Behandlungsoptionen für aggressiven Tumor

[Gela12]

....zur Radioligandentherapie meinte sie, dass die Tumorlast höher sein müßte und größere Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen wären...(also nur Gedächnisprotokoll. Bestrahlung ist Feld mit Boost auf radioguided metastases!

[Georg_]

Letztlich musst du nicht die Radiologin fragen, sondern die Nuklearmedizin, ob sie eine Ausnahme machen und deinen Mann schon mit Lutetium-177 behandeln. Vielleicht läuft ja gerade eine Studie dazu. Die Nebenwirkungen sind meiner Meinung nach geringer als bei einer Bestrahlung der Lymphabflusswege. Man kann bei einer "normalen" Bestrahlung eine höhere Dosis für die im PSMA PET/CT sichtbaren Metastasen vorsehen. Das ist mit dem Boost gemeint. Ich wäre aber mehr für stereotaktische Bestrahlung.

[tritus59]

Die Argumentation mit der noch zu geringen Tumorlast für eine Lu-177 Therapie finde ich schon recht logisch. Eine Lu-177 kann nicht beliebig oft wiederholt werden.

Allein der PSA Wert von 1.45 ist mir bei weitem noch nicht Lu-177 würdig. Aber klar, das PSMA PET spielt die viel grössere Rolle. Den oder die Nuklearmedizinerin um eine Einschätzung fragen, klar würde ich auch versuchen. Aber bei einer eher ablehnenden Haltung, würde ich nicht um eine Ausnahmegenehmigung bitten.

Also wenn eine Bestrahlung der Lymphabflusswege inkl. Boost auf die sonstigen sichtbaren Lymphknotenmetastasen noch möglich ist, wäre das sicher eine gute Überlegung wert. Das ist eine SBRT der sichtbaren Lymphknotenmetastasen plus Bestrahlung der Lymphabflusswege.

Die Bestrahlung der gesamten Lymphabflusswege hat halt den Vorteil, dass auch die kleinsten, im PET noch nicht sichtbaren Metastasen auch erwischt werden. Bezüglich der zu erwartenden Nebenwirkungen, kann ich jetzt halt auch nur meine eigene Erfahrung in die Wagschale werfen. Ich habe jetzt auch 6 Jahre nach der Bestrahlung Loge und Lymphabflusswege und Boost auf noch 2 andere Stellen keine Nebenwirkungen.

Die Lu-177 Therapie kann ganz kleine Metastasen nicht erwischen (ca. 1-2 mm und kleiner) und in wenigen Monaten sind dann wahrscheinlich wieder neue Metastasen nachgewachsen. Eine gleichzeitige min. 6-monatige Hormontherapie wird wohl so oder so auch diskutiert werden um danach länger wieder Ruhe zu haben.

Heinrich

[Georg_]

Ja, Heinrich, ich halte deine Auffassung auch für richtig. Es gibt hier nicht nur eine richtige Therapie. Allerdings habe ich mich in dieser Situation mit Lu-177 plus Bicalutamid behandeln lassen und nach einem Zyklus waren allen Lymphknotenmetastasen vom PSMA PET/CT verschwunden. Nebenwirkung habe ich nicht bemerkt. Danach habe ich dann weiter Bicalutamid genommen, um länger Ruhe zu haben.

[Gela12]

Vielen Dank Heinrich,
genauso wurde die vorgeschlagene Therapie begründet, eigentlich plausibel. Fragen zu anderen Therapien werden wir stellen, aber wichtig ist auch die Hormontherapie - diese würde ja in keinem Fall erspart bleiben...

Gela

[Gela12]

Georg, dein Weg ist tatsächlich auch überzeugend (einfach vom Ergebnis her), aber den anderen haben wir vor Ort, was auch ein starkes Argument ist.
LG Gela

[tritus59]

Hallo Gela,

Du hast nach alternativen Vorgehensweisen gefragt.
In Anbetracht der relativ hohen Aggressivität des Tumors (4+4) und schon einige Lymphknotenmetastasen nach so kurzer Zeit nach OP im PET sichtbar, ist für mich nicht nur eine einfache ADT auf dem Schirm (Bicalutamid ist mir auch eher zu schwach), sondern es sollte auch die verstärkte ADT mit einem Zusatz von Enza-, Apa-, oder Darolutamid zur Sprache kommen.

Kann man natürlich auch intermittierend einsetzen, von entsprechende Studien gibt es auch schon hoffnungsvolle Zwischenresultate. Eine ADT alleine nur mit Spritze (oder das oral einzunehmende Regulolix) wird zunehmend bei Hochrisiko als ungenügend betrachtet.

Ich blicke bei Dir noch nicht ganz durch. Wer hat denn schliesslich von den Ärztebereichen den grössten Gesamtüberblick ? Die Urologie, die Nuklearmedizin, die Radiologie, der Hausarzt oder gibt es gar noch einen Onkologen oder Onkologin ?. Werden ev. Vorschläge in einer Tumorkonferenz gemacht oder spielst Du dann schliesslich mit uns zusammen die Tumorkonferenz ?

Natürlich, die endgültige Entscheidung hat immer der mündige Patient selber, aber er sollte auch von den Fachärzten, der Tumorkonferenz und ggf. von uns mal etwas vernünftiges zum Auswählen bekommen. Darum finde ich es auch gut, dass Du hier im Forum gelandet bist. Hier hat niemand irgendwelche andere Interessen, ausser den Ratsuchenden nach bestem Wissen und Gewissen bei den Entscheidungen zu unterstützen.

Heinrich

[Georg_]

Gela, die Nuklearmedizin gibt es auch an der Uniklinik Freiburg. Ihr könnte ja am Freitag beim Ärztl. Direktor der UK Freiburg fragen, ob ihr einen Termin in der Nuklearmedizin bekommen könnt.

Heinrich, ein Gleason 8 ist häufig intraductal, das würde die schnelle Entwicklung der befallenen Lymphknoten erklären. Wenn es nur Lymphknotenmetastasen im Becken sind, kann man meiner Meinung nach 150 mg Bicalutamid verwenden. Jedenfalls funktioniert das bei mir sehr gut.

[Gela12]

Heinrich und Georg,

Danke, dass ihr euch nochmal gemeldet habt.

Tatsächlich kümmert sich das Tumorboard der UK Freiburg um meinen Mann. Es sind dort sehr kompetente Ärzte versammelt. Prof. Gratzke ist an den Leitlinien beteiligt, zudem ist mein Mann Privatpatient, kann also direkt in Kontakt kommen..

Die neu aufgetretenen Metastasen sind oberhalb des Becken, Höhe Zwerchfell und damit Fernmetastasen. Der Tumor war ausdrücklich nicht duktal, wurde extra betont vom Professor. Allerdings gab es in der Biopsie ein teilweise kribiform.

Bisher war von der Radiologie eine intermittierende Hormontherapie von einem halben Jahr vorgeschlagen, aber nicht welcher Art.

LG Gela

[Gela12]

Um Unklarheiten zu beseitigen: Die Entscheidung des Tumorboards steht noch aus. Und es gibt erst noch einen Termin mit dem Direktor der Urologie. Hier sollten aber auch alle unsere Fragen und unser Kenntnisstand eingebracht werden. Dazu will ich möglichst viel aus dem Forum sammeln. Ich lese natürlich schon länger mit und schätze die Beiträge, auch wenn die Entscheidung letztlich bei einem selbst liegt..

[tritus59]

Gela,

Jetzt habe ich auch erst geschnallt, dass Dein Mann die standardmässige Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege schon gemacht hat. Steht ja alles in den früheren Beiträgen. Das Lesen der PK Historie ist jetzt wirklich schwieriger geworden. Aber lassen wir das.

Also: Im bestrahlten Gebiet sind nun keine Metastasen mehr sichtbar. Die neue Bestrahlung betrifft also das Anschlussfeld der Lymphabflusswege, also dort wo jetzt die neuen Lymphknotenmetastasen sichtbar waren im PSMA PET. Über mögliche Nebenwirkungen bei der Bestrahlung genau dieses geplanten Feldes kann ich natürlich auch überhaupt nichts aussagen, es liegen wohl auch nicht Erfahrungswerte von vielen anderen Patienten vor. Da kann man dann sich nur auf den Radiologen verlassen.

Letzter Punkt meinerseits noch: Wie Silvia in früheren Beiträgen empfohlen hat, fände ich eine Genanalyse des Tumors (z.B. aus dem OP Präparat) auch sinnvoll. Eine Uniklinik wird dies meiner Erfahrung nach auch eher befürworten, da sie (in meinem Fall) die Untersuchungen gleich auch selber machen kann.

Liebe Grüsse
Heinrich

[Georg_]

Im Profil steht: 03/-0/4/2023: Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege mit SIB im Bereich der PET-positiven Lymphknoten (SIB=simultan integrierte Boost)

Dann verstehe ich nicht, wieso das nochmal gemacht werden soll. Normalerweise bestrahlt man das gleiche Gebiet nicht zweimal. Die Metastasen oberhalb des Becken, Höhe Zwerchfell, würde ich daher stereotaktisch bestrahlen.

[tritus59]

Es werden nach meinem Verständnis die pelvinen Lymphabflusswege nicht zweimal bestrahlt.

Gela schrieb in Beitrag 42:
"Therapie: Bestrahlung (25 zu 55Gy) Anschlussfeld LAW (Lymphabflusswege) paraaortal, begleitend intermittierende Hormontherapie"

Dies ist dann wohl ein Anschlussfeld an die schon früher bestrahlten pelvinen Lymphabflusswege.

[Advo024]

Liebe Gela,

der konkret in Rede Vorschlag sollte darauf gründen, dass der Radiologin die weitere äußere Bestrahlung machbar erscheint,
solange keine pathologische Vergrößerung der Lymphknoten eingetreten ist.
Eine Nachfrage mag klären, ob sie tatsächlich alle Knoten im Blick hat und welches etwaige Risiko in den Überlappungsbereichen damit verbunden sein kann.

Begleitend steht leitliniengerecht eine Hormontherapie (HT) an. Ausweislich der bisherigen VZ wäre mir eine intermittierende Variante zu riskant.
Aber dazu lässt sich ja noch das weitere Geschehen verfolgen und dann aktuell beurteilen, ob und wann Unterbrechungen der HT Sinn machen.
Dafür müsste zumindest über längere Zeit eine stabile PSA-Situation erreicht sein. Auch wird es später wohl eher die Erörterung geben,
wie lange die HT anhalten soll. Diskutiert werden metastasenfreie Überlebensvorteile bei einer Verlängerung der HT auf bis zu 36 Monate.

Je nach Präferenz kann sich zur Durchführung der ADT Relugolix anbieten. Dies ist der erste zugelassene GnRH-Antagonist in Tablettenform.
Damit besteht bei Bedarf der Vorteil eines schnellen Absetzens.

Mit Heinrich würde auch ich die weitergehende ADT+, also die Hinzunahme eines New Hormonal Agent (NAH) im Gespräch mit dem Urologen erörtern.
Eine intensivierte systemische Therapie kann effektiv sein, und zwar unabhängig von der Tumorlast und Risikostratifizierung.

Die von Georg gesehene Alternative, mittels früher Lutetium 177 Behandlung vorzugehen, kann theoretisch gelingen, so dass sich bestenfalls
ein weiteres lokales Vorgehen erübrigen könnte. Mit einer inneren Bestrahlung durch radioaktive Substanzen wie etwa Lutetium 177 können auch
kleinere Metastasen zumindest eine Zeitlang unter Kontrolle gebracht werden. Zudem ist diese Möglichkeit relativ nebenwirkungsarm.
Doch besteht die Gefahr, dass das Ansprechen auf die Behandlung ausbleibt oder zeitlich beschränkt ist.

Letztlich ist auch hier ist wieder die Frage der Sequenz betroffen, die sich zumeist erst in der Nachschau sicher beantworten lässt.
Wird zunächst von außen bestrahlt, kann gegebenenfalls auch später noch systemisch von innen bestrahlt werden.

Liebe Grüße
Silvia

[Gela12]

Heinrich, du hast es ganz richtig beschrieben: die Bestrahlung (SIB) erfolgt im Anschlußgebiet, und hier ist die Herausforderung, den Anschluß direkt zu treffen.

Liebe Silvia, auch dir viele Dank für deinen Beitrag. In Rede stand bisher nur ein halbes Jahr intermittierend, um die Resistenzbildung von 2 Jahren? (so die Radiologin) zu strecken. Nach allem, was ich hier im Forum gelesen habe, muß die Hormontherapie auf eine aggressive Form des Pc zugeschnitten sein...Das werden wir sicher mit dem Urologen besprechen. Meinem Mann macht die HT wegen kognitiver Einschränkungen große Angst, er ist noch im Beruf, und natürlich die Resistenzbildung. Diese Entwicklung wäre nach nur einem halben Jahr nicht richtig abschätzbar...oder man hat einfach ein bisschen Zeit gewonnen bis zur nächsten Aktion...Wenn man länger Ruhe haben will,... ja wenn man es wüßte!

Liebe Grüße Gela