PSMA PET bei PSA von 0,6

[ElkeFu]

Hallo,
wir sind geschockt. (Im Profil ist die PSA-Entwicklung eingepflegt)

Befund des PSMA- PET-CT
Mäßig intensive, fokale Traceranreicherung in Projektion auf einen zerbikalen Lymphknoten im Level III (SUVmax 4,1). Weiterhin flaue multifokale Traceranreicherung in Projektion auf axikkäre Lymphknoten beidseits, z.B. links (SUVmax 3,2). Am ehesten unspezifische Traceranreicherung in Projektion auf mediastinale und bihiläre Lymphknoten. Intensive, fokale Traceranreicherung in Projektion auf mehrere retroperitoneale Lymphknoten, z.B. links paranormal (SUVmax 4,9) oder prävertebral (SUVmax 6,6). Außerdem intensive fokale Traceranreicherung in Projektion auf parailiakale Lymphknoten links (SUVmax 12,0). Fokaler Tracer-Uptake in Projektion auf eine flaue Mehrsklerosierung des rechten Femurkopfes (SUVmax 6,1). Zusätzlich zeigt sich eine intensive präsakrale Traceranreicherung (SUVmyx9,9).

Beurteilung:
Mehrere Intensiv PSMA-exprimierende, bildmorphologisch nicht pathologisch konfigurierte Lymphknoten links parailiakal, präsakral sowie auch retroperitoneal, suspekt auf eine lymphogene Metastisierung als mögliches Korrelat des PSA-Anstiegs. Weiterhin fokale PSMA-Expression einer flauen Mehrsklerosierung des rechten Femurkopfes, verdächtig auf eine beginnende ossäre Metastasierung. PSMA-Expression mediastinaler, hilärer und zervikaler Lymphknoten, dignitätsunklar, eine unspezifische reaktive Genese ist denkbar.

Verstanden habe wir hier natürlich nicht alles, aber Lymphknoten auffällig vom Hals bis zum Po. Und der Oberschenkelknochen ist auch betroffen. Mit einer solchen Ausbreitung hatten wir bei dem PSA Wert nicht gerechnet.

Es erfolgte eine direkte Vorstellung beim Tumorboard am 31.05.2023 mit folgender Therapieempfehlung:
Bei dem PTient zeigt sich im PET / CT ein multifokal lymphogen und ossär metastasierten Prostatakarzinom, eine metastasengerichtete Therapie wird aufgrund der Ausdehnung der Metastasierung nicht empfohlen. Es wird die Einleitung einer Hormondesprivationstherapie+NAH (ggf. „Tripple Therapie“) bei low volume / high Risk empfohlen. Nach Durchführung eines Zwischenstagings kann ggf. eine strahlentherapeutische Re-Evaluation einer metastasengerichteten Therapie erfolgen.

was meint ihr dazu? Welche Medikamente kommen hier auf Andreas zu? Worauf müssen wir achten?

Vielen Dank für Eure Hilfe
Elke und Andrea

[Advo024]

Liebe Elke,
lieber Andreas,

schön, dass ihr den Weg hier ins Forum gefunden habt.
Wie ihr vielleicht auch noch feststellen werdet, lässt sich so manche Krisensituation in der Gemeinschaft von
Mitbetroffenen besser bewältigen.
Gerade zu Beginn eines unerwarteten Befundes ergeben sich viele Fragen, die sich hier zumeist klären lassen.

Für den Einstieg möchten wir so, wie es auch uns einst empfohlen wurde, euch den Ratgeber von Ralf ans Herz legen.
Diesen findet ihr als „Basiswissen“ unter den gelb gekennzeichneten wichtigen Links zum Thema Prostatakrebs.
Keine Sorgen solltet ihr euch über dessen Umfang machen. Es ist nicht erforderlich, den Ratgeber in Gänze zur Kenntnis zu nehmen,
zumal ihr bereits über Vorkenntnisse aus der Prostataektomie verfügt.
Auch als Nachschlagewerk zur Beantwortung bestimmter Fragen eignet sich der Ratgeber wunderbar.

Derzeit scheint es verfrüht, alle bestehenden Optionen nebst jeweiligen Folgen zu erörtern. Zu der in Rede stehenden Triplett-Therapie
mag euch folgender Link einen ersten Überblick verschaffen:

https://www.prostata-hilfe-deutschland.de/prostata-news/metastasierter-hormonempfindlicher-prostatakrebs-darolutamid-verlaengert-ueberleben

Auch im Übrigen können euch die Seiten der Prostata-Hilfe nützlich sein.

Und ja, an die erste Schocksituation angesichts eines so nicht erwarteten Befundes können wir uns noch gut erinnern.
Selbst wenn ihr euch dies noch nicht vorstellen könnt, aber nach einer gewissen Zeit wächst man in die neue Situation hinein und
eine neue Normalität entwickelt sich.

Wichtig ist, dass euch von Anfang an gute Ärzte begleiten.
Solche zu finden ist nicht immer leicht.
Aber das kennt ihr vielleicht bereits aus den Erlebnissen zur vorausgegangenen Prostataektomie und
den Umständen zum erfolgten Wechsel des Urologen.

Wir wünschen euch alles Gute.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[ElkeFu]

Lieber Victor,
liebe Silvia,
vielen Dank für Eure schnelle Rückmeldung, den Zuspruch und die Infos. Jetzt werden wir uns damit auseinandersetzen und mal hören, was der Urologe sagt. Wir melden uns wieder.
viele Grüße
Andreas und Elke

[W.Rellok]

Liebe Elke,
lieber Andreas,

schön, dass ihr den Weg hier ins Forum gefunden habt.
Wie ihr vielleicht auch noch feststellen werdet, lässt sich so manche Krisensituation in der Gemeinschaft von
Mitbetroffenen besser bewältigen.
Gerade zu Beginn eines unerwarteten Befundes ergeben sich viele Fragen, die sich hier zumeist schnell klären lassen.

ihr seid schon einige Zeit Leser (11.12.22) und werdet festgestellt haben, dass nicht jeder Fall gleich ist.

In dieser Unsicherheit und Fülle der Information werden Silvia, Georg und all die anderen Experten euch zur Seite stehen.

Ich wünsche euch Kraft und auch Geduld.

Winfried

[ElkeFu]

Hallo Winfried,
vielen Dank für Deine guten Wünsche.
ja, ich habe mich bereits im Dezember angemeldet und einiges gelesen. Bisher dachte ich auch wenigstens etwas vorbereitet zu sein, wenn der Tag mal kommen sollte; leider stimmt das nicht. Es ist ein Schock und ich fühle mich trotzdem im Augenblick hilflos.
Was gut tut ist der angenehme Ton und die Offenheit die ich hier erlebt habe, sonst hätten wir hier nicht den Befund geschrieben.
Viele Grüße
Andreas und Elke

[Georg_]

Hallo Elke und Andreas,

ich verstehe, dass ihr als Neubetroffene euch an den Rat des Tumorboards und des Urologen haltet. Was sollt ihr im Zweifel sonst tun? Ich möchte aber darstellen, dass ich die Situation ganz anders sehe.

Ärzte behandeln meist verdächtige Bereiche so als ob es gesicherter Tumor wäre. Der Chirurg sagt: “if in doubt, take it out”. Ein PSMA PET/CT ist aber so sensitiv, dass auch falsch positive Befunde auftreten. Siehe dazu meinen KISP-Text “Problemfälle bei der PSMA-Diagnostik” http://www.prostatakrebse.de/informa...Diagnostik.pdf
Insbesondere die einzelne, vermutete Knochenmetastase sollte erstmal unbeachtet bleiben. Auf der amerikanischen Krebskonferenz ASCO wurde vorgestern eine Studie erwähnt, die zu dem Schluss kam, dass 98% der singulären Knochenmetastasen falsch positive Befunde sind. Hier die entsprechende Folie:



Andere Nuklearmediziner erwähnen diese einzelnen Knochenmetastasen gar nicht mehr im Befund. Der Patient zeigt also nicht im PET / CT „ein ossär metastasiertes Prostatakarzinom“.

In eurem PSMA PET/CT Befund sind auch Lymphknoten erwähnt, bei denen sich der Nuklearmediziner nicht sicher war. Er hat sie “zur Sicherheit” mit aufgeführt. Das lässt das ganze dramatischer erscheinen als es ist. Es ist also nur von einigen, befallenen Lymphknoten auszugehen. Die große Zahl an erwähnten Metastasen passt auch nicht zu dem sehr niedrigen PSA Wert.

Früher wurde nur mit einem Knochenszintigramm untersucht. Darauf basiert auch die Studie, die die Triplet-Therapie empfiehlt. Ein Knochenszintigramm ist aber deutlich weniger sensitiv als ein PSMA PET/CT und erkennt weniger Knochenmetastasen. Die vom Tumorboard empfohlene Triplet-Therapie halte ich angesichts fehlender Knochenmetastasen für Übertherapie. Das Tumorboard berücksichtigt nicht, dass die Ergebnisse eines PSMA-PET/CTs nicht mit einem Knochenszintigramm gleichgesetzt werden sollen.

Ihr schreibt: „eine metastasengerichtete Therapie wird aufgrund der Ausdehnung der Metastasierung nicht empfohlen“. Bei ausgedehnter Metastasierung kann man eine Radioligandentherapie mit Lu177 durchführen. Ich habe das schon zweimal sehr erfolgreich gemacht. Wendet euch dazu an die Uniklinik Bonn, Herr Prof. Essler. Er hat auch Victor, Silvias Mann, behandelt. https://www.nuklearmedizin-ukbonn.de...s-vor/leitung/
Andernfalls könnt ihr in der Uniklinik Essen bei Dr. Herrmann an der PSMAddition Studie teilnehmen.

https://klinischeforschung.novartis.de/doctor/prostatakrebs-studie-caaa617c12301-psmaddition/

Georg

[ElkeFu]

Hallo Georg,
lieben Dank für die Antwort. Das klingt beruhigend.

Der Tumorboard Befund wurde von Herrn Dr. Essler unterschrieben. Das Tumorboard wurde an der Uni Klinik Bonn durchgeführt, ob Dr Essler selber anwesend war ist uns natürlich nicht bekannt, und mein Mann ist Kassenpatient. In das Thema Radioligandentherapie mit Lu177 habe ich gerade nachgelesen. Hier wird auch auf die Tumorkonferen verwiesen, und da wurde ja die medikamentöse Behandlung vorgeschlagen und alles Andere ausdrücklich nicht empfohlen. Aber auch hier werden wir das morgen beim Urologen ansprechen.

Was ist jetzt die beste Therapie, dass ist ja die entscheidende Frage. Ist es möglich erst die Hormondesprivationstheapie + NAH zu beginnen und dann evtl. mit Lu 177?

Was bedeutet eigentlich NAH?

die Studie haben wir uns gerade angesehen, interessant, werden wir morgen beim Urologen ansprechen.

Deine Ratschläge waren sehr hilfreich, vielen Dank. Wir können jetzt Alternativen ansprechen.

Immer noch Ratlos aber mit guten Ratschlägen gewappnet
Andreas und Elke

[Optimist1954]

...Was bedeutet eigentlich NAH?....

Hallo Andreas und Elke,

ich vermute es soll NHA sein.
NHAs sind neue Hormontherapien z. B. Abirateron oder Enzalutamid …..

Alles Gute

----------------------------------------------
Georg,
der Verdacht auf eine Knochenmetastase von Andreas im Bereich des Femurkopfes sollte m. E., auch wegen des festgestellten Gleason Scores 9 (s. Profil), erstmal nicht als falsch positiv abgetan werden.
In der von Dir eingestellten Tabelle wurde bei 61 der untersuchten Patienten eine „gutartige“ Rippenläsion festgestellt. Alle 61 mit Gleason Score 7.
Ein Patient mit bösartiger Läsion, Gleason Score 9.

Franz

[ElkeFu]

Hallo Franz,

Buchstabendreher im Befund, deshalb habe ich nichts gefunden.

vielen Dank für die Aufklärung.

viele Grüße
Andreas und Elke

[W.Rellok]

Liebe Elke,
lieber Andreas,

Franz hat es bereits erklärt. Ich habe weiter gesucht:

Steigerung der Lebenserwartung durch Behandlungsintensivierung
Angesichts der Behandlungserfolge der Taxan-basierten Chemotherapie und der neuen Androgenrezeptor(AR)-Signalweg-gerichteten Medikamente (New Hormonal Agents [NHA]) im kastrationsresistenten Stadium war es naheliegend, deren Effektivität auch beim mHSPC zu überprüfen – mit Erfolg.

Gesamter Text im Deutschen Ärzteblatt

Winfried

[Georg_]

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für einen frühen Einsatz der Radioligandentherapie meist nicht. Daher wird Prof. Essler das nicht empfohlen haben. Aber an der PSMAddition Studie kann Andreas ohne Probleme auch als gesetzlich Versicherter teilnehmen. Sie wird auch in Köln angeboten, das ist in eurer Nähe.
https://nuklearmedizin.uk-koeln.de/i...f-einen-blick/ Wenn dort noch nicht mit der Studie begonnen wurde, müsst ihr nach Essen, kann man ja für die Krebsbekämpfung auf sich nehmen.

In der Studie erhalten die Patienten im Kontroll-Arm Hormontherapie plus NHA, also was euch empfohlen wurde. Im zweiten Arm wird zusätzlich die Radioligandentherapie gemacht. Die Patienten im Kontroll-Arm können später auch die Radioligandentherapie bekommen. Allerdings sollen die Patienten vorher keine Hormontherapie machen, damit alle mit gleichen Voraussetzungen starten. Ich kann die Studie nur empfehlen, auch wenn der Urologe davon noch nichts gehört hat.

[Georg_]

Hallo Franz,

auch in meinem KISP-Text erwähne ich, dass einzelne Knochenmetastasen oft falsch positiv sind. Und bei einem PSA Wert von 0,67 halte ich eine Knochenmetastase für unwahrscheinlich, das müsste ein höherer Wert sein. Auf der ASCO wurde auch von einer Knochenbiopsie zur weiteren Untersuchung abgeraten, man habe nur selten geschafft, den Tumor bei der Biopsie zu "erwischen". Die von mir empfohlene Radioligandentherapie wird auch eine eventuelle Knochenmetastase bekämpfen.

Georg

[Advo024]

Liebe Elke,
lieber Andreas,

wir vermögen nicht zu beurteilen, wer letztlich welche Ergebnisse im Tumorboard Bonn zur Durchsetzung gelangen lässt.
Gemäß unserer bisherigen Erfahrung werden diese in erster Linie entsprechend den Vorschlägen des aktuellen Behandlers
übernommen. Das macht regelmäßig Sinn, wenn dieser als Fachbehandler die Umstände seines Patienten im Blick behält
und möglichst umfassend für die übrigen in Frage kommenden Behandler vorträgt.

Unabhängig davon könnte euch ein früher Besprechungstermin bei Prof. Essler, einer seiner Oberärzte oder auch bei einem
Nuklearmediziner einer anderen Klinik die Möglichkeiten zur Radioligandentherapie (RLT) aufzeigen.
Insbesondere eine Lutetium 177 Therapie kann in Kombination mit einer Hormontherapie (HT) helfen.
Dazu bedarf es allerdings einiger Voraussetzungen, die im Einzelfall abgeklärt werden.

In Bonn zählt zu den Voruntersuchungen u.a. eine FDG/PET/CT, die wir auch mit Blick auf den relativ niedrigen PSA-Wert
zur Vervollständigung der Diagnostik für dienlich erachten.

Schließlich schadet es in der Sache nicht, zuvor gemäß den Vorschlägen des Urologen mit einer Hormontherapie (HT) zu starten.
Prof. Essler sieht dies regelmäßig als vorteilhaft an und hat Victor gebeten, diese auch Monate später begleitend zur RLT
durchlaufen zu lassen.
Allein einzelne Bedingungen zur Studienteilnahme bei einer Lutetium-Behandlung mögen insoweit beschränken.

Sofern ein Studienort auch in den Niederlanden in Betracht kommt, mögen unsere weitergehenden Hinweise im nachfolgenden
Link für euch interessant sein.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12483-Neues-zum-Prostatakarzinom&p=149392&highlight=Niederlanden#post149392

Bei Problemen im Bereich der Blutbildung, die häufiger erst im Verlauf einer HT auftreten, würden wir mit dem Gleason Score 9
frühzeitig auch einen hämatologischen Onkologen zu Rate ziehen. In Bonn könnte dies Prof. Brossart sein.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Georg_]

Die TU München bietet die PSMAddition Studie auch an und hat hier die Studie auf deutsch kurz beschrieben:

http://www.mriu.de/klin_studien/prostatakarzinom_PSMAddition.html

Die Radioligandentherapie wird also in dieser Studie in einem frühen Stadium eingesetzt und nicht, wie viele Ärzte meinen, nachdem alle anderen Medikamente versagt haben. An sich steht das Ergebnis der Studie schon fest, die Radioligandentherapie wird einen Vorteil bringen. Novartis braucht aber diese Studie um seine Radioligandentherapie in einem frühen Stadium zugelassen zu bekommen.

[LowRoad]

...An sich steht das Ergebnis der Studie schon fest, die Radioligandentherapie wird einen Vorteil bringen...

Naja, mal nicht zu vorschnell!

Eingeschlossen werden Patienten mit PSMA positiven Fernmetastasen, die noch keine ADT oder Chemo bekommen haben. Egal ob DeNovo oder Rezidiv.

Zwei Arme:

1. SOC (ADT + ein Lutamid)
2. SOC (ADT + ein Lutamid) + Lu177 Radioligandentherapie (Zyklenanzahl nicht ersichtlich)

Endpunkte

1. Radiographic Progression Free Survival (rPFS)
2. Overall Survival (OS)

Auswertung:

1. August 28, 2024
2. February 11, 2026

Sollte es in 2026 ein positives Ergebnis bezüglich des ersten Endpunktes gegen, dann bin ich mir nicht sicher, ob dies zur Zulassung reichen wird, denn rPFS ist eingenlich kein zulassungsfähiges Kriterium. Und ob es 2026 schon ein Unterschied beim OS gibt, das wage ich auch zu bezweifeln, bei Patienten, die noch ganz am Anfang ihrer Krankengeschichte stehen.
Weiterhin ist bei DeNovo Metastasierung heute ggf. eine Triple-Therapie (ADT + Lutamid + Chemo) der SOC.

Meine persönliche Meinung wäre: Bei Lymphknotenbefall bringt das was, bei Knochenmetastasen eher nicht.