Eingangs-PSA-Wert 679

[Georg_]

Silvia,

dass die IRE das Immunsystem aktiviert ist bisher in keiner Studie nachgewiesen worden. Ebenso nicht, welchen Vorteil die IRECT hat. Das liest sich sicher interessant, aber es beruht nur auf logischen Überlegungen der behandelnden Ärzte. Bei Bestrahlungen vermutet man auch immunmodulatorische Wirkungen und daher kombiniert man in Studien Bestrahlung und Pembrolizumab.
Ich bin mir auch nicht sicher, ob sich das Chemotherapeutikum nicht in alle Richtungen verteilt und nicht weniger als geplant in die Tumorzellen eindringt. Früher hat man bei einer TURP Kortison gespritzt um die Vernarbung der Harnröhre zu reduzieren, das hat aber keinen Effekt gehabt. Eben weil es sich einfach überall hin verteilt hat und nicht bei der Harnröhre geblieben ist. Ich selbst habe Kortison Tabletten genommen und glaube, dass dies geholfen hat.

Die Auffassung von Dr. Schiefelbein teile ich nicht. In der Studie von Haffner https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3809798/ wurde festgestellt, dass die tödlichen Metastasen von einem kleinen Gleason 6 Tumorherd in der Prostata ausgegangen waren. Also nicht „der größte und aggressivste mit dem höchsten Gleason-Score“. In der Studie heißt es: „... suggest that the lethal metastatic clone arose from P1 (a small, well-differentiated Gleason pattern 3 primary lesion), not from the prevalent Gleason pattern 4 cancer.“ Es gibt also auch ein Gegenbeispiel.

Wie Prof. Stehling in dem von dir verlinkten Artikel schreibt, findet bei einer Kombination der IRE mit einer Immuntherapie diese „in Zusammenarbeit mit unseren Kooperationspartnern“ statt (Anmerkung 2). Man sollte sich, vor allem auch bei einer geplanten Kombination mit einer Immuntherapie, vorher über die Kosten der Behandlung informieren. Meist werden diese von der Krankenkasse nicht übernommen.

Georg

[Barnold]

Georg,

Ich bin mir auch nicht sicher, ob sich das Chemotherapeutikum nicht in alle Richtungen verteilt und nicht weniger als geplant in die Tumorzellen eindringt.

Da hast Du selbstverständlich recht. Die Verteilung erfolgt mehr oder weniger gleichmäßig im Körper über die Blutbahn. Durch die IRE sind aber die Tumorzellmembranen löchrig und damit hat das Bleomycin überhaupt erst eine Chance einzudringen, unabhängig von der lokalen Konzentration. An die immunmodulatorische Wirkung glaube ich allerdings auch nicht. Sonst hätte ich vermutlich nicht schon 8 Monate nach der IRECT ein Rezidiv der Metastase im BWK12 gehabt.
Gruß
Arnold

[MartinWK]

Eine Immunreaktion aufgrund einer lokal erfolgten Therapie in vivo nachzuweisen ist schwierig. Die Fachleute streiten sich z. B. nach vielen Jahren immer noch um den abskopalen Effekt bei RT. Ich kann mir auch keine Studie bei PCa vorstellen, die für das Gesamtüberleben einen solchen immunologischen Vorteil für irgendeine Therapie beweisen wird (es ist ja schon sehr schwer, die Wirksamkeit einer Therapie nachzuweisen). Immerhin ist bei IRE bekannt, dass in vitro und bei Mäusen und Ratten eine deutliche Wirkung zu beobachten war. Ich habe nur diese älteren Studien dazu katalogisiert:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5108677/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3490901/

https://www.researchgate.net/publication/236959716_Improved_Local_and_Systemic_Anti-Tumor_Efficacy_for_Irreversible_Electroporation_in_Immunocompetent_versus_Immunodeficient_Mice

Für die Op gibt es keine vergleichbaren Beobachtungen.
Kurativ ist der Effekt sicher nicht, und daher ist es freigestellt, daran zu "glauben". Als kleine Beigabe habe ich ihn gerne mitgenommen.

[MartinWK]

Georg, die Fallstudie von Haffner beweist nur, dass es einen Fall gegeben hat, bei dem Gleason 3+3 eine ungünstige Mutation aufwies. Das ist doch kein Argument gegen die Indexläsion-Hypothese. Du stellst damit nur das Gleasongrading in Frage. Und da stimme ich voll zu: das ist ein makroskopisches Kriterium, welches irgendwie mit der DNA zusammenhängt. In den meisten Fällen passt es halt, daher neigen etliche zur Ansicht, Gleason 3 sei häufig kein Krebs, und die zukünftige europäische Leitlinie will ihn nur noch mit AS "behandeln" (meiner Ansicht nach nicht ungefährlich für einige Männer, aber vielen mehr soll damit Übertherapie erspart werden).

Im Übrigen würde ich bei dem geschilderten Patienten niemals ein fokales Vorgehen befürworten (und sicher auch kein Arzt), ebenso, wie ich bei Victor ablehne: "Here we resent the clinical history of a man who was diagnosed with prostate cancer at age 47years after presenting with a serum prostate-specific antigen (PSA) value >40 ng/mL (FigureS1) and no evidence for distant metastases. A radical retropubic prostatectomy revealed aGleason 4 + 4 = 8 prostate adenocarcinoma with capsular penetration, with one of seventeensampled pelvic lymph nodes harboring a microscopic metastatic deposit"
Ein 47-Jähriger mit PCa und PSA>40 ? Upgrade von 3+3 auf 4+4 ? Heute würde spätestens das mpMRT das vorher signalisieren.

[Advo024]

Lieber Achim, Martin, Georg, Arnold und die hier Unbenannten und Interessierten,

habt Dank für euere Einschätzungen und auch persönlichen Hinweise.

Die erkennbaren Gefahren bei einem nur eng begrenzten fokalen Vorgehen auf wesentliche Bereiche des Tumors
wollen wir mit dem Gleason 9 Befund, etwaigen Mutationen und initialer Kapselüberschreitung nicht eingehen,
zumal die Argumentation des Herrn Dr. Schiefelbein weder euch noch uns überzeugt.
In Rede bleibt allein die Totalablation mit etwaigen Erweiterungen.

Noch sind wir im Zweifel, ob es tunlich ist, schon vorher mit der Krankenkasse zu streiten oder dies dann angehen,
wenn es zur regelmäßig stattfindenden Ablehnung der Kostenerstattung kommen sollte.
Aus rechtlichen Gesichtspunkten betrachtet hat die KK einige erstinstanzliche Entscheidungen aus früheren Zeiten
auf ihrer Seite, anderseits lassen höchstgerichtliche Entscheidungen diverse Möglichkeiten zur tragfähigen
Argumentation offen.

Zudem zeigt sich die Krankenkasse Victors, seitdem es zu der „missverständlichen“ Kündigung kam, überaus kulant.
Weder bei den Rechnungen zur PSMA/PET/CT noch zu denen der frühen Lutetium-Behandlung nebst deren zahlreichen
Untersuchungen wurde bislang auch nur eine Nachfrage gestellt, sondern anstandslos erstattet. Wir tendieren daher
dazu, abzuwarten, was geschieht und gegebenenfalls im Vergleich mit den Kosten einer aufwändigen OP später noch
eine Einigung zu finden. Das setzt voraus, dass wir in der Lage sein werden, die anstehenden Beträge gegebenenfalls
zuvor aufzubringen. Wir werden hören, worüber wir uns dazu konkret Gedanken machen müssen.
Allein zur „normalen“ IRE ohne Erweiterungen sollen geschätzte Kosten um die 20.000,00 Euro in Rede stehen.
Einen Streit vor Gericht wollen wir mit Blick auf die dazu notwendige Zeit und die dann regelmäßig gerichtlich
eingeholten Gutachten mit deren zumeist mangelhafter Qualität möglichst vermeiden.

Um die IRE mit deren Weiterungen in den Himmel der Leitlinien zu heben, reichen die vorhandenen Studien mit deren
Daten nicht aus. Nachbeobachtungszeiten von 10-15 Jahren lassen unseres Erachtens eine zeitnahe Änderung kaum
erwarten. Die IRE wird mangels Leitlinien-Empfehlung daher von nur wenigen Betroffenen als Erstlinientherapie in
Betracht gezogen und soll vielfach erst im Fall eines Rezidivs aus der Not helfen.

Die grundsätzlich mit der IRE verbundenen Risiken sind bekannt und dürften gemessen an den verbleibenden
Alternativen hinnehmbar begrenzt sein. Rezidive, die sich zumeist im Außenfeld zeigen, mögen durch die IRECT
weiter begrenzt werden. Jeder, der unerwartete einschränkende Folgen oder ein Rezidiv erlebt, ist ein bedauerlicher Fall.
Doch selbst Prof. Heidenreich oder die Behandler der Martini-Klinik vermögen trotz ihrer vorhandenen Fähigkeiten ohne
entsprechende Ausgangslage kein Rezidiv freies Wunder mittels OP zu bewirken und auch die besten Strahlentherapien
führen vielfach, zumindest im späteren Verlauf, zu erheblichen Schäden an den bestrahlten Geweben und Organen.
Die Zahl derer, die nachfolgende Beeinträchtigungen bei Anwendung der leitliniengerechten Behandlungen beklagen,
ist allein hier im Forum sehr hoch. Wichtig scheint uns, dass nach der IRE alle Therapieoptionen zu einem späteren
Zeitpunkt bestehen bleiben. Sollte die Methode im Einzelfall nicht ausreichend für die Tumorkontrolle sein, kann sie
gegebenenfalls wiederholt oder es können im weiteren Verlauf andere, auch die leitliniengerechten Standardmethoden
der Prostatakrebstherapie, angewandt werden.

Bei zeitnah nach der IRE-Behandlung sichtbar gewordenen Metastasen an anderen Orten liegt unseres Erachtens die
bereits seit geraumer Zeit andauernde Einnistung und Vermehrung von TZ vor, welche im Nachhinein nicht mehr allein
mit immunmodulatorischen Wirkweisen zu beseitigen sein dürften. Wir erwarten jedenfalls für Victor nicht, dass sämtliche
vorhandenen, wie auch künftigen Metastasen zeitgleich mit der Behandlung der Prostata beseitigt werden können.
Die Prognose zum teilweisen Vermeiden künftiger Ereignisse infolge immunmodulatorischer Wirkungen wird sich kaum
belegen lassen. Für etwas nicht Eingetretenes lassen sich grundsätzlich nur schwer Belege finden. Solche könnten
möglicherweise mittels wünschenswerter, derzeit nicht vorhandener Vergleichsstudien aufgedeckt werden.

Eine nachvollziehbare Erklärung zur nachgefragten selektiven Wirkweise der IRECT gibt schon Arnold.
Diese deckt sich mit der folgenden Angabe auch von Prof. Stehling:

„ … Durch die gleichzeitige, einmalige Gabe des Zellgiftes, das durch die Poren in die Zellen eindringen kann,
werden diese abgetötet. Da das Zellgift normalerweise die Zellmembran schlecht durchdringen kann,
schädigt es selektiv die „porierten“ Zellen im ECT-Behandlungsfeld, bei denen es eine bis zu 1000fach höhere
Toxizität entfaltet als im restlichen Körper …“.

https://vitusprivatklinik.com/leistu...ahlentherapie/

Verbleibende Fragen insbesondere zu der von Martin angesprochenen Problematik einer etwaigen Chemo-Resistenz
mit Blick auf polyploide Riesenzellen wollen wir gerne mit Prof. Stehling besprechen.
Diese Problematik sehen wir auch schon im Verlauf der bisherigen Therapien und den sich dazu möglicherweise ausbildenden
Resistenzen, ohne bislang triftige Antworten von einem der Behandler erhalten zu haben.

Hingegen ist unser Verständnis für die speziellen physikalischen und technischen Hintergründe mit den Variablen zu den
Pulsparametern und elektrischen Feldverteilungen nebst den Auswirkungen verschiedener angelegter Spannungen
an seine Grenzen gelangt. Dazu können wir nur auf die bereits angegeben Quellen nebst den ergänzenden nachfolgenden
Hinweisen zu den dort detailliert beschriebenen Wirkmechanismen mwN Bezug nehmen:

https://www.mdpi.com/2072-6694/12/8/2208

https://www.nature.com/articles/s41598-022-25258-3

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[MartinWK]

Bleomycin führt zu Doppelstrangbrüchen der DNA (und damit zum Zelltod), ähnlich wie eine RT. https://www.pharmazeutische-zeitung....titel-06-2000/
Und analog dazu ist die Dosis entscheidend. Bei der klassischen Chemotherapie wird der gesamte Körper mit dem Medikament geflutet. Die Dosis darf natürlich nicht so hoch sein, dass jede (auch gesunde) Zelle dabei stirbt. Also muss zwischen gesunden und Krebszellen unterschieden werden. Eine universelle Eigenschaft aller Krebszellen ist die höhere Teilungsrate - das ist ihre Definition ("ungehemmtes Wachstum") und bestimmt ihre Gefährlichkeit. Während der Teilung wird die DNA kopiert und ist dabei in der Zelle besonders exponiert, also leicht erreichbar für ein Gift wie Bleomycin. Ein weiterer Faktor ist die häufig bei Krebszellen reduzierte Fähigkeit, Doppelstrangbrüche der DNA zu reparieren. Also wird eine niedrigere Dosis gegeben, die in den meisten gesunden Zellen keine Wirkung hat, da sie die Doppelstrangbrüche reparieren können (leider aber doch in einigen - daher teils schwere Nebenwirkungen), aber einige Krebszellen erwischt, die sich gerade teilen oder sich nicht so gut reparieren können. Mit mehreren Wiederholungen (Zyklen) wird dann versucht, alle Krebszellen zu erreichen.
Um die Nebenwirkungen zu verringern und gleichzeitig mit höchster Dosis eine Beinahegarantie für die totale Vernichtung zu erreichen gibt es mehrere Ansätze:
1. Lokale Behandlung mit hoher Dosis (zum Beispiel direkt im Rückenmark, oder bei Hautkrebs)
2. Bindung an einen Liganden, der einen speziellen Rezeptor der Krebszellen erreicht
3. ...und die IRECT, die lokal eine sehr hohe Dosis in sehr kurzer Zeit einbringt.

Die lokal sehr hohe Dosis von Bleomycin, die unabhängig vom normalen Stoffwechsel direkt in die Zelle durch die von der Elektroporation erzeugten Löcher geschleust wird, sollte auch alle Riesenzellen (die sehr lange keine Teilung durchlaufen) erwischen - so die Theorie.

[Advo024]

Lieber Martin,

hab vielen Dank für deine gut nachvollziehbaren Ausführungen zur Anwendung von Bleomycin.

Hiernach verbleibt die Frage, ob noch vor einer IRECT der Mutationsstatus zu BRCA 1/2 ermittelt werden sollte,
um gegebenenfalls mittels Olaparib eine (fehlerhafte) Reparatur der DNA-Strangbrüche bei den TZ zu vermeiden.
Dies war auch schon zur Lutetium Behandlung unser Anliegen, welches mit Blick auf den noch fehlenden Eintritt
in das hormonunabhängige Stadium verneint und auf einen späteren Zeitpunkt verschoben wurde.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[MartinWK]

"Im Rahmen einer Krebsbehandlung werden durch Chemotherapie oder Strahlentherapie gezielt Doppelstrangbrüche in den Krebszellen erzeugt, um diese dadurch möglichst vollständig abzutöten. BRCA2-mutierte Zellen können nun jedoch nicht den „üblichen“ Weg der Homologen Rekombination nutzen, um Doppelstrangbrüche zu reparieren, sondern sind auf alternative Reparaturmechanismen angewiesen. Ein vielversprechender, neuer Ansatz für die Therapie BRCA2-mutierter Tumore könnte darin bestehen, diese alternativen Mechanismen gezielt zu hemmen. Da BRCA2 nur in den Tumorzellen mutiert ist, hätte dieser Ansatz den großen Vorteil, dass die Tumorzellen gezielt abgetötet würden. Die gesunden Zellen wären davon aber nicht betroffen, da diese noch über ein funktionales BRCA2-Gen verfügen und Doppelstrangbrüche somit über den Weg der Homologen Rekombination beheben können." https://www.bionity.com/de/news/1173...sschalten.html
Sylvia, Olaparib und Bleomycin mit/ohne IRECT ist sehr experimentell. Olaparib hat erhebliche Nebenwirkungen. Bei IRECT könnte wohl die Dosis verringert werden, allerdings wird es üblicherweise oral gegeben: wie wird das mit dem Bleomycin und der IRECT zeitlich synchronisiert? Die Halbwertszeiten sind auch verschieden. Und wann wird nach IRECT überhaupt einer dieser in die Zelle transportierte Stoffe wirksam? Soweit ich sehe, gibt es fast keine Studien dazu, und die sind sehr am Anfang wie diese hier: https://www.sciencedirect.com/scienc...67539421000955

Ich kann mir vorstellen, dass die momentane Dosis von Bleomycin in der Zelle durch die IRECT ohnehin so hoch ist, dass die DNA irreparabel geschädigt wird.

Vermutlich alles Fragen, auf die auch der Professor keine genaue Antwort haben wird. Ich bin gespannt.

[Advo024]

An alle Interessierten,

gestern waren wir im Uniklinikum Bonn zur Besprechung der PSMA/PET/CT-Bildgebung nach 4 frühen Lutetium-Zyklen.
Ein Großteil der zahlreichen Metastasen wie auch der Primärtumor sind danach weitgehend inaktiv.
Allerdings gibt es noch einzelne Herde von Lymphknoten- und Knochenmetastasen, die sich renitent geschäftig zeigen
und als solche gut zu erkennen sind.
Da Victor die bisherige Therapie mit Lutetium gut vertragen hat, möchte Prof. Essler ab nächsten Monat mit noch zwei
weiteren Zyklen nachlegen.

Etwaige Kombinationen mit Actinium sieht Prof. Essler mangels hinreichender Studienlage nach wie vor kritisch,
zumal ihm dieser Ligand nicht zur Verfügung stehe und dann eine Weiterbehandlung anderorts stattfinden müsse.
Ebenso wenig möchte er derzeit eine Kombination der LU mit Olaparib vor Hormonresistenz und positivem BRACA 1/2
Nachweis in Betracht ziehen.
Das gute Ansprechen und der fehlende Drang nach etwaigen problematischen Nebenwirkungen ließen Victor den
weiteren Lutetium-Mono-Zyklen unter Fortführung der ADT+ zustimmen.

Das Angehen des Primärtumors verschiebt sich damit noch einige Zeit.
Prof. Essler erinnerte zutreffend daran, dass nicht der Primärtumor, sondern die Metastasen potenziell tödlich seien.

Auch mögen wir den sich nun zeigenden Schwankungen der PSA-Werte keine wesentliche Bedeutung zumessen.
Die letzten Werte haben sich bei aller Vorsicht tendenziell in eine unschöne Richtung bewegt:

• 02.12.2022 4,02 ng/ml
• 20.12.2022 3,52 ng/ml
• 09.01.2023 2,65 ng/ml
• 23.01.2023 3,26 ng/ml
• 06.02.2023 3,56 ng/ml

Schwankungen auch mit erhöhten Werten seien indessen weiter zu erwarten. Wesentlicher seien derzeit hingegen
die Ergebnisse der Bildgebung, insbesondere hinsichtlich der Lokalisation der verbliebenen aktiven Tumore.

Im Anschluss an die Verlängerung folgt somit das nächste PSMA/PET/CT.
Je nach Befund -erhofftes Ruhigstellen sämtlicher Lymphknotenmetastasen durch die LU- könne dann nachfolgend
gerne auch mit Radium (Xofigo) etwaigen verbleibenden Knochenmetastasen zu Leibe gerückt werden. Seine diesbezüglich
laufenden Studien würden gute Behandlungserfolge unabhängig von der Reihenfolge zwischen Radium und Lutetium ausweisen.

Unsere Frage nach einem etwaigen „limitierten Strahlenguthaben“ mochte Prof. Essler nicht allgemein beantworten.
Dies hänge immer von der individuellen Situation ab und werde insbesondere von der Nierenfunktion und der Blutbildung bestimmt.
Solange dazu die Werte wie derzeit bei Victor unter vorausgegangenen RLTs stabil blieben, spreche nichts gegen spätere
weitere Behandlungen mit Radioliganden. Von einer allgemeinen, nach einem Zyklus jeweils eintretenden Reduzierung der Optionen
und einer so begrenzten Anzahl an Behandlungsmöglichkeiten könne nicht ausgegangen werden.

Mit Blick in die Zukunft mögen wir uns nach der erheblichen Verbesserung der Nierenfunktion gleichwohl auch die aktuell guten
Studienergebnisse einer Gabe von Docetaxel mit dessen verschiedenen Dosisvarianten vergegenwärtigen.
Sollten die Laborwerte stabil bleiben und sich Victor weiter fit fühlen, könne damit aus seiner Sicht im weiteren Verlauf
eine Verbesserung und Stabilisierung mit einem möglichen Zuwachs qualifizierter Lebenszeit erreicht werden.

Gerne möchte Prof. Essler für diesbezügliche Überlegungen einen Urologen ins Boot holen, der dann neben der Veranlassung der
ausstehenden Genuntersuchungen einhergehend mit einer aktuellen Tumorbiopsie (gegebenenfalls bei einer verbleibenden aktiven Metastase)
zudem den etwaigen Einsatz von Chemotherapeutika begleiten könne.
Woher der Urologe komme, spiele keine Rolle. Auswärtige Kollegen seien herzlich willkommen.

Die Schaffung eines solchen Teams soll nun entsprechend dem Wunsch Victors bei Aufnahme am Tag des nächsten Lutetium-Zyklus
probehalber mit einem ersten Kontaktgespräch eines der beiden in Bonn leitend tätigen Urologen klinikintern umgesetzt werden.
Mal schauen, ob wir mit dem so zufällig erlangten nächsten Urologen mehr Glück als bislang haben werden.
Zumindest kann dieser problemlos auf die in Bonn bereits zahlreich zur Verfügung stehenden Unterlagen Zugriff nehmen.


Liebe Grüße
Victor und Silvia

[urosport]

Liebe Silvia,
Ich denke man kann Victor zur Reduktion und Inaktivierung einer großen Zahl von Metastasen gratulieren. Ich hoffe er steckt die Behandlung gut weg. Über die Strahlendosis habe ich mir früher viele Gedanken gemacht, hatte Sorgen wenn ich das Strahlenheft nicht dabei hatte, heute fragt keiner mehr danach. Die schwankenden PSA Werte kommen doch auch durch eine PSA Abgabe vor dem Krebszelltod zustande.
Euch alles Gute, Karl

[Hartmut S]

Liebe Silvia, lieber Victor,

ich denke immer nur an Euch, wenn ihr mal etwas schreibt.
Na,ja, so fit bin ich ja auch noch nicht . . . .

Ich finde, die PSA Werte sehen doch gar nicht soooo schlecht aus.
Viel Erfolg mit der weiteren Therapie.

Gruss
hartmut

[KarlEmagne]

Victor und Silvia,

dann werdet ihr die restlichen Lympfknotenmetastasen hoffentlich auch noch "plattmachen". Für die Knochenmetastasen habt ihr dann ja noch die Radium-Therapie!

Alles Gute damit!

Gruß Karl

[Georg_]

Ein paar Kommentare zu deinem Post:

Da Victor die bisherige Therapie mit Lutetium gut vertragen hat, möchte Prof. Essler ab nächsten Monat mit noch zwei weiteren Zyklen nachlegen.

Wenn die Lutetium Therapie bisher gut angesprochen hat, halte ich das auch für sinnvoll.

Ebenso wenig möchte er derzeit eine Kombination der LU mit Olaparib vor Hormonresistenz und positivem BRACA 1/2 Nachweis in Betracht ziehen.

Ich glaube nach wie vor, dass du dir zuviel von Olaparib versprichst. In Melbourne läuft eine Studie mit dieser Kombination, ich würde die Ergebnisse abwarten.

Prof. Essler erinnerte zutreffend daran, dass nicht der Primärtumor, sondern die Metastasen potenziell tödlich seien.

Das ist grundsätzlich richtig, nur enthält der Primärtumor die meisten Tumorzellen. Diese können streuen, Mutationen und Resistenzen bilden.

[Advo024]

Lieber Karl, lieber Hartmut, lieber KarlE, lieber Georg,

vielen Dank für euere guten Wünsche und Hinweise, die uns sehr freuen.

Ein therapiebedingtes Ansteigen der PSA-Werte erlebten wir bislang nicht und müssen uns darauf im Niedrigbereich nun einrichten
und auch die durch absterbende Tumorzellen beeinflussten Werte vergegenwärtigen.
Einfacher war es, freudig die fallenden Werte zu verfolgen.

Und ja, Georg, unsere anfängliche Begeisterung für Olaparib hat sich schon etwas gelegt und lässt uns die weiteren Studienergebnisse
insbesondere zur LuPARP-Studie ruhiger abwarten, zumindest so lange keine Progression sichtbar wird.
Wir hoffen daher bis auf Weiteres darauf, dass auch die durch den Lutetium-177-Zerfall in den Zielzellen induzierten DNA-Einzelstrangbrüche
ohne Olaparib keine negativen Folgen haben werden und die nicht reparierten Einzelstrangbrüche während der Replikation problemlos in
DNA-Doppelstrangbrüche umgewandelt werden.

Über etwaige Folgen einer ausgeweiteten Gabe von Radionukliden machen wir uns insbesondere mit Blick auf Reiner (mit E) Gedanken
und hätten auch gerne eine Art „Strahlenheft“ beziehungsweise genauere Angaben zu „Restguthaben“ für ein etwaiges Haushalten mit
Strahlenbelastungen „für schlechtere Zeiten“ zur Hand. Außerhalb der bekannten toxischen Dosen scheint es trotz diverser Dosis-Studien
schwierig zu sein, allgemeingültige Aussagen für die Zukunft zu treffen.

Jede erhöhte Strahlung, ob nun von außen oder innen, die über eine natürliche Belastung hinausgeht, kann potenzielle Schäden anrichten,
die sich in gewissem Umfang addieren. Lebende Organismen verfügen allerdings über komplexe, bislang nur im Ansatz verstandene
Reparatursysteme, die individuell unterschiedlich die meisten dieser Schäden rückgängig machen können. Da wird es uns verständlich,
keine allgemeinen Aussagen zur Behandlungsintensität und -dauer treffen zu können und die wesentlichen Parameter zur Blutbildung und
Nierenfunktion bei jedem Betroffenen zeitnah einzuholen zu verfolgen. Diese werden von uns 14-tägig über den Hausarzt ermittelt und
an die Uniklinik gesendet. Sie blieben bei Victor mit den erwarteten Schwankungen während der ersten Zyklen weitgehend stabil.

Aus Vorsicht mit Blick auf die vormals erheblich eingeschränkte Nierenfunktion wurden bei Victor die ersten Zyklen mit angepasster Dosierung
durchgeführt. Nun ist vor Aufnahme der weiteren Zyklen erneut eine Nierenszintigraphie veranlasst, welche die genauere Beurteilung der
Nierenfunktion erlaubt. Dieses Ergebnis liegt bei Victor erfahrungsgemäß etwas unterhalb seiner rechnerisch guten Werte und führt
gegebenenfalls zu einer weiteren individuellen Anpassung der Lutetium Dosis.

Zur Blutbildung hatten wir wegen der kritischen Ergebnisse der Beckenkammbiopsie bislang im Wesentlichen die Hämoglobin und Erythrozyten
Werte im Blick, da hier die Vorbelastung schon durch die ins Mark eingedrungenen Knochenmetastasen und die Hormontherapie signifikant war.
Auch insoweit haben sich die Werte indessen durch die LU-Behandlung nicht weiter verschlechtert. Da es zudem zu einer Verringerung der
Thrombozyten und der Leukozyten kommen kann, möchte wir künftig auch deren Entwicklungen noch aufmerksamer verfolgen.

Im Ergebnis glauben wir nicht, dass es förderlich sein wird, sich Radionuklidbehandlungen für einen späten Zeitpunkt „aufzusparen“, statt sie
zu einem Zeitpunkt durchzuführen, wenn die individuellen Werte dies erlauben. Zu schnell können die maßgebenden Werte in der Zeit eines
Zuwartens aus den verschiedensten Gründen absinken und ein Sparguthaben wertlos machen.

Krankheits- und therapiebedingtes Absinken der Werte erlauben insbesondere Chemo und/oder mittels äußerer Strahlentherapie vorbehandelten
Patienten nicht immer auch noch eine anschließende Radionuklidtherapie. Auch später auftretende Komorbiditäten erfordern manches Mal den
Einsatz von Medikamenten, welche dann zu Wertbeeinträchtigungen führen, die eine späte Radionuklidbehandlung ausschließen können.
Abzuwarten bleibt, welchen Stellenwert die neuen Leitlinien in der Sequenz der Lutetium-Behandlung gegenüber anderen Therapien einräumen wird.

Spätestens aber, wenn Knochenmetastasen zu schmerzhaften Beeinträchtigungen führen und ein selbstbestimmter Handlungsfreiraum besteht,
sollte unseres Erachtens ein etwaiges Sparguthaben zur Strahlenbelastung angeknabbert werden. Der 3. LU-Zyklus hat bei Victor schließlich zur
anhaltenden Schmerzfreiheit und uneingeschränkten Wiederherstellung seiner Beweglichkeit geführt. Bei der Vielzahl an Knochenmetastasen,
die an unterschiedlichen Stellen bereits ins Knochenmark eingewachsen sind, war eine etwaige äußere Bestrahlung keine Option, die alternativ
hätte hinreichende Linderung bringen können. Die Strahlenärztin sah dazu buchstäblich schwarz und hätte nur einige wenige Stellen mit
fragwürdigem Erfolg schmerztherapeutisch behandeln können, weshalb auch sie entgegen den aktuellen Leitlinien den frühen Einsatz der LU
empfohlen hat.

Schließlich geben wir unsere Pläne zur Behandlung des Primärtumors nicht auf. Diese sind durch die Verlängerung der LU-Behandlung lediglich
verschoben. Mit Blick auf die Bildgebung, welche uns wieder auf einem großen Monitor veranschaulicht wurde, ist der Primärtumor „nur“ noch
im Mittelfeld an einer kleinen Stelle restaktiv und scheint gegenüber den sichtbaren aktiven Metastasen nahezu ruhiggestellt. Jedenfalls sollte er
im Vergleich zu den schon manifestierten Folgen in der relativ kurzen Zeit der LU-Verlängerung kein wesentliches Unheil mehr verbreiten.
Der detaillierte schriftliche Bericht wird vielleicht noch Auskunft über die genauen Restaktivitäten der Tumorzellen mit deren Lokalisation geben.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[LowRoad]

...Allerdings gibt es noch einzelne Herde von Lymphknoten- und Knochenmetastasen, die sich renitent geschäftig zeigen
und als solche gut zu erkennen sind.
Da Victor die bisherige Therapie mit Lutetium gut vertragen hat, möchte Prof. Essler ab nächsten Monat mit noch zwei
weiteren Zyklen nachlegen...

Es gibt demnach therapieresistente Metastasen, und die Antwort darauf lautet: 'machen wir doch einfach so weiter'!? Wirklich optimal muss das nicht unbedingt sein. Vielleicht könnte man sich etwas mehr Erkenntnisse die resistenten Metastasen betreffend beschaffen?

Jede wirksame Therapie hat Nebenwirkungen und schwächt den Körper, das ist eine Binsenweisheit. Die Kunst besteht nun darin, die verfügbaren Therapien im Laufe der Krankheit so einzusetzen, dass man die Lebenszeit bei akzeptabler Lebensqualität optimiert. Mit 'Aufsparen' kann man falsch liegen, mit Aktionismus auch. Das Problem liegt grundsätzlich darin, dass wir keine wirklich verlässliche Glaskugel besitzen, und uns vor einer realistischen Risikobewertung scheuen. Stattdessen dem Bauchgefühl etwas zu viel Raum geben.