Feinnadel-Aspirationsbiopsie: Die Vor- und Nachteile

[roterlars]

Meine Zahlen sind von einer Studie aus diesem Jahr , vorgestellt auf dem NRW Kongress.
Da ich mit der FNAB keinen Gleason score bestimmen kann ist sie bei der Erstdiagnose des P-Ca sinnlos. Weil damit fehlt mir der wichtigste Marker für meine Therapieentscheidung
Eine Therapieentscheidung allein auf Basis der Zytometrie wird selbst von der Konsensgruppe für Zytometrie abgelehnt.

Gruss
Lars

[Schorschel]

...Eine Stanzbiopsie sollte mind. 10 Stanzen umfassen. Mit diesem Regime erreiche ich eine Tumordetektionsrate von etwa 50-60 %...

Hallo Lars!

Da kann ich doch gleich ins Casino gehen - da stehen die Cancen auch 50:50 bei Schwarz/Rot!! Und für dieses Hazard-Spiel soll ich eine Stanzbiopsie - am besten gleich mehrere, damit ich wenigstens auf 90% komme - über mich ergehen lassen?

Und diese Aussage von Dir...

...Da ich mit der FNAB keinen Gleason score bestimmen kann ist sie bei der Erstdiagnose des P-Ca sinnlos. Weil damit fehlt mir der wichtigste Marker für meine Therapieentscheidung...

...geht deutlich am Thema (zumindest an meinem) vorbei.

Mit einer 4-fach-FNAB - vernünftig gefächert - erfahre ich mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit als "50-60%", ob ich PK habe oder nicht - und ich weiß, wo dieser PK ggf. sitzt. Darüber hinaus sehe ich an der Ploidie schon sehr viel über die Bösartigkeit meines PK, sofern ein solcher da ist.

Anschließend kann ich dann eine gezielte Stanzbiospie machen, wenn ich's denn partout will.

Dein "sinnlos"-Statement halte ich für höchst fragwürdig, denn die FNAB bietet mir eine harmlose, preiswerte Möglichkeit, überhaupt festzustellen, ob ich PK habe oder nicht - und das in wenigen Minuten "zwischen Tür und Angel", anstatt gleich mit der Tür ins Haus zu fallen in Form einer systematischen Stanzbiopsie ("systematisch" ist ja auch nicht so ganz ernst zu nehmen, wenn die Trefferquote bei 50-60% liegt!?!).

Eigentlich müsste die FNAB bei Vorliegen des berühmten Anfangsverdachts zu einem Standard-Verfahren im Rahmen des PK-Screenings werden (natürlich nicht mehr, wenn aufgrund der PSA-Werte ein PK als sehr wahrscheinlich zu sehen ist - dann müsste in der Tat gleich die Stanzbiopsie zur Anwendung kommen).

Schorschel

[Anonymous1]

Liebe Freunde,

bevor nun jeder eine Vermutung abgibt, schlage ich vor, mal in der GEK-Broschüre Seite 14 Punkt 18 http://media.gek.de/downloads/brosch...statakrebs.pdf nachzuschauen. Hier heißt es:

"Was die Treffsicherheit der Diagnose betrifft: Eine Auswertung von 15 Veröffentlichungen mit insgesamt 5.009 Feinnadelaspirationsbiopsien der Prostata ergibt eine vergleichsweise hohe mittlere Sensitivität (Raten richtig erkannter Krebse) von 86,0 Prozent und eine mittlere Spezifität (Rate richtig erkannter Gesunder) von 96,6 Prozent (Böcking, 1998). In Studien zur Treffsicherheit bei der Tumordiagnostik im unmittelbaren Vergleich der Feinnadelaspirationsbiopsie mit der Stanzbiopsie besaß die FNAB mit 95,6 Prozent sogar eine höhere Sensitivität als die Stanzbiopsie mit 89,3 Prozent (Böcking, 1998)."

Unter diesem Aspekt sind die Methoden gleichwertig. Allerdings ist nicht angegeben, mit wie vielen Stanzen verglichen wurde. Da dürfte es zwischen 6 und 24 einen großen Unterschied geben.
Ich denke, dieser Gesichtspunkt (Treffergenauigkeit) ist aber nicht entscheidend. Wichtiger scheint mir für eine Verlaufskontrolle die Problemlosigkeit der FNAB. Man muss wegen der Blutgerinnung nicht einmal Aspirin absetzen.

Gruß
Wolfgang

Hallo Wolfgang,

mit den Zahlen ist das so eine Sache. Ein Jahr nach Böckings Zahlen (1998) wurden ganz andere Zahlen einer anderen Untersuchung veröffentlicht (1999):

http://www.kup.at/kup/pdf/586.pdf

Inzwischen, 10 Jahre später, wo doch die Biopsie-Lernkurve sicherlich sehr vorteilhafte Wirkung brachte, dürften wieder andere Zahlen vorliegen.

Gruß Dieter

[Anonymous1]

Hallo,
ich vermisse hier in der Disskussion im Zusammenhang mit der Stanzbiopsie immer das Wort " systematisch ". Eine Stanzbiopsie sollte immer nur systematisch und transrektal sonographisch gesteuert durchgeführt werden. Schliesslich ist es nicht ganz unerheblich wo sich ein Ca befindet wenn ich eine Therapie plane. Eine Stanzbiopsie sollte mind. 10 Stanzen umfassen. Mit diesem Regime erreiche ich eine Tumordetektionsrate von etwa 50-60 %. Eine 6 Fach Stanze sollte eigentlich der Vergangenheit angehören , ebenso die FNAB.
Stanzen werden von Urologen auch nicht aus Gewinnsucht heraus gemacht. Es gibt da ein Praxisbuget und wenn mann die letzten 6 Wochen im Quartal umsonst arbeitet weils Buget voll ist , ist mann um jede Stanze oder andere Untersuchung froh die mann nicht machen muss. Es wird also sehr genau abgewogen wann eine Biopsie gemacht wird.
Problem der Stanzen ist die teilweise mangelende Qualität ( selbst rechts und links werden verwechselt) und das selbst korrekt durchgeführte Stanzen nur in etwa 60- 65 % der Fälle das wirkliche Abbild des Tumors zeigen. ( Gleasonabgrading nach Op ) Deshalb muss die Frage nach der Sinnhaftigkeit der zytologischen Untersuchung gestellt werden.

Gruss
Lars

Hallo Lars,

die Tumordetektionsrate 50-60 Prozent sollte wohl für mach einen etwas erläutet werden im Zusammenhang mit Sensivität und Spezifität...

Gruß Dieter

[roterlars]

Schorschel,
Die FNAB sagt mir nichts über den Gleason score , sie sagt mir nichts über die Lage des P-Ca, sie ist damit nach meine Meinung sinnlos.
Ich brauche aber diese Daten um eine vernüftige Therapie beim P-Ca machen zu können, z.B. kann ich dem Pat. ein Gefässnervenschonung anbieten oder nicht , kann ich eine Radatio machen oder nicht.
Da hier immer nur Daten von Prof. Böcking herangezogen werden , werde ich meinen Pathologen ( Uropathologen ) mal ein bißchen mit dem Thema quälen.

gruss
Lars

[Wolfgang aus Berlin]

Ich habe diesen Beitrag gelöscht, weil er inhaltliche Fehler enthielt.

Gruß
Wolfgang

[Wolfgang aus Berlin]

Hallo Dieter,

ich denke, es geht beim Vergleich FNAB und Stanzbiopsie nicht vorrangig um Sensivität.

Die FNAB hat dort eine Berechtigung, wo es um Verlaufskontrolle geht.

Dass ich diese Technik derzeitig für mich zur Erstdiagnose verwende, ist mein Risiko. Da die meisten Männer gar keine Früherkennung betreiben, bin ich damit aber immer noch deutlich besser, als 80 %.

Teilt man Schorschels Befürchtungen, ist die FNAB eine Möglichkeit, Krebszellen zu diagnostizieren.

Gruß
Wolfgang

[hartmuth]

Hallo zusammen,
eigentlich kann es kein Streitpunkt sein, welche Biopsie-Methode die bessere Trefferquote erreichen kann. Technisch bedingt erreicht eine Feinnadel, die fächerförmig in die Prostataareale vordringt, mehr Volumen als eine Stanze, die zwar etwas breiter ist wie eine FN, die jedoch lediglich einen schmalen Zylinderausschnitt im Areal erfassen kann. Zur bloßen Verifizierung von PK (die HGPIN-Problematik einmal ausgeklammert) eignet sich so gesehen die FNAB besser. Schonender ist sie allemal. Unterschiede resultieren allenfalls aus unterschiedlicher oder unzureichender Handhabung der Methoden. Werden unter Mißachtung der Prostatagröße zu wenige FN-Stanzen vorgenommen, kann eine professionell durchgeführte Stanzbiopsie durchaus zu besseren Ergebnissen führen. Jedenfalls konnte al Abadi in seiner Studie (PMID: 9250288) für die FNAB eine Sensitivität von 98% ermitteln gegenüber 91% bei der ultraschall-geführten Stanzbiopsie. Dass es dennoch richtig ist, die Erstdiagnose mittels Stanzbiopsie durchzuführen und vom Biopsat auch eine Ploidieermittlung vornehmen zu lassen, wurde schon häufig genug überzeugend begründet.
Eine FNAB zur Verlaufskontrolle verlangt aus meiner Sicht eine sorgfältige Vorbereitung, die vorhergehende Biopsien und ermittelte Tumorlokalisierungen mit einbezieht. Es mag sein, dass 4 FNAB-Proben bei einer bestimmten Prostatagröße für eine Beurteilung ausreichend sind. Andere Quellen fordern wenigstens 6. In den wenigen Institutionen in der BRD, die noch FNABs an der Prostata durchführen, scheint die TRUS-Unterstützung bei der Biopsierung auch nicht Standard zu sein. Wichtig scheint mir: Aus Vergleichbarkeitsgründen muss eine Folge-FNAB bei gleichbleibender Prostatagröße in derselben Anzahl und mit denselben Einstichzonen durchgeführt werden wie die vorhergehende. Alles andere führt angesichts der Heterogenität von Tumoren notwendigerweise zu zweifelhaften DNA-Histogrammen. Reinardos Verlaufskontrollen würde ich gerne unter genannten kritischen Gesichtspunkten näher erläutert sehen. Leider blieben meine diesbezüglichen Fragen bislang unbeantwortet.

In den vergangenen Jahren wurden die Methoden zytologischer Analysen immer mehr weiterentwickelt und noch immer wird viel Forschung auf diesem Gebiet betrieben. Es gibt nicht nur die Bildzytometrie, auf deren Grundlage alle bislang im Forum vorgestellten DNA-Analysen erstellt wurden. Meinem Überblick nach arbeiten weitaus mehr Zytologen mit der Durchflußzytometrie (FACS=Fluorescence-Activated Cell Sorting). Hierbei werden die einzelnen Zellen in einem Flüssigkeitsstrom von Laserstrahlen abgegriffen und deren Streulicht oder Fluoreszenzsignale analysiert. Diese Methode erlaubt es, gleichzeitig mehrere physikalische und Fluoreszenzparameter einer einzelnen Zelle innerhalb einer Zellpopulation zu quantifizieren. Und sie erlaubt es, eine weitaus grössere Zellanzahl in die Analyse mit einzubeziehen. Der mikroskopischen Auswertung ist diese Technologie allemal überlegen. In einem Durchgang können nicht nur die optische Dichte (Ploidie), sondern auch die Expression bestimmter Moleküle in und auf der Zelle nachgewiesen werden. Zur Beurteilung der Zellproliferation werden nicht nur S-phase-Analysen ermöglicht, sondern auch das den Zellzyklus regulierende Protein Ki67 kann bestimmt werden. Sogar die Apoptose in einer Zellpopulation ist mit FACS quantifizierbar. Ich spreche hier von den Möglichkeiten der Technologie. Vieles hängt sicherlich noch im Forschungsbereich und hat den Weg in die diagnostische Anwendung noch nicht gefunden. Über die Zuverlässigkeit der Auswertungen und über die Kosten habe ich keine Kenntnisse.
Lieber Hutschi, Deine Aussage, aus den FNAB-Biopsaten könne man nicht „die Marker P53, Bcl-2, EGF-R1 und EGF-R2 (HER2/neu) und Androgenrezeptor Amplifikation, etc. bestimmen“ scheint nach meinem Überblick überholt, erfreulicherweise, wie ich meine. Die zytometrische Technologie ist heute viel weiter, und die Möglichkeiten der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) eröffnen weitere hochinteressante Optionen in der molekulargenetischen Krebsdiagnostik. Wenn man es so sehen will, wird die FNAB durch diese neuesten Entwicklungen in der Analysetechnik aufgewertet, auch wenn dies ohne praktische Relevanz bleiben sollte.

In seinem Aufsatz „Klinische Bedeutung der DNA-Durchfluß-Zytometrie beim Prostata Karzinom“ hebt Tribukait die Bedeutung der S-Phase Fraktion für das tumor-spezifische Überleben hervor und präsentiert dazu eine Reihe von Untersuchungen. Mit den Einschränkungen, die Böcking für die S-Phase-Bestimmung vorgetragen hat, könnte Tribukait m.E. seine Analysen nicht vorgenommen haben und man könnte dann auch die S-Phase als prognostischen Parameter schlicht vergessen. Ich durchschaue die Sache nicht ganz, aber meine Kritik, dass bei Reinardo keine Bestimmungen der Proliferation vorgenommen wurden, entgegnet Böcking m.E. ziemlich verkürzt und möglicherweise auf sein bildzytometrisches Verfahren eingeengt. Er schreibt: „In der diagnostischen DNA-Zytometrie sind Angaben zur Proliferationsfraktion aus methodischen Gründen nur erlaubt, wenn es sich um eine einzelne DNA-Tumor-Stammlinie handelt (z.B. peridipoid)“. Er hätte ruhig auch auf weitergehende, die Proliferation bestimmende zytometrische Möglichkeiten hinweisen können. Uns interessiert als Patienten eher was generell möglich und diagnostisch hilfreich ist, nicht was er in seinem Institut bieten kann. Jedenfalls sehe ich hier weiteren Klärungsbedarf. Im Übrigen freut es mich zu hören, dass sein Institut erhalten bleibt und sogar die Soft- und Hardware modernisiert werden soll.
Grüße aus Rudersberg
Hartmut

[Reinardo]

Hallo Hartmut u.a. Es trifft in der Tat zu, dass Tribukait seine Untersuchungen ueber die prognostisch bedeutsamen Faktoren - u.a. die Proliferationsfraktion - unter den von Professor Boecking genannten Einschraenkungen nicht haette vornemen koennen. Es hat mich auch verwundert, dass mir und anderen vom Institut Boecking eine Proliferation nicht genannt wurde. Gehen meine eigenen therapeutischen Bemuehungen doch gerade dahin, mit alternativen Mitteln die Proliferation zu verlangsamen.
Gruss, Reinardo

[Harro]

Tiefschlag

Hallo Wolfgang, Reinardo, Knut, Heribert, Schorschel und Hartmut,
gestern war in Mannheim "Maimarkt-Dienstag" der höchste Mannheimer Feiertag. Es ist fast Tradition, dass man dabei gewesen sein sollte. Heute war ich auf einer sehr langen Wanderung im Pfälzer Wald mit etlichen zu erklimmenden Höhenzügen. Mein folgender Beitrag ist längst überfällig, weil der folgende Wortlaut nicht widerspruchslos hingenommen werden kann.

Du hast auch recht mit den Nebenschauplätzen, für die jedoch ich nicht verantwortlich bin. Dieser "Mitstreiter" hat es offenbar noch immer nicht realisiert, dass wir hier über die FNAB und nicht über die DNAZ diskutieren. In seinem "Eifer" übersieht er sogar, dass eine Stanzbiopsie schnell vom vermeintlichen Makel der Subjektivität befreit ist, wenn einige Karzinomanteile über die Ploidie untersucht werden. Nicht zuletzt deshalb fordern einige Pathologen (nicht nur Böcking), dass Prostata-Stanzen nicht nur histologisch, sondern generell auch zytologisch untersucht werden sollten. Das ist übrigens ein wichtiger Punkt für Euren AK, dem solltet ihr nachgehen.

Der Verfasser des obigen Zitates begibt sich mal wieder in sein allseits bekanntes Fahrwasser und bedient sich seiner ebenfalls geläufigen Strickmuster, nämlich mit Häme selbst über solche Forumsbenutzer herzuziehen, die eigentlich mehrfach bewiesen haben, dass sie an diesem Schreiber eigentlich im Prinzip nicht auszusetzen haben, wenn er auf einer sachlichen Diskussionsebene verharrt. Auch dem Tüchtigsten unterläuft mal ein Fehler, und ein SHG-Leiter mit zu empfehlender Vorbildfunktion sollte auch ruhig mal dazu stehen.

Aber für wie dumm hält eigentlich der Urheber dieses Zitates:

Hallo Hutschi,

ich habe keinen Bock mehr mit Dir. Vielleicht findet sich jemand mit mehr Geduld. Der könnte sich dann mit Dir austauschen über diesen Unsinn:

Zitat:
Zitat von Hutschi
Ein Befund aus Stanzbiopsaten bleibt immer ein subjektiver Befund durch den Pathologen
Bye
Dieter

die aktiven und passiven Leser des Forum, wenn man mit einem lauen Lüftchen versucht seine Falschdarstellung, was Unsinn sei, nun umzumünzen mit der wirklich lächerlichen Ergänzung, dass aus einem subjektiven Befund ja durch die Ploidie bzw. DNA-Zytometrie ein objektiver Befund werden könnte, wobei die letzten 5 Worte im Wortlaut nun von mir stammen. Zusätzlich will er uns Mitgliedern des AK auch diese seine nachfolgende Empfehlung mit dem Hinweis "ein wichtiger Punkt für den AK" vermitteln. Das ist doch im wahrsten des Wortes nichts anderes, als diese Leute zu veralbern oder Eulen nach Athen zu tragen. Wenn man sich dann auch noch bei Knut ausweinen muss, weil der auch so böse Mitstreiter Schuld daran trägt, auf Nebenschauplätzen wirklich völlig unnötig am Ball hätte bleiben zu müssen und wenn man diesem Mitstreiter im gleichem Atemzug auch noch unterstellt, dass er immer noch nicht realisiert hat, wovon hier eigentlich die Rede ist, kommt man ob solcher Verdrehungen ins Grübeln.
Ich hatte eigentlich nicht mehr damit gerechnet, dass mir aus dieser Ecke des Forums mit einer so unprofessionellen Darstellung und Verstümmelung von genau zu erkennenden Fakten Gegenwind entgegenschlägt. Das Wort Spitzfindigkeit allein kann es ja wohl nicht gewesen sein. Es dürfte eine Weile dauern, bis ich diese herbe menschliche Enttäuschung, die mir zwar von verschiedenen Seiten als doch noch möglich in Aussicht gestellt wurde, verdaut habe.


"Die Freunde nennen sich aufrichtig, die Feinde sind es; daher man ihren Tadel zur Selbsterkenntnis benutzen sollte als eine bittere Arznei"
(Arthur Schopenhauer)

Gruß Hutschi

[Anonymous1]

Unsinn

Unsinn ist es, zu sagen:

Ein Befund aus Stanzbiopsaten bleibt immer ein subjektiver Befund durch den Pathologen

Kein Unsinn wäre, zu sagen:

Die Bestimmung der Gleason-Grade einer Stanzbiopsie beruht zum Teil auf subjektiver, von der Erfahrung des Histopathologen abhängigen Einschätzung.

Die histopathologische Befundung hat in den letzten Jahren eine sehr gute Entwicklung hin zu genaueren Befunden erfahren. Die Bemühungen von Prof. Bonkhoff, Prof. Helpap und anderen haben positive Auswirkungen gehabt. Hinzu kamen einige neue Marker (Immunhistochemie), welche in der Histopathologie sehr zuverlässige, alles andere als subjektive Ergebnisse bringen.

Dieter

[Schorschel]

...
Kein Unsinn wäre, zu sagen:

Die Bestimmung der Gleason-Grade einer Stanzbiopsie beruht zum Teil auf subjektiver, von der Erfahrung des Histopathologen abhängigen Einschätzung.
...

Hallo Hutschi,

schade dass Du Dieter nicht gefragt hast, worauf denn der andere Teil beruht. Von der Logik her müssten das dann ja objektive Kriterien sein, oder?

Schorschel

[Holger]

Erneuter Aufruf zu mehr Respekt

Liebe Teilnehmer,

wir sind in den letzten Tagen zweimal zum Eingriff gezwungen worden, da die Netiquette nicht eingehalten wurden. Deshalb bitte ich die Teilnehmer an dieser Stelle noch einmal:

Erspart uns bitte die Arbeit und seid höflich zueinander!

Beste Grüße

Holger Jünemann

[Schorschel]

Hallo Hutschi,

schade dass Du Dieter nicht gefragt hast, worauf denn der andere Teil beruht. Von der Logik her müssten das dann ja objektive Kriterien sein, oder?

Schorschel

Schade, dass vom sonst verbal so fixen Dieter keine Erläuterung dazu kommt, woraus der andere - objektive oder zumindest doch nicht-subjektive - Teil seiner persönlichen Nicht-Unsinns-Definition zur Sub- und Objektivitäts-Qualität der Gleason-Grade-Bestimmung durch den Pathologen besteht.

Wenn man andere Mitstreiter als Unsinn-Schreiber abqualifiziert, dann muss man selbst schon mehr liefern als diesen wachsweichen Versuch von Dieter:

Unsinn ist es, zu sagen:

Ein Befund aus Stanzbiopsaten bleibt immer ein subjektiver Befund durch den Pathologen

Kein Unsinn wäre, zu sagen:

Die Bestimmung der Gleason-Grade einer Stanzbiopsie beruht zum Teil auf subjektiver, von der Erfahrung des Histopathologen abhängigen Einschätzung.

Was ist also der nicht-subjektive Teil der "Bestimmung der Gleaon-Grade"?

Schorschel

[Anonymous1]

Wenn man andere Mitstreiter als Unsinn-Schreiber abqualifiziert, dann muss man selbst schon mehr liefern als diesen wachsweichen Versuch von Dieter

Aus dem Alter wo ich etwas "muss" bin ich lange raus. Ich sehe auch nicht ein, hier Nachhilfekurse für uneinsichtige Diskutanten zu veranstalten, zumal es sich ja für jedermann ersichtlich um eine Phantomdiskussion handelt. Die Veröffentlichungen von Bonkhoff und Helpap zu neuen Markern und zuverlässigen, objektiven histologischen Beurteilungsmöglichkeiten sind für jedermann sogar im Internet zugänglich. Da der "Arbeitskreis für sanfte Prostatakrebsdiagnostik" ja schon zahlreiche Kapazitäten angeschrieben hat, dürfte es bei ein wenig gutem Willen sicherlich auch möglich sein, entsprechende Erläuterungen zu den objektiven Bestandteilen einer Biopsiebefundung von den beiden genannten Referenzpathologen einzuholen. Auf jeden Fall würde es dem Arbeitskreis gut zu Gesicht stehen, wenn er sich nicht nur um das Pro, sondern mit ähnlichem Eifer auch um das Kontra bemühte, denn schließlich haben wir es hier mit dem Wohl und Weh von Krebskranken zu tun.

Dieter