Fortgeschrittener Prostatakrebs - wie vorgehen

[Sherzo]

Hallo Wolfgang, danke für deinen ausführlichen Beitrag.
Was genau ist die Stufenschnittdiagnostik?


Bzgl. der Samenblase:
Ich kopiere dir gerne die letztliche Beurteilung am Ende des MRT Berichtes. Dort steht auch etwas mit der Samenblase:

„Pathologisch vergrößerte/dringend metastasensuspekte Lymphknoten parailiakal bds.

Irreguläre Raumforderung der Prostatabasis mit möglicher Infiltration des linken Harnleiterostiums und Harnstau Grad 1 links.

Irreguläre Kontrastmittelaufnahme der Harnblasenwand rechts ventrolateral. Zystoskopische Abklärung empfohlen.

Konstant zur Vor-CT 09. 11.2023 metastasensuspekte Läsion im Os ilium rechts. Kein sicherer Nachweis einer pathologisch vermehrten Kontrastmittelaufnahme an den übrigen in den Vor-CT auffälligen Lokalisationen. Szintigrafische Korrelation empfohlen (separater Bericht folgt).

Nebenbefundlich Cholezystolithiasis ohne Cholezystitiszeichen.“

Lässt sich daraus was zur Samenblase aussagen?

[Advo024]

Lieber Wolfgang,

… Dass eine Fusionsbiopsie nach den vorangegangenen MRT Bildern gemacht wurde ist nicht erkennbar. Allerdings spielt dies meiner Meinung nach bei dieser Ausdehnung auch keine gravierende Rolle …

Ja, bei einem solchen Befund kann bei einer Biopsie „blind“ getroffen werden.

… Das PSMA PET/CT halte ich für zwingend, um zu sehen ob weitere Metastasen erkennbar sind …

Dem stimmen wir zu und halten eine PSMA/PET/CT zur umfassenden Eingangsdiagnose hinsichtlich der Therapieauswahl wie auch
zur späteren Vergleichskontrolle für dienlich. Wir sind heute noch dankbar, dass Georg uns damals eindringlich auf den Mehrwert
einer PSMA/PET/CT hingewiesen hat. Aus eigener Erfahrung wissen wir seit geraumer Zeit, dass die alleinige Verfolgung von
PSA-Werten nebst althergebrachter Bildgebung nicht ausreicht, um ausreichende Einblicke in das Tumorgeschehen und dessen
Ausbreitung zu erhalten.

Darüber hinaus können frühe genetische Untersuchungen die Therapieauswahl mit ihren vielfachen Kombinationsmöglichkeiten
weiter konkretisieren. Sollten sich beispielsweise schon jetzt BRCA 1 oder 2 Mutationen zeigen, käme der kombinierte Einsatz
auch mit PARP-Inhibitoren in Betracht.

Lieber Sheraz,

es hat sich durch die GS-Einordnung bestätigt, was schon aufgrund der PSA-Höhe so gesehen werden konnte, bei deinem Vater
liegt ein „high risk“ Geschehen vor.
Vermutlich wird dies nach einer PSMA/PET/CT ergänzt um eine „high volume“ Situation mit mehr als 4 Metastasen.

Vielleicht möchtest du dir die S3-Leitlinien (das empfohlene Vorgehen für eine Vielzahl der Betroffenen) diesbezüglich näher anschauen.

Zum Staging und Ausbreitungsdiagnostik beim High-Risk Prostatakarzinom beispielsweise das Kapitel 5.3, zur systemischen Therapie
des hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC) das Kapitel 7.3 und zur lokalen Therapie bei metastasiertem
Prostatakarzinom mit nur wenigen Metastasen (< 4) das Kapiel 7.5

https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.2.pdf

Damit erlangst du die Kenntnisse zu den Vorschlägen, die deinem Vater im Allgemeinen von den Ärzten offeriert werden. Das muss nicht
falsch sein, berücksichtigt aber vielfach nicht die Besonderheiten des Einzelfalls.

Mit den Leitlinien halten wir ein operatives Vorgehen bei deinem Vater mit Blick auf die Nebenwirkungen einer nicht Nerv erhaltenden OP
nicht für angezeigt. Die Auswahl möglichst effektiver systemischer Kombinationstherapien auf Grundlage einer umfassenden Diagnose sollte
schon bei der Erstlinienbehandlung im Vordergrund stehen, solange dein Vater noch fit für ein solch intensiviertes Vorgehen ist.
Ob und gegebenenfalls, wann daneben eine gezielte Bestrahlung oder Gesamt-Ablation des Primärtumors mittels IRE vorgenommen wird,
sollte mit Blick auf die potenziellen Risiken abgewogen werden. Wie von Martin (Hualan) mitgeteilt, kann eine zytoreduktive Behandlung
auch später noch folgen.

Wir möchten vorschlagen, dass du dir mit Blick auf das nun vorliegende Ergebnis nochmals die vorangegangenen Hinweise anschaust,
die teilweise über das allgemeine Vorgehen hinausreichen.

Wichtig zum Zeitplan bleibt insbesondere der Hinweis von Martin:

… In den ersten Wochen einer Hormontherapie erhöht sich die PSMA-Expression und damit sieht ein PSMA PET/CT mehr.
Wartet man zu lange, schrumpft der Tumor und das PSMA sinkt deutlich - man sieht eventuell etliche Stellen nicht mehr, weil ihre Größe
unter das PET/CT Raster gefallen ist (SUV,max zu klein). Ein eigentlich metastasiertes PCa würde dann als "lokal" eingestuft …

Sobald dein Vater mit der vom Tumorboard vorgeschlagenen Hormontherapie begonnen hat, sollten bei einem Ansprechen die PSA-Werte
fürs Erste relativ schnell fallen. Das mag mit einer zeitnahen Terminierung zur PSMA/PET/CT berücksichtigt werden.

Noch kurz zur Pathologie: Stanzbiopsien sollen prinzipiell in fünf Schnittstufen pro Paraffinblock bearbeitet werden
(S3, Kapitel 5.4.3.1 zur Stanzbiopsie). Nach komplettem Anschnitt der Stanzzylinder sollten mindestens fünf Stufenschnitte angefertigt
werden. Die dazwischenliegenden Schnittstufen sollen für eventuelle immunhistochemische Untersuchungen aufbewahrt werden.
Mehr zu dem Vorgehen der Pathologen erfährst du in der S1- Leitlinie zur pathologisch-anatomischen Diagnostik des Prostatakarzinoms

file:///C:/Users/silvi/OneDrive/Desk...017)%20(1).pdf

Liebe Grüße
Victor und Silvia

P.S.:
Vor Beginn der Therapie würden wir die aktuellen PSA- und Testosteron-Werte bestimmen lassen, um den späteren Verlauf besser
beurteilen zu können. Zur Bestimmung kann der Hausarzt ebenso gut wie der Urologe eine Blutprobe ins Labor geben oder ihr
wendet euch an ein Direktlabor und zahlt dort für die Testung unmittelbar.

[Sherzo]

Liebe Silvia und Victor, vielen Dank für die wertvollen Hinweise! Die genannten Kapitel werde ich mir zeitnah genauer durchlesen.

Die Therapie hat im Grunde nun vorgestern begonnen mit Apalutamic bzw. seit einer Woche mit bicalutamid. Mein Vater bekommt nun ca. Mitte Januar seine erste Spritze, bis dahin soll er zusätzlich zu Apalutamid, auch Bicalutamid nehmen.
Durch die Feiertage und das neue Jahr kommen jetzt kurzfristig wahrscheinlich nicht an eine Überweisung für eine PSMA PET/CT geschweige denn ein Termin. Dies wird voraussichtlich Mitte Januar erfolgen. Sollten wir eine Überweisung bekommen ist es gut, wenn nicht zahlen wir das selbst, denn ihr habt mir im Grunde alle es sehr deutlich erklärt, dass diese bessere Bildgebung sehr wichtig ist vor der Bestrahlung. Die Bestrahlung beginnt ebenfalls im Januar, wir haben am 05.01 einen Termin zur Vorbesprechung hierzu.

Meine Frage wäre nun:
1. Wenn wir nun im Januar die PSMA PET/CT
machen, ist es schon zu spät? Denn Victor und Silvia, ihr habt gesagt dass die PSMA schnell erfolgen muss.
2. Mein Vater nimmt aktuell neben 4x Apalutmid + 1x Bicalutamid auch noch Tremsoulsin. Hinzufügend nimmt er morgens und abends seine Blutdruck Tabletten. Also ziemlich viele Tabletten am Tag. Meint ihr er kann die Tremsoulsin wenigstens absetzen? Der Arzt hat keine genaue Auskunft dazu gegeben hab meinte nur: weiter alles weiter wie vorher nehmen.
Hoffentlich bekommen wir in Zukunft die 240mg Apalutamid als Einzeltablette, denn für die Psyche ist es auch nicht förderlich 4 große Tabletten zu nehmen, geschweige denn für die Nierenfunktion..

Liebe Grüße
Sheraz

[KarlEmagne]

Das heißt, sobald gestreut wurde, ist der Gleason Score weniger wichtig? Wie ist es hinsichtlich der Wirksamkeit der Hormontherapie? Wirkt diese bei niedrigem Gleason besser bzw. länger? Gibts es Studien hierzu?

Mit Ausschalten des Primärtumors meinst du die Bestrahlung der Prostata oder eine RP?

Der Gleason-Score dient wesentlich der Prognose, ob also ein Tumor aggressiv ist und mit welcher Wahrscheinlichkeit er Metastasen wirft. Wenn letztere jedoch schon festgestellt wurden, erübrigt sich diese Frage. Eine RP wird bei deinem Vater nichts bringen, weil der Tumor lokal zu weit ausgedehnt ist und nicht "im Guten" entfernt werden kann. In einer Bestrahlung, die großflächiger wirkt, ist das schon eher möglich und sinnvoll.

Ansonsten möchte ich mich Silvias Empfehlung der Auswahl möglichst effektiver systemischer Therapien anschließen. Entsprechend des Risikos deines Vaters könnte die zeitnahe Hinzunahme eines Chemotherapeutikums sinnvoll sein.

Gruß Karl

[Advo024]

Lieber Sheraz,

der Wirkstoff von Tamsulosin soll den Harnfluss verbessern und Schmerzen beim Wasserlassen lindern.
Die ärztlich vorgesehene Medikation scheint insoweit sinnvoll. Wie lange Tamsulosin begleitend gegeben werden soll,
hängt vom Verlauf ab. Fragt dazu vor einem etwaigen Absetzen konkret beim Arzt nach.

Und ja, die Anzahl an Medikamenten kann psychisch belastend wirken und gegebenenfalls durch andere
Dosierungseinheiten reduziert werden. Auch ist es gut, durch Rückfragen zu klären, ob und gegebenenfalls welche
potenziell nierenbelastenden Medikamente zeitnah abgesetzt oder durch andere ersetzt werden können.

Zur PSMA/PET/CT würden wir uns -soweit gesetzlich versichert und keine Selbstzahlung beabsichtigt ist-
die Überweisung ausstellen lassen (ein Anruf noch vor Weihnachten), den Kontakt zur Krankenkasse aufnehmen,
bereits einen zeitnahen Termin zur Bildgebung vereinbaren und klären, welche Unterlagen beziehungsweise Nachweise
(z.B. aktuelle TSH und Kreatinin Werte) mitzubringen sind.

Eigeninitiative kann sich gerade über die Feiertage auszahlen, wenn ihr bereit seid, auch auf Anruf kurzfristig einen
Termin von ausgefallenen Betroffenen wahrzunehmen. An manchen Kliniken werden dazu spezielle Warte- und Nachrück-
Listen geführt. Fragt bei der von euch ausgewählten Klinik nach, welche Beschleunigungsmöglichkeiten dort für Eilfälle
zu einer PSMA/PET/CT vorgesehen sind.

Je früher ihr die Dinge angeht, um so besser. Wartet nicht auf bestehende Termine beim behandelnden Arzt und dessen
Organisationstalent. Notfalls würden wir uns auch vom Hausarzt eine Überweisung geben lassen.

Ein Streit mit der KK um die Erstattung kann nach deren etwaiger Ablehnung auch später noch geführt werden.
Drängt mit Blick auf die schon im Januar anstehende Strahlenbehandlung wie eine dazu notwendige vorherige
Ausbreitungsdiagnostik durch eine PSMA/PET/CT, welche beim High-Risk Prostatakarzinom ohnehin erfolgen sollte,
auf eine zeitnahe Entscheidung und lasst euch diese schriftlich geben.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[MartinWK]

Eine RP wird bei deinem Vater nichts bringen, weil der Tumor lokal zu weit ausgedehnt ist und nicht "im Guten" entfernt werden kann. In einer Bestrahlung, die großflächiger wirkt, ist das schon eher möglich und sinnvoll.

Mindestens in der Kombination mit Dosis-Eskalation (Brachy) scheint RT der RPE überlegen zu sein: https://www.redjournal.org/article/S...358-0/fulltext
und https://www.sciencedirect.com/scienc...02283816303980
und https://www.auajournals.org/doi/abs/...00000000000352
und https://jamanetwork.com/journals/jam...stract/2713856
Allerdings gilt das nur für die Endpunkte biochemisches Überleben und/oder rezidivfreies Überleben, eingeschränkt für PCa-spezifisches und metastasenfreies Überleben. Beim Gesamtüberleben wurde entweder kein Unterschied gefunden oder es war (in den meisten Studien) nicht Gegenstand der Studie. Metastasenfreies Überleben kann als Ersatz dafür genommen werden, aber dazu müßte man sich die eine Studie, die das anführte, sehr genau anschauen.
Grundsätzlich scheinen heutzutage alle diese Behandlungsformen gleich erfolglos zu sein, wenn man die verlinkten Ergebnisse in Relation zu den älteren fundamentalen randomisierten Studien betrachtet, die "Watchful Waiting" (nur ADT bei Fortschreiten) mit RPE und RT als gleichwertig charakterisiert haben.

[Sherzo]

Hallo Silvia und Victor,

der Urologe ist leider erst im neuen Jahr wieder erreichbar, sodass ein Anruf bei ihm nicht möglich ist. Den Anruf bei der Krankenkasse habe ich jetzt nicht ganz verstanden wie du das meinst, oder kann ich die Kostenklärung mit der KK abklären ohne Überweisung? Ich glaube der sicherste Weg wäre im neuen Jahr beim Urologen oder so wie du es gesagt hast beim Hausarzt eine Überweisung zu holen. Wir werden versuchen trotzdem vorher wenigstens einen Termin zur PSMA auszumachen (macht jede Radiologie eine PSMA PET/CT?).



@Martin: leider bin ich noch nicht so tief in der Marterie drin aber wenn ich es richtig verstanden habe, bestätigst du auch die Bestrahlung gegenüber der RPE?


Liebe Grüße
Sheraz

[Advo024]

Lieber Sheraz,

auch wenn Radiologie und Nuklearmedizin letztlich dasselbe Ziel verfolgen, seid ihr bei der Radiologie nicht richtig.
Der Unterschied in den Fachbereichen liegt in der Untersuchungsmethode. Ihr solltet euch für eine PSMA/PET/CT
an eine (Uni-) Klinik mit nuklearmedizinischer Fachausrichtung wenden. Die Wartezeit kann sehr unterschiedlich
ausfallen, so dass mehrere Nachfragen Sinn machen. Tretet ihr als Selbstzahler auf, kann dies beschleunigend wirken.

Die erste PSMA/PET/CT haben wir mit Druck und Verbindung unseres Hausarztes zu Coronazeiten, als vieles noch
schwieriger war, bei einem örtlichen Prostata-Zentrum erhalten. Alle späteren PSMA/PET/CTs haben wir
(ebenso wie die FDG/PET/CTs) in der Uniklinik machen lassen.
Qualitativ haben wir keine Unterschiede feststellen können.

Die besondere Beziehung Victors zum Nuklearmediziner in Bonn macht die dortigen Erläuterungen, Diskussionen
und Vorschläge im unmittelbaren Anschluss an die jeweilige Bildgebung sehr effektiv und angenehm, obwohl es kein
gutes Zeichen sein muss, selbst von den dortigen Helfern namentlich begrüßt zu werden. Aber das ist der langen
Zeit geschuldet, die Victor auch in der Nuklearmedizin bereits diverse Leistungen in Anspruch nimmt.
Viele Betroffene haben erst spät, seltener und nicht mehr lange den Kontakt dort hin.

Fragt vielleicht schon bei der Terminvereinbarung nach, ob und gegebenenfalls, wann auch eine persönliche
Besprechung des Ergebnisses erfolgen kann. Bei der ersten PSMA/PET/CT gab es coronabedingt nur ein schriftliches
Ergebnis (welches ihr -zumindest auch- unmittelbar an euch erbeten solltet).

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[KarlEmagne]

Zu Martins Post noch die Anmerkung, dass die lokale Bestrahlung auch mit Hinblick auf die Vermeidung eines möglichen Harnverhalt die Lebensqualität aufbessern kann.

[MartinWK]

Einen Harnverhalt würde ich lieber mit Op oder nichtthermischen Verfahren außer Strahlentehrapie behandeln. Vernarbungen der Harnröhre sind bei Bestrahlung zu erwarten.

Zum Vorteil Bestrahlung gegenüber RPE: Bei Hochrisiko mit Metastasen gibt es folgende schulmedizinische Pfade bis zum kastrationsresistenten PCa (jeweils eventuell begleitet durch lokale Therapie der Metastasen, sowie ADT adjuvant bereits früher):
RPE --> adjuvant/Salvage-RT --> ADT
RPE --> ADT
RT --> ADT
RT --> Salvage-RPE --> ADT
ADT / WW
Die Pfade werden jeweils regelmäßig komplett durchlaufen, mit wenigen Ausnahmefällen. Jeder Pfad hat ein eigenes Nebenwirkungsprofil: Zeitaufwand, körperliche und seelische Belastung, dauerhafte Schäden, nicht zu vergessen manche Kosten, die eine Versicherung nicht erstattet. Diese kann man ganz gut abschätzen.
Welcher Pfad ein längeres Überleben sichert ist nicht so leicht zu sagen. Auch die Logik hilft da nicht viel weiter, man versucht es daher mit Studien aus der Praxis. Und die sind hier nicht eindeutig. Es gibt offenbar etliche Patienten, die mit ADT (eventuell auch intermittierend) gut fahren. Einige haben aber Mutationen, die schnell zur Kastrationsresistenz führen (welche...?) und profitieren eher von Tumormassenreduktion. Und so weiter, in dem frühen Stadium weißt man noch nicht genug, um eine wirklich genaue Prognose für jede Therapie zu geben.

Das Dilemma läßt sich lösen, indem man sich einer der drei Patientengruppen anschließt, aufgrund eigener Präferenzen bzw. Bauchgefühl:
Gruppe 1: Hochrisiko mit allem bekämpfen, was geht, egal was es kostet bzw. mir schadet; kann ja nicht falsch sein, denn dann habe ich nichts versäumt (dumm nur, wer an den Nebenwirkungen stirbt)
Gruppe 2: Da Minimum machen, nur das behandeln, was man sieht (MRT, PET/CT,...), und das schonend; kann sein, das ich was versäume, aber ich habe noch eine einigermaßen schöne Zeit gehabt, was soll's.
Gruppe 3: Irgendwie dazwischen bleiben, den Mittelweg finden, kann doch nie falsch sein; leider bedarf das einer inneren Konsequenz, die dem "Mittelweg-Freund" häufig abgeht (eben weil er gerne in der Mitte durcheiert), so dass er im Verlauf des Fortschreitens mal auf jenen mal auf diesen Arzt hört und leicht in Gruppe 1 landet.

[Barnold]

Hallo Martin,
Deine Gruppeneinteilung finde ich genial. Vor allem bei Gruppe 3 musste ich, trotz des Ernstes der Sache, so lachen, dass ich mir fast meine Vorlage durchnässt hätte. Wenn man Deine unzähligen ernsthaften und hilfreichen Posts hier nicht kennen würde, könnte man das Ganze für einen Gag halten. So aber macht es nur gute Laune. Danke dafür.
Gruß Arnold

[lutzi007]

Hallo Martin,
Deine Gruppeneinteilung finde ich genial. Vor allem bei Gruppe 3 musste ich, trotz des Ernstes der Sache, so lachen, dass ich mir fast meine Vorlage durchnässt hätte. Wenn man Deine unzähligen ernsthaften und hilfreichen Posts hier nicht kennen würde, könnte man das Ganze für einen Gag halten. So aber macht es nur gute Laune. Danke dafür.
Gruß Arnold

Dito
Ich bin wohl Gruppe 3, aber zur Zeit in Gruppe 1 abgerutscht. Mit etwas Glück werde ich das, jedenfalls für eine Weile, Überleben.

[Advo024]

Ihre lieben Spaßvögel,

das Ganze scheint mir nur so lange lustig, wie man Einzelschicksale unbeachtet lässt.
Danach ist zumindest mir das Lachen vergangen.

Aufgrund der Nachfrage von Arnold hatten wir uns dieser Tage nochmals den Verlauf Jaceks angesehen, der trotz aufgetretener
Blutbildungsstörungen mit allen Mitteln bis zum Schluss versucht hat, der Gruppe 1 alle Ehre zu machen. Und ja, er hat sein
Ziel zweifelsohne erreicht. Er ist schließlich mit einem nicht nachweisbaren PSA an der behandlungsbedingten AML gestorben,
nachdem er in den letzten Monaten auch im Forum verzweifelt, aber vergeblich versucht hat, zumindest Ratschläge zum
Anheben des Hb-Wertes zu erlangen.

https://de.myprostate.eu/?req=user&id=252&page=report

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12300-Starke-Blutbildung-St%F6rung&p=143153#post143153

Auch das schmerzgetragene Ergebnis von Reiner mit E mit Blutwerten im Keller nach immer neuen äußeren und inneren
Bestrahlungen lässt das Streben nach niedrigen PSA-Werten um jeden Preis zumindest mit kritischer Distanz betrachten.

https://myprostate.eu/?req=user&id=1050&page=report

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12331-Zytiga-und-Xtandi-versagen-welches-Medikament-jetzt

Das Einordnen in eine der beschriebenen Gruppen möchte ich für uns nicht vornehmen. Mit dem Wissen, dass es den einen
richtigen Weg nicht geben kann, sollte vielmehr stets aufs Neue individuell abgewogen und entschieden werden, ob und wie
es weitergehen mag.

Und ja, vielleicht bedeutet dies auch, die herkömmlichen PCa-Therapien nicht erst auf dem Sterbebett einzustellen und die
Behandlung beizeiten auf eine Schmerztherapie mit Stabilisierung der wesentlichen Organfunktionen zu beschränken.
Dazu mögen die ethischen Richtlinien einen Anhaltspunkt geben, wann es Zeit ist, es aufzugeben, das Unmögliche schaffen
zu wollen.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[MartinWK]

Das war nicht scherzhaft gemeint!
Wer als Arzt oder Laie einem Ratsuchenden eine Empfehlung in diesem Fall geben will kann eine persönliche oder eine "Konsens"-Meinung vortragen, und natürlich sind Studien auch hilfreich, wenn sie richtig verstanden und korrekt auf den Einzelfall abgebildet werden; dominant sind aber meistens - wie ich auch im Forum sehe - Argumente aufgrund persönlicher Vorlieben oder der oberflächlichen Kausalität folgend ("Mehr muss besser sein"). Ärzte bringen dann auch noch eigene Interessen ein: niemand will einen Patienten verlieren, weder durch Weggang noch Tod, so dass eher das Maximum empfohlen wird. Von finanziellen Anreizen ganz zu schweigen.

[KarlEmagne]

Auch wenn ich mich wiederhole: sobald einem der kalte Tod in die Glieder kriecht, wird es mit den guten Vorsätzen der Gelassenheit auf dem gesunden Mittelweg schwierig. So sagte es mir vor Jahren ein britischer Mönch beim Meditations-Interview in einem thailändischen Kloster und je älter ich werde, desto besser kann ich die Weisheit seiner Worte nachvollziehen.