Noch Klärungsbedarf
Hallo, lieber Hartmut, inzwischen hatte ich noch einmal Kontakt zu Professor Böcking, der sich zu Deinem Beitrag in etwa so äußert:
Es ist richtig, dass eine Zell- oder Gewebsentnahme zum Zweck der Verlaufskontrolle optimal an denselben Stellen der Prostata erfolgen sollte, an welchen auch die Erstdiagnose gestellt wurde. Doch scheitert dies in der Praxis meist an der Kleinheit der Prostata einerseits und den trotz TRUS immer noch begrenzten Möglichkeiten reproduzierbar definierte Areale darin zu treffen.
Der Nachteil der Durchflusszytometrie für die DNA-Malignitätsgradierung liegt zum einen darin, dass dafür eine zusätzliche Zell- oder Gewebsprobe benötigt wird, zweitens darin, dass die gemessenen Zellen nicht zuvor mikroskopisch begutachtet werden können. Dies führt dazu, dass zum Beispiel bei einer diploiden DNA-Verteilung nicht entschieden werden kann, ob sich diese auf gesunde Prostataepithelien oder peridiploide Karzinomzellen bezieht. Außerdem kann man mit der FACS-Methode nicht wenige in den Punktaten befindende Tumorzellen aus einer Menge normaler Prostataepithelien isoliert vermessen. Es handelt sich ja meist um eine Mischung von normalen und Tumorzellen. In der DNA-Bildzytometrie sind beliebig viele Karzinomzellen zu vermessen, doch haben Studien gezeigt, dass in der Regel 300 Tumorzellen ausreichen, um eine repräsentative prognostische Aussage zu erhalten (Haroske et al. 2001). Der namhafteste Vertreter der deutschen Durchflusszytometrie-Szene, Herr Professor Valet aus München, Martinsried, hat selbst verlauten lassen, dass die DNA-Bildzytometrie der DNA-Flowzytometrie in der Praxis den Rang abgelaufen hat.
An Feinnadelpunktaten der Prostata sind alle gebräuchlichen immunhistochemischen Marker anwendbar (= Immunzytochemie). Dies bietet sogar den Vorteil, Zellen zuerst mikroskopisch zu betrachten, um anschließend an denselben beliebige immunzytochemische Marker (mit monoklonalen Antikörpern) darzustellen (=Multimodale Zellanalyse, Remmerbach et al., zu Publikation eingereicht in Cancer Cytopathology, April 2008).
Darüber hinaus sind auf den Zellkern bezogene Methoden, wie die chromosomale Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), die AgNOR-Analyse oder die DNA-Zytometrie an ganzen Zellen sehr viel präziser anwendbar, als an Gewebsschnitten. Sollte ein Patient also aus dem Angebot eines Histopathologen bestimmte Marker an Zellen seines Feinnadelpunktates dargestellt wünschen, so kann ihm ein entsprechend ausgerüsteter Zytopathologe diesen Wunsch in der Regel erfüllen. Auch molekularbiologische Marker, wie zum Beispiel eine Hypermethylierung von Tumorsuppressorgenen (QMSP), lassen sich an alkoholfixierten Zellen präziser nachweisen als an formalinfixierten Geweben (Formalin bewirkt künstliche Veränderungen an der DNA!).
Die prognostisch relevante S-Phase-Bestimmung, welche Tribukait empfohlen hat (>/< 5 %), bezog sich im Wesentlichen auf DNA-diploide Tumoren, wie sie auch Prof. Böcking aus methodischen Gründen befürwortet. Bei den anderen DNA-Histogrammen (tetraploid, x-ploid, multiploid) empfiehlt auch Tribukait nicht eine S-Phase-Bestimmung. Präsziser als mit DNA-Zytometrie ist diese im Übrigen mit immunzytochemischen Proliferationsmarkern, wie Ki67, PCNA oder anderen auch an FNAB´s zu ermitteln.
Auch Tribukait hätte bei dem genannten Patienten keine präzise S-Phase-Bestimmung durchführen können (oder sollen!). Er hätte ja für jede Stammlinie einen eigenen Prozentsatz ermitteln müssen. Da sich aber S-Phase-Zellen der einen Zellpopulation mit Zellen der übrigen Zellzyklusphasen der anderen Populationen überlagern, ist eine getrennte DNA-zytometrische Angabe für die unterschiedlichen Populationen gar nicht möglich. Immunzytochemisch ist das allerdings durchaus machbar.
Prof. Böcking führt auf Anfrage gern aus, welche umfassende Diagnostik an Zellen mit weiteren adjuvanten Methoden möglich ist (Multimodale Zellanalyse, Böcking et al. 2004, Remmerbach et al. 2008). Doch hat sich Prof. Böcking bisher darauf beschränkt, den Patienten mit Prostatakarzinom diejenige Untersuchungsmethode zu empfehlen, welche prognostisch und wissenschaftlich so relevant ist, dass sie therapeutische Entscheidungen beeinflussen kann. Prof. Böcking möchte letztlich kein Verkäufer diagnostischer Tests sein. Beim Prostatakarzinom einzig der immunzytochemische Nachweis einer neuroendokrinen Differenzierung ist therapeutisch zusätzlich relevant.
Prof. Böcking betont noch einmal: Wenn mich einer meiner Patienten dazu auffordert, werde ich die für ihn erhobenen DNA-zytometrischen Befunde gerne auch öffentlich kommentieren. Nur unter dieser Bedingung könnte das wegen der ärztlichen Schweigepflicht vonstatten gehen.
"Intuition ist die Fähigkeit gewisser Leute, eine Lage in Sekundenschnelle falsch zu beurteilen"
(Friedrich Dürrenmatt, Schweizer Dramatiker)
Gruß Hutschi
Hallo, lieber Hartmut, inzwischen hatte ich noch einmal Kontakt zu Professor Böcking, der sich zu Deinem Beitrag in etwa so äußert:
Es ist richtig, dass eine Zell- oder Gewebsentnahme zum Zweck der Verlaufskontrolle optimal an denselben Stellen der Prostata erfolgen sollte, an welchen auch die Erstdiagnose gestellt wurde. Doch scheitert dies in der Praxis meist an der Kleinheit der Prostata einerseits und den trotz TRUS immer noch begrenzten Möglichkeiten reproduzierbar definierte Areale darin zu treffen.
Der Nachteil der Durchflusszytometrie für die DNA-Malignitätsgradierung liegt zum einen darin, dass dafür eine zusätzliche Zell- oder Gewebsprobe benötigt wird, zweitens darin, dass die gemessenen Zellen nicht zuvor mikroskopisch begutachtet werden können. Dies führt dazu, dass zum Beispiel bei einer diploiden DNA-Verteilung nicht entschieden werden kann, ob sich diese auf gesunde Prostataepithelien oder peridiploide Karzinomzellen bezieht. Außerdem kann man mit der FACS-Methode nicht wenige in den Punktaten befindende Tumorzellen aus einer Menge normaler Prostataepithelien isoliert vermessen. Es handelt sich ja meist um eine Mischung von normalen und Tumorzellen. In der DNA-Bildzytometrie sind beliebig viele Karzinomzellen zu vermessen, doch haben Studien gezeigt, dass in der Regel 300 Tumorzellen ausreichen, um eine repräsentative prognostische Aussage zu erhalten (Haroske et al. 2001). Der namhafteste Vertreter der deutschen Durchflusszytometrie-Szene, Herr Professor Valet aus München, Martinsried, hat selbst verlauten lassen, dass die DNA-Bildzytometrie der DNA-Flowzytometrie in der Praxis den Rang abgelaufen hat.
An Feinnadelpunktaten der Prostata sind alle gebräuchlichen immunhistochemischen Marker anwendbar (= Immunzytochemie). Dies bietet sogar den Vorteil, Zellen zuerst mikroskopisch zu betrachten, um anschließend an denselben beliebige immunzytochemische Marker (mit monoklonalen Antikörpern) darzustellen (=Multimodale Zellanalyse, Remmerbach et al., zu Publikation eingereicht in Cancer Cytopathology, April 2008).
Darüber hinaus sind auf den Zellkern bezogene Methoden, wie die chromosomale Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), die AgNOR-Analyse oder die DNA-Zytometrie an ganzen Zellen sehr viel präziser anwendbar, als an Gewebsschnitten. Sollte ein Patient also aus dem Angebot eines Histopathologen bestimmte Marker an Zellen seines Feinnadelpunktates dargestellt wünschen, so kann ihm ein entsprechend ausgerüsteter Zytopathologe diesen Wunsch in der Regel erfüllen. Auch molekularbiologische Marker, wie zum Beispiel eine Hypermethylierung von Tumorsuppressorgenen (QMSP), lassen sich an alkoholfixierten Zellen präziser nachweisen als an formalinfixierten Geweben (Formalin bewirkt künstliche Veränderungen an der DNA!).
Die prognostisch relevante S-Phase-Bestimmung, welche Tribukait empfohlen hat (>/< 5 %), bezog sich im Wesentlichen auf DNA-diploide Tumoren, wie sie auch Prof. Böcking aus methodischen Gründen befürwortet. Bei den anderen DNA-Histogrammen (tetraploid, x-ploid, multiploid) empfiehlt auch Tribukait nicht eine S-Phase-Bestimmung. Präsziser als mit DNA-Zytometrie ist diese im Übrigen mit immunzytochemischen Proliferationsmarkern, wie Ki67, PCNA oder anderen auch an FNAB´s zu ermitteln.
Auch Tribukait hätte bei dem genannten Patienten keine präzise S-Phase-Bestimmung durchführen können (oder sollen!). Er hätte ja für jede Stammlinie einen eigenen Prozentsatz ermitteln müssen. Da sich aber S-Phase-Zellen der einen Zellpopulation mit Zellen der übrigen Zellzyklusphasen der anderen Populationen überlagern, ist eine getrennte DNA-zytometrische Angabe für die unterschiedlichen Populationen gar nicht möglich. Immunzytochemisch ist das allerdings durchaus machbar.
Prof. Böcking führt auf Anfrage gern aus, welche umfassende Diagnostik an Zellen mit weiteren adjuvanten Methoden möglich ist (Multimodale Zellanalyse, Böcking et al. 2004, Remmerbach et al. 2008). Doch hat sich Prof. Böcking bisher darauf beschränkt, den Patienten mit Prostatakarzinom diejenige Untersuchungsmethode zu empfehlen, welche prognostisch und wissenschaftlich so relevant ist, dass sie therapeutische Entscheidungen beeinflussen kann. Prof. Böcking möchte letztlich kein Verkäufer diagnostischer Tests sein. Beim Prostatakarzinom einzig der immunzytochemische Nachweis einer neuroendokrinen Differenzierung ist therapeutisch zusätzlich relevant.
Prof. Böcking betont noch einmal: Wenn mich einer meiner Patienten dazu auffordert, werde ich die für ihn erhobenen DNA-zytometrischen Befunde gerne auch öffentlich kommentieren. Nur unter dieser Bedingung könnte das wegen der ärztlichen Schweigepflicht vonstatten gehen.
"Intuition ist die Fähigkeit gewisser Leute, eine Lage in Sekundenschnelle falsch zu beurteilen"
(Friedrich Dürrenmatt, Schweizer Dramatiker)
Gruß Hutschi
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