Prof. Busch aus Berlin stellte in Magdeburg im Symphosium „große Fallkonferenz“ anfangs einen Patienten aus seiner Praxis vor, der einen nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Tumor entwickelt hatte. Dieser Patient hatte im Jahre 2002 eine Prostataoperation bei einem PSA Wert von 9,5 ng/ml und einem Gleason 8 erhalten und anschließend eine Salvage-Bestrahlung. Danach stieg der PSA Wert langsam an und erreichte im Jahre 2008 einen Wert von 0,2 ng/ml. Daraufhin, nach Auffassung der Leitlinie viel zu früh, wurde mit einer intermittierenden Hormontherapie begonnen und im Jahre 2011 auf eine kontinuierliche Hormontherapie gewechselt. Im Dezember stieg der PSA Wert schließlich auf 6,3 ng/ml mit einer Verdopplungszeit von unter 6 Monaten. Daraufhin wurde ein PSMA PET/CT gemacht, das Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken zeigte.
Der Patient ist durch den hohen PSA Wert, der kontinuierlich über den Wert von 2,0 ng/ml gestiegen war, während seiner Hormontherapie kastrationsresistent geworden. Hier die Definition der Kastrationsresistenz:
Um festzulegen, ob der Patient nicht-metastasiert ist, müsste man eine Untersuchung mit CT und Knochenszintigramm machen. Hier wurde ein PSMA PET/CT gemacht, das Lymphknotenmetastasen zeigte. Prof. Busch wies allerdings darauf hin, dass man nicht-metastasiert im Sinne der Leitlinie sein kann, wenn man nur Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken aufweist. In der Prosper Studie waren Patienten mit Lymphknotenmetastasen im Becken als nicht-metastasiert eingeschlossen worden und die FDA hatte auf der Basis dieser Studie das Medikament für nicht-metastasierte, kastrationsresistente Patienten zugelassen. Da das PSMA PET/CT keine Knochenmetastasen feststellte, musste man auch kein Knochenszintigramm machen. Auf eine Frage nach dem Vortrag antwortete Prof. Busch, dass mehrere Lymphknotenmetastasen außerhalb des Beckens zur Feststellung einer Metastasierung führen und dann kein nicht-metastasiertes Stadium angenommen werden kann.
Prof. Busch zeigte anschließend folgende Abbildung, die den Krankheitsverlauf eines Prostatakrebspatienten zeigen soll. Dabei ist die horizontale Zeitachse allerdings absolut nicht maßstabsgerecht, ein Patient lebt viel länger im hormonsensitiven Stadium. Außerdem kann die nuklearmedizinische Lu 177 und Ac 225 Therapie jetzt schon nach den vorliegenden Beobachtungen sehr sinnvoll eingesetzt werden.
Nach lokaler Therapie, meist einer Operation und einer anschließenden Bestrahlung, erhält der Patient eine Hormontherapie, sofern der Tumor weiter fortschreitet. Sollte der Patient dann schon Knochenmetastasen haben, so wird man Abirateron, Docetaxel oder Apalutamid ergänzen. Anschließend, wenn der Patient keine Knochenmetastasen hat, kommt er in das nicht-metastasierte kastrationsresistente Stadium (nmCRPC). Wenn dabei die PSA Verdopplungszeit unter 8 bis 10 Monaten liegt, so wird er zusätzlich als Hochrisiko-Patient (HR nmCRPC) eingestuft. Irgendwann werden schließlich Metastasen im Knochenszintigramm sichtbar werden und die Therapie des Patienten wird geändert.
Hier eine Folie, die die Situation eines nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Patienten zusammenfasst:
Der Patient ist durch den hohen PSA Wert, der kontinuierlich über den Wert von 2,0 ng/ml gestiegen war, während seiner Hormontherapie kastrationsresistent geworden. Hier die Definition der Kastrationsresistenz:
Um festzulegen, ob der Patient nicht-metastasiert ist, müsste man eine Untersuchung mit CT und Knochenszintigramm machen. Hier wurde ein PSMA PET/CT gemacht, das Lymphknotenmetastasen zeigte. Prof. Busch wies allerdings darauf hin, dass man nicht-metastasiert im Sinne der Leitlinie sein kann, wenn man nur Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken aufweist. In der Prosper Studie waren Patienten mit Lymphknotenmetastasen im Becken als nicht-metastasiert eingeschlossen worden und die FDA hatte auf der Basis dieser Studie das Medikament für nicht-metastasierte, kastrationsresistente Patienten zugelassen. Da das PSMA PET/CT keine Knochenmetastasen feststellte, musste man auch kein Knochenszintigramm machen. Auf eine Frage nach dem Vortrag antwortete Prof. Busch, dass mehrere Lymphknotenmetastasen außerhalb des Beckens zur Feststellung einer Metastasierung führen und dann kein nicht-metastasiertes Stadium angenommen werden kann.
Prof. Busch zeigte anschließend folgende Abbildung, die den Krankheitsverlauf eines Prostatakrebspatienten zeigen soll. Dabei ist die horizontale Zeitachse allerdings absolut nicht maßstabsgerecht, ein Patient lebt viel länger im hormonsensitiven Stadium. Außerdem kann die nuklearmedizinische Lu 177 und Ac 225 Therapie jetzt schon nach den vorliegenden Beobachtungen sehr sinnvoll eingesetzt werden.
Nach lokaler Therapie, meist einer Operation und einer anschließenden Bestrahlung, erhält der Patient eine Hormontherapie, sofern der Tumor weiter fortschreitet. Sollte der Patient dann schon Knochenmetastasen haben, so wird man Abirateron, Docetaxel oder Apalutamid ergänzen. Anschließend, wenn der Patient keine Knochenmetastasen hat, kommt er in das nicht-metastasierte kastrationsresistente Stadium (nmCRPC). Wenn dabei die PSA Verdopplungszeit unter 8 bis 10 Monaten liegt, so wird er zusätzlich als Hochrisiko-Patient (HR nmCRPC) eingestuft. Irgendwann werden schließlich Metastasen im Knochenszintigramm sichtbar werden und die Therapie des Patienten wird geändert.
Hier eine Folie, die die Situation eines nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Patienten zusammenfasst:
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