Experimentalmedizin oder Voodoo-Glaube zu tun, um diesem unsachlichen Argument gleich zuvorzukommen.

[Hvielemi]

der Charme von Alpharadin/Xofigo® liegt nun gerade darin, dass es NICHT das Knochenmark "kaputtmacht". Vielleicht schaust Du Dir das noch mal an, bevor hier irgendwelche Mythen in die Welt gesetzt werden.

In der Tat, ich habe da die unterschiedlichen Wirkungen von Iod131 und Radium nicht unterschieden.
Radium, einmal an den Knochentumor gebunden, strahlt sehr wenig weit, der grosse Teil der Dosis wird also innerhalb des Tumors wirksam.

es in einem speziellen Sachverhalt keine 1A Evidenz gibt, heißt es noch lange nicht, dass alles ohne jegliche Evidenz wäre! Ich behaupte, dass in unzureichenden, sprich palliativen Stadien auch eine gute 1B oder 2er Evident zu berücksichtigen, hilfreich sein könnte.

Da bin ich durchaus dabei.
Sonst hätte ich mich weder für die Iod131-PSMA-Liganden-Therapie noch für Impfstudien interessiert.
gerade in palliativer Situation, wo man ja weiss, dass auch höchste Evidenz nicht heilt, sind innovative Ansätze willkommen.
Präventiv werde ich Alpharadin dennoch nicht konsumieren, auch wenn die Wahrscheinlichkeit nicht gering ist, dass Micrometastasen bereits damit befasst sind, meine Knochen zu zernagen. Bei Beschwerden oder Nachweis hingegen würde ich nicht zögern.

Carpe diem!
Hvielemi

[Harald_1933]

Auch solltest Du Evidenz klar einteilen in 1A Evidenz, die geeignet ist, in den Entsprechenden Leitlinien berücksichtigt zu werden, und Evidenzlevel unterhalb dieser Schwelle. Wenn es in einem speziellen Sachverhalt keine 1A Evidenz gibt, heißt es noch lange nicht, dass alles ohne jegliche Evidenz wäre! Ich behaupte, dass in unzureichenden, sprich palliativen Stadien auch eine gute 1B oder 2er Evident zu berücksichtigen, hilfreich sein könnte.

Lieber Andi,

nun hab ich doch die eckigen Klammern auf dieser ungewohnten bulgarischenTastatur entdeckt. Bitte, gib mir doch freundschaftliche Hinweise, warum Du nun fuer Evidenz 1 B oder sogar noch etwas weniger das Wort ergreifst. Warum nicht auch fuer die DNA-Zytometrie, die diesen Evidenzlevel schon lange inne hat?

Herzliche Gruesse Harald.

[LowRoad]

...gerade in palliativer Situation, wo man ja weiss, dass auch höchste Evidenz nicht heilt, sind innovative Ansätze willkommen.
Präventiv werde ich Alpharadin dennoch nicht konsumieren...

Da bin auch ich durchaus dabei!
Man sollte sich vergegenwärtigen, dass das Radiumchlorid nur in den Knochen kommt, wenn dieser sich aufbaut, was bei aktiven blastischen Metastasen verstärkt der Fall ist. Leider verhalten sich Knochenmetastasen oft so, dass Wachstum stattfindet, ohne dass das am PSA Wert erkennbar wäre. Deshalb sollten weitere Diagnostische Maßnahmen vorgenommen werden, wie z.B. ein Technetium-99m Bone-Scan. Als idealer Marker für diese Entwicklung dient, meiner Meinung nach, die Bone-Specific-ALP (Ostase). Ist dieser Marker im Referenzbereich, wären Radiopharmaceuticals wie Alpharadin® praktisch wirkungslos.

Oft kommt es bei vorhandenen Knochenmetastasen etwa 3 Monate nach Beginn der ADT (Hormonentzugstherapie) zu einem Knochen-Scan/ALP-Flare Phänomen, da braucht man dann etwas Gelassenheit, denn das charakterisiert eher aktive Reparaturmechanismen.

Über den Einsatzzeitpunkt von Alpharadin® hatte ich an anderer Stelle geschrieben: Alpharadin® ist zugelassen (bei Kastrationsresistenz) VOR Chemo, genauso wie Abiraterone.(Zytiga®) Ob der Krankheitsverlauf optimal behandelt wäre wenn man Alpharadin® VOR Abiraterone, NACH Abiraterone oder GLEICHZEITIG MIT Abiraterone gibt, ist momentan unklar. Sehr viele Ärzte sind der Meinung, dass gerade Alpharadin® zusammen mit Abiraterone eine ideale Kombination, für MCRPCA darstellt, da sich Wirkungen und Nebenwirkungen nicht überlappen. Studien dazu laufen...


Harald,
bei der DNA-Zytometrie handelt es sich, wie hier besprochen, um ein Diagnostisches Verfahren, um den Abbruchzeitpunkt bei AS (active surveillance) zu bestimmen. So meinen zumindest die Verfechter dieses Verfahrens, was aber nicht Leitlinienkonform wäre, da es gute 1er Evidenz für diesen Fall gibt! Da AS aber nichts mit palliativen Situationen zu tun hat, geht Dein Hinweis etwas am Thema vorbei, ne?

[Harald_1933]

Moin Andi,

natuerlich raeume ich gern ein, dass zum in Rede stehenden Thema meine Einlassung zum Evidenzlevel DNA-Zytometrie fehl am Platz war. Aber der Hinweis zur eher prognostischen Aussage der Ploidiebefundung im Zusammenhang mit AS, geht aber doch eher auch daneben. Es wuerden sich schon noch zusaetzliche Aussagen ergeben, wenn man die Ploidie richtig zu deuten vermag. Die Objektivitaet ist jedenfalls gesichert, was beim GS aus auch Dir ganz bestimmt bekannten Gruenden nicht immer der Fall ist.

Herzlich Gruesse aus Sofia.