Fortgeschrittener Prostatakrebs - wie vorgehen

[Advo024]

Lieber Sheraz,

ein offenes Wort an den Sohn, welches dem Vater gegebenenfalls mit geeigneteren Worten einfühlsamer weitergegeben werden mag:

• für die Behandlung eines Prostatakarzinoms (PCa) mit heilender Aussicht gibt es -zumindest in diesem Stadium- nach derzeitigem Stand der Medizin nur sehr selten eine Chance (die einschränkende Formulierung mag einen anderweitigen Glauben an Wunder nicht zerstören)
• bei fortgeschrittenem PCa, der bereits Metastasen gebildet hat sprechen Ärzte davon, dass die Erkrankung systemisch geworden ist, also den gesamten Körper betrifft und nicht mehr örtlich begrenzt ist, sondern sich an vielen Stellen im Körper zeigt
• alle Therapien, die nun erwählt werden, können mit mehr oder weniger Nebenwirkungen und Folgen allein die verbleibende Lebenszeit verlängern
• eine allgemein gültige, für jeden Einzelfall „richtige“ Entscheidung gibt es nicht. Ob sie in einer scheinbar „richtigen“ Reihenfolge erwählt wurde, zeigt sich im Einzelfall erst später. Abzuwägen sind jeweils aufs Neue die mit einer Therapie erwartbaren Nebenwirkungen und Folgen im Vergleich zu deren versprochenen Vorteilen
• selbst wenn in der Situation deines Vaters der Primärtumor restlos entfernt werden könnte, hat dies kaum eine lebensverlängernde Auswirkung, kann aber Probleme, an diesem Ort begrenzen oder schaffen
• der Glaube, man könne und müsse nur möglichst viele der sichtbaren Tumorzellen (TZ) eliminieren, um einen anhaltenden Erfolg zu erzielen, ist trügerisch
• möchte man den Primärtumor gleichwohl behandeln, um beispielsweise Probleme des Wasserlassens zu beseitigen oder einen kapselüberschreitenden Tumor zu begrenzen, sollten Verfahren gewählt werden, die möglichst wenig weitere Schäden verursachen
• viele Betroffene bereuen ihre getroffene Entscheidung, wenn sie später erleben, was es beispielsweise heißt, infolge der Entfernung der Prostata inkontinent zu sein, Windeln o.ä. tragen zu müssen und trotzdem keine Vorteile gewonnen haben, weil sie an anderen Orten mit Metastasen belastet bleiben, die weit problematischer sind
• zur IRE beziehungsweise IRECT und HIFU beispielsweise

https://www.goldjournal.net/article/...071-7/fulltext

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020192190

• Professor Stehling behandelt im Vitus Prostata Center auch Patienten im fortgeschrittenen Stadium
• Betroffene, die eine IRE oder IRECT haben durchführen lassen, findest du mit deren Erfahrungen mit Hilfe der Suchfunktion auch hier im Forum oder bei https://de.myprostate.eu

Liebe Grüße
Silvia

[KarlEmagne]

Er ist 69, Nicht-Raucher, kein Alkohol. Bei ihm wurde vor einigen Wochen ein PSA-Wert von 42 festgestellt während wir im Urlaub waren und er Probleme beim Wasserlassen hatte. Urlaub wurde abgebrochen und direkt zum Urologen. Dieser hat direkt den Verdacht gehegt und daher CT, MRT und Knochenszintigraphie eingeleitet. CT zeigt Verdacht auf Metastasen in den Lymphknoten, Knochensz. zeigt einen Verdacht an lediglich einer einzigen Stelle des Knochens an der Hüfte (Os ilium) eine Metastase.

[...]

Es wurde bereits nach Überweisung des Urologen ein Tumorboard gebildet. Uns wurde gesagt, dass man mit einer Hormontherapie beginnt. Empfehlung: „ADT + Apalutamid oder ADT + Enzalutamid sowie Radiatio der Prostata gemäß STAMPEDE-H“
Hier wären evtl. Empfehlungen eurerseits gut, da die Medikamente uns nichts sagen und wir nächste Woche mit dem Urologen uns eins aussuchen sollen.

Sheraz,

das Tumorboard liegt mit seiner Empfehlung grundsätzlich richtig. Bei der Bestrahlung ginge es um eine wesentliche Reduktion der Tumorlast, die sich beim PSA von 42 noch auf die Umgebung der Prostata und einzelne Metastasen konzentrieren mag. Eine IRE wird vermutlich nicht den gleichen Effekt erzielen können. Überlegen könntet ihr, ob eine frühe Kombination von ADT+Apa/Enza mit einer Chemotherapie in Frage käme. Die kombinierte, fast zeitgleiche Anwendung systemischer Therapien bietet u.U. Überlebensvorteile.

Beim PSA von 42 liegt aber noch kein weit fortgeschrittener Befund vor, sodass die Empfehlung des Tumorboards eine mehrjährige Remission bewirken kann. Zur Abschätzung des Risikos wären aber auch Erkenntnisse zur PSA-Verdopplungszeit hilfreich, die ihr momentan nur durch weitere PSA-Messungen vor Beginn der Hormontherapie gewinnen könnt, soweit nicht schon ältere Messwerte vorliegen.

Gruß Karl

[Advo024]

Lieber Karl,

ein systemisches Vorgehen ist neben allen möglichen Maßnahmen der Tumorreduktion angesagt.

Leider hängt die Beurteilung eines fortgeschrittenen Befundes nicht in jedem Fall am PSA-Wert.
So können etwa frühe neuroendokrine Entwicklungen -für die es hier keine Anhaltspunkte gibt- PSA unauffällig bleiben.

Doch auch ein PSA-Wert bereits über 20 ng/ml reicht für die Einordnung als „high risk“ aus.
Prostatakrebs bei Betroffenen mit einem PSA-Wert >20 ng/ml, einem GS 8–10 oder einem klinischen Stadium T3 wird als „high-risk“ PCa eingestuft.

Ein „high volume“ Tumor wird definiert als ≥ 4 Knochenmetastasen und/oder viszerale Metastasen.
Eine mit althergebrachter Bildgebung zählbare Begrenzung der Metastasen verrät indessen noch nichts über die tatsächliche Ausbreitung.
Eine PSMA/PET/CT kann schon mehr Aufklärung bringen und die Anzahl der Metastasen auch hier vermutlich schnell über 4 steigen lassen.

Liebe Grüße
Silvia

[MartinWK]

Naja also im MRT sind die befallen Lymphknoten ersichtlich. Das spricht ja entsprechend für die OP bei meinem Vater und damit einer erweiterten Lymphadenektomie, oder? Wenn das früher ja auch immer so gemacht wurde, muss es doch auch genug Evidenzen geben oder macht man es einfach wegen möglichen Komplikationen heutzutage nicht mehr, auch wenn es zu mehr Erfolg führen könnte?

Andersherum: die erweiterte Lymphadenektomie wurde gemacht, um ziemlich sicher zu sein, dass keine Lymphknoten befallen sind, um dann auf weitere Therapien (wie Bestrahlung der Prostataloge nach Op - "adjuvant") zu verzichten. Es hat sich herausgestellt, dass das Grading und Staging der Prostata nach Op zusammen mit PSA und PSA-VZ alleine die bestimmenden Faktoren sind, ob der Krebs gestreut hat; ein Gleason 6 oder 7 hat z.B. eher selten gestreut, ein R1 oder Samenblasenbefall eher häufiger, usw. Das Finden von befallenen Lymphknoten bringft dann keine weitere Erkenntnis (Ausnahmen gibt es immer). Hinzu kommt, dass - wie oben schon erwähnt - meistens später weitere Lymphknoten auftauchen, oder sogar Fernmetastasen, so dass eine Bestrahlung häufig nicht "heilend" sein wird, sondern Tumormasse reduzierend. Dieses wiederum erreicht man auch, wenn man erst in den Fällen eines Rezidivs eingreift.

Bezüglich "radikaler" Op eines Karzinoms schaue ich gerne über den Tellerrand und sehe, was bei dem in der Regel bösartigeren (und in jüngeren Jahren nicht seltenen) weiblichen Brustkrebs schon länger üblich ist.
"Mit den Arbeiten von Bernhard und E. R. Fisher setzte sich in den 1960er Jahren die Auffassung durch, dass das Mammakarzinom schon im Frühstadium eine im Körper gestreute Erkrankung sein kann und die Lymphknoten keine Barriere gegen eine Ausbreitung im Körper darstellen. Vielmehr wurde der Befall der Lymphknoten als Indikator für eine systemische Ausbreitung angesehen. Die Lymphknotenentfernung hätte folglich nur prognostische und keine therapeutische Bedeutung.^[175] Daher wurde das gängige Konzept der Operation und Strahlentherapie um eine anschließende Chemotherapie ergänzt, um auch Mikrometastasen zu vernichten.^[176] Ab 1969 erfolgte die Chemotherapie als Kombination mehrerer Präparate mit Verbesserung der Wirksamkeit.^[154]

Seit den 1970er Jahren werden Mammakarzinome zunehmend brusterhaltend operiert. Die Sentinel- oder auch Wächter-Lymphknoten-Entfernung erspart seit Ende des 20. Jahrhunderts oft die vollständige Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle. Damit wurde die operative Radikalität weiter reduziert." https://de.wikipedia.org/wiki/Brustkrebs
Während die meisten Faruen die systemische Therapie nicht vermeiden können ermöglicht das häufig langsame PCa, welches meistens erst bei Restlebensdauern von maximal 20 Jahren auftritt, eine entspanntere Herangehensweise. Die zugrunde liegende Biologie ist aber die selbe.

[MartinWK]

Ich habe mich nun auch bisschen eingelesen und das was ich oft lese ist, dass die Bestrahlung für viele Männer eine wirksame, schonendere und sichere Behandlungsmöglichkeit ohne größere Risiken wie z.B. Inkontinenz ist. Meine Annahme war dass durch die Bestrahlung der Tumor nur verkleinert wird und durch die OP die Prostata und damit auch der Tumor komplett entfernt wird, also mehr Krebszellen entfernt werden.
Aber anscheinend ist diese Annahme von mir falsch, denn beide Behandlungswege zerstören ja soweit alle sichtbaren Krebszellen in der Prostata, richtig?

Die Op wird absolut sicher alle Krebszellen entfernen, die im herausgeschnittenen Präparat sind - ein Gemeinplatz, aber wichtig, im Kopf zu haben, denn spätestens bei R1 im nach-Op-Befund wird man daran erinnert.
Die Bestrahlung wird bei korrekter Platzierung, optimalem Bestrahlungsplan und ausreichend hoher Dosis einigermaßen ähnlich wirken. Jedoch kann die hohe Dosis nicht auf den Enddarm oder die Blase ausgedehnt werden, so dass am Rand der Prostata Krebszellen eventuell überleben. Die Harnröhre auszuschließen ist unmöglich und das ist dann die Ursache für Kontinenzprobleme. Die Probleme am Enddarn treten zeitverzögert auf, in der Regel bis zu 2 Jahre.

Eine PET/CT eignet sich also um alle Metastasen genauer zu entdecken, damit diese zielgenau bestrahlt werden. Gleichzeitig würde dies dazu führen dass bei Entdeckung weiterer Metastasen eine OP noch schwieriger wird, richtig?
Daraus schließe ich, dass bei einer Bestrahlung eine PET/CT sinnvoll wäre, doch sollten wir uns für eine OP entscheiden, bringt die PET/CT uns aktuell nicht weiter, da durch die OP lediglich die Prostata und umliegende Lymphknoten entfernt werden?

Ja, ich hatte mehrmals dazu geschrieben, dass ein PET/CT vor Bestrahlung den Bestrahlungsplan verbessert, vor allem auch, wenn Lymphknoten einbezogen werden. Und nochmal ja, für die Op ist es nicht wichtig; der Operatuer könnte aber mit "radio guided surgery" direkt nach PSMA-aktiven lymphknoten suchen. Ein genaue Lokalisation wäre bei Einsatz einer "fokalen" Therapie (wie IRE) allerdings sehr wichtig.

[Advo024]

Lieber Martin,

auch wir schauen vergleichend immer wieder gerne zu den Frauen, zumal dort die Entwicklung auch hinsichtlich neuer Erkenntnisse zur Tumorentwicklung,
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zumeist schneller von statten geht als beim PCa.

Daher auch noch ein Link zur irreversiblen Hochfrequenzelektroporation als eine wirksame Strategie zur Tumorvolumen-Ablation bei Brustkrebs, welche
zudem den immunologischen Zelltod induzieren und die systemische Antitumorimmunität fördern soll.

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(19)30344-5/fulltext

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Sherzo]

Hallo Silvia und Victor,
uns ist auch klar, dass in diesem Stadium meines Vaters eine Heilung (fast) garnicht möglich ist.
Unser Ziel ist es nun alle Optionen abzuwägen, und die Option zu wählen, die die höchste Tumorlast beseitigt aber gleichzeitig mit den geringsten Nebenwirkungen zu rechnen ist. Wir wollen am Ende keine Entscheidung bereuen.

Sheraz,

Eine IRE wird vermutlich nicht den gleichen Effekt erzielen können. Überlegen könntet ihr, ob eine frühe Kombination von ADT+Apa/Enza mit einer Chemotherapie in Frage käme.

Hallo Karl, wenn wir jetzt schon eine Chemo mit ansetzen, ist das nicht verschwendete Ressource? Uns wurde mitgeteilt, dass man eine begrenze Anzahl an Behandlungen hat, quasi wie die Munition in der Pistole und man sollte nicht seine ganze Munition direkt verschießen. Oder kann eine Chemo immer eingesetzt werden ohne Resistenz? Wir möchten gerade am Anfang so vorgehen, dass möglichst wenige Nebenwirkungen auftauchen.

Über IRE habe ich mich nun etwas genauer informiert, unteranderem in diesem Forum.
Was denkst du warum die IRE nicht denselben Erfolg erziehen würde? Von der Beschreibung, scheint die IRE ein sehr genauer Eingriff ohne große Nebenwirkungen zu sein. Anschließend stehen anscheinend trotzdem alle Optionen wie RP oder Bestrahlung noch offen. Eine Bestrahlung nach IRE kann also ebenfalls erfolgen.
Das klingt ja eigentlich vielversprechend oder was denkt ihr?


Die Fragen die uns nun offen sind:
1. Welche Vorteile würde eine OP (Radikale P.) gegenüber der Bestrahlung bringen? Was sagen die Studien hierzu?
2. Bei der Bestrahlung geht es um eine wesentliche Reduktion der Tumorlast der Prostata sowie der Umgebung. Hat die OP dasselbe Ziel bzw. welche Behandlung zeigt von den Studien her das bessere Ergebnis hinsichtlich der Tumorlast? Uns ist natürlich klar, dass die OP größere Nebenwirkungen haben kann.

[Advo024]

An alle interessiert privat Nachfragenden,

ja, die hochfrequente irreversible Elektroporation (H-FIRE) ist eine neuartige Modalität der zweiten Generation, die auf IRE basiert
und hochfrequente bipolare elektrische Impulse anstelle von unipolaren Impulsen verwendet.

Liebe Grüße
Silvia

[Sherzo]

Die Op wird absolut sicher alle Krebszellen entfernen, die im herausgeschnittenen Präparat sind - ein Gemeinplatz, aber wichtig, im Kopf zu haben, denn spätestens bei R1 im nach-Op-Befund wird man daran erinnert.
Die Bestrahlung wird bei korrekter Platzierung, optimalem Bestrahlungsplan und ausreichend hoher Dosis einigermaßen ähnlich wirken. Jedoch kann die hohe Dosis nicht auf den Enddarm oder die Blase ausgedehnt werden, so dass am Rand der Prostata Krebszellen eventuell überleben. Die Harnröhre auszuschließen ist unmöglich und das ist dann die Ursache für Kontinenzprobleme. Die Probleme am Enddarn treten zeitverzögert auf, in der Regel bis zu 2 Jahre

Gut, durch die Bestrahlung überleben also Krebszellen am Rand. Und durch eine OP überleben diese Krebszellen am Rand nicht weil die Prostata komplett weg ist? Oder verstehe ich das falsch?
Und das heißt auch die Bestrahlung hat ein hohes Risiko auf dauerhafte Inkontinenz?

der Operatuer könnte aber mit "radio guided surgery" direkt nach PSMA-aktiven lymphknoten suchen. Ein genaue Lokalisation wäre bei Einsatz einer "fokalen" Therapie (wie IRE) allerdings sehr wichtig.

Habe gesehen, dass du das IRE Verfahren genutzt hast. Könntest du vielleicht das Verfahren in der jetzigen Situation gegenüber einer herkömmliche Bestrahlung oder OP gegenüberstellen? Würdest du sagen, dass IRE mindestens genauso viel Tumorlast beseitigt wie eine Bestrahlung oder OP? Ich finde das Verfahren gerade im Hinblick auf die geringen Nebenwirkungen interessant. Aber gleichzeitig finde ich nicht heraus, ob es denselben
Erfolg hinsichtlich Tumorlastreduzierung wie OP/Bestrahlung hat.

[Advo024]

Lieber Sheraz,

das archaische Bild von Pfeilen im Köcher und Kugeln in der Pistole sollte überholt sein.
Heute wird es darum gehen, eine frühe Kombination von Therapien auszuwählen, die dem Einzelfall gerecht werden.
Dazu bedarf es zunächst einer möglichst eingehenden Diagnose, die manches Mal aus guten Gründen auch zu Beginn
schon genetische Untersuchungen beinhaltet.

Liebe Grüße
Silvia

P.S.:
kann beispielsweise schon zu Beginn eine BRCA 1 / 2 Mutation nachgewiesen werden, so bestehen bessere Aussichten,
wenn eine Kombination mit Olaparib oder anderen sogenannten PARP-Inhibitoren gewählt wird.

[Hartmut S]

Lieber Sheraz,

das archaische Bild von Pfeilen im Köcher und Kugeln in der Pistole sollte überholt sein.
Heute wird es darum gehen, eine frühe Kombination von Therapien auszuwählen, die dem Einzelfall gerecht werden.

Liebe Grüße
Silvia

Liebe Silvia, lieber Victor,

Widerspruch!

Das stimmt so nicht. Jeder Pfeil ist wertvoll.
Den sollte man nicht zu früh verschießen.
Siehe bei mir 11 Jahre überlebt, und ich habe noch 2 Pfeile, weil ich sparsam damit umgegangen bin.
Da gibt es so viele andere Beispiele.

LowRoad und Franz machen es anders, aber die sind etwas besonderes.
Wir sind unterschiedliche Menschen.

Gruss
hartmut

[Advo024]

Lieber Sheraz,

auch wir haben eine IRE/IRECT in Betracht gezogen, bevor ein Progress der Knochenmetastasen die Überlegungen unterbrach und es heute
nach diversen zytoreduktiven Lutetium177-Zyklen nicht mehr erforderlich scheint. Der Primärtumor ist vorhersagegemäß auch bei Victor
nicht (mehr) das Problem. Die Metastasen bleiben leider regelmäßig das vordringlichere, zumeist unmittelbar lebensbedrohende Problem.

Zur Vermeidung von Wiederholungen magst du dir die grundlegende Diskussion zur IRE und deren Abwandlungen von damals anschauen.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12211-Eingangs-PSA-Wert-679/page50

Lieber Hartmut,

bei allen menschlichen Unterschieden und Besonderheiten bleiben die neueren Studien, die das längere OS
-jedenfalls bei einer hier maßgebenden Eingangsdiagnose im bereits metastasierten Stadium-
bei anfänglichen Kombinationstherapien prophezeien.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Georg_]

Ich möchte nochmal die Empfehlung des Tumorboards aufgreifen: „ADT + Apalutamid oder ADT + Enzalutamid sowie Radiatio der Prostata gemäß STAMPEDE-H“. Hier soll die Prostata bestrahlt und nicht operiert werden. Dies ist leitliniengerecht und derzeit die Mehrheitsempfehlung.
Angesichts der bestehenden Probleme beim Wasserlassen hatte ich statt der Bestrahlung der Prostata eine Operation empfohlen. In dem Fall wäre mit der ADT nach der OP zu beginnen. Die Ärzte gehen offensichtlich davon aus, dass die Bestrahlung und die ADT die Probleme beim Wasserlassen auch behebt.
Wenn OP, dann nicht im nächsten Krankenhaus, das der Urologe empfiehlt sondern in einem Prostatakarzinomzentrum oder einer Uniklinik. Sonst ist die Gefahr von Inkontinenz relativ hoch.

[KarlEmagne]

Hallo Karl, wenn wir jetzt schon eine Chemo mit ansetzen, ist das nicht verschwendete Ressource? Uns wurde mitgeteilt, dass man eine begrenze Anzahl an Behandlungen hat, quasi wie die Munition in der Pistole und man sollte nicht seine ganze Munition direkt verschießen. Oder kann eine Chemo immer eingesetzt werden ohne Resistenz? Wir möchten gerade am Anfang so vorgehen, dass möglichst wenige Nebenwirkungen auftauchen.

Sheraz,

eben weil die Gesamtwirkung aller momentan verfügbaren Therapien begrenzt ist, möchte man den bestmöglichen Effekt erzielen. Und hierzu gibt es Studien, die beim zeitnahen Einsatz einer Dreifachkombination Überlebensvorteile sehen, die bei bis zu einem Jahr liegen. Wenn Krebszellen bereits durch die Hormontherapie geschwächt sind, hat die Chemo mehr "Durchschlagskraft" als allein, wenn bereits die Kastrationsresistenz eingetreten ist.

https://www.cancer.gov/types/prostate/research/chemohormonal-treatment-extends-survival

Kann man so machen, muss man nicht. Es hängt auch an persönlichen Präferenzen, ob man sich die Nebenwirkungen der Chemo zumuten möchte.

Und zu den Pfeilen im Köcher: ich halte diesen Vergleich ebenfalls für überaltert. Insbesondere, wenn bei einer RP kein Erfolg zu erwarten ist, der erste Pfeil also fast garantiert daneben geht, stimmt er nicht.

Gruß Karl

[Sherzo]

Die Ärzte gehen offensichtlich davon aus, dass die Bestrahlung und die ADT die Probleme beim Wasserlassen auch behebt.

Bestätigen das auch die Studien oder ist das nur eine waghalsige Annahme der Arzte?

Sheraz,
eben weil die Gesamtwirkung aller momentan verfügbaren Therapien begrenzt ist, möchte man den bestmöglichen Effekt erzielen. Und hierzu gibt es Studien, die beim zeitnahen Einsatz einer Dreifachkombination Überlebensvorteile sehen, die bei bis zu einem Jahr liegen.
Und zu den Pfeilen im Köcher: ich halte diesen Vergleich ebenfalls für überaltert. Insbesondere, wenn bei einer RP kein Erfolg zu erwarten ist, der erste Pfeil also fast garantiert daneben geht, stimmt er nicht.

Dreichfach? Welche drei sind gemeint?
Hormontherapie + Chemo + ?

Und sollten wir die Chemo mit dazu nehmen, entwickelt der Körper auch gegen die Chemo eine Resistenz oder ist die Chemo quasi eine „Allzweckwaffe“ die man immer wieder nutzen kann?




In Bezug auf die RP: welche Vorteile bestehen bei einer RP gegenüber der Bestrahlung der Prostata? Oder gibt es überhaupt Vorteile in dem fortgeschrittenem Stadium eine RP gegenüber einer Bestrahlung zu bevorzugen?