Fortgeschrittener Prostatakrebs - wie vorgehen

[Advo024]

Lieber Sheraz,

wir sprechen im Fall deines Vaters bereits von einer de novo High-Risk-Situation und durch die althergebrachte Bildgebung sichtbare Metastasen.
Nach einer PSMA/PET/CT kann dann eine synchrone High-Volume-Situation hinzukommen.

Das Ziel ist nahezu immer das gleiche, nämlich möglichst viele Tumorzellen daran zu hindern, sich weiter zu verbreiten beziehungsweise diese stillzulegen.
Das Erreichen des Ziels kann sich im Fall einer schon vorliegenden Metastasierung sinnvollerweise nicht auf den Primärtumor (Prostata) beschränken.

Allein die Wege sind je nach Stadium und Entscheidung des Betroffenen verschieden.

Bei den lokalen Erst-Therapien (OP, Bestrahlung, IRE etc.), die sich in der Hauptsache gegen den Primärtumor richten, sollten nach Möglichkeit auch schon
etwaige Metastasen erfasst werden. Manchmal folgt dann auch ein weiteres lokales Vorgehen, insbesondere im Fall einer Rezidiv Bestrahlung.
Dabei wird es indessen vielfach nicht bleiben können. Je nach Umfang der bereits sichtbaren Metastasierung beziehungsweise bei Metastasen, die lokal nicht
erreichbar sind, folgt eine mehr oder weniger ausgeweitete systemische Therapie (Hormonbehandlung, Chemo, Lutetium 177 etc.).

Nun stellt sich allein die Frage, wann auf ein lokales Erst-Vorgehen (zunächst) verzichtet und direkt mit einer kombinierten systemischen Therapie begonnen
werden sollte. Das wird nach den bisherigen Leitlinien angenommen, wenn bereits mehr als 3-5 Metastasen sichtbar geworden sind. Dann können allein
lokale Behandlungen zumeist nicht mehr helfen. Die theoretische Vorstellung, nur immer schnell die sichtbar werdenden Tumore zu bestrahlen, scheitert an
der dazu notwendigen Strahlenlast, die nicht lange folgenlos bleiben könnte. Das Leben wäre therapiebedingt vermutlich schneller als gewünscht zu Ende.

Kurz gefasst wird im metastasierten Stadium bei der Eingangsdiagnose derzeit als Erst-Therapie empfohlen:

--- Triple/Quadruple mit anschließender Bestrahlung bei low volume (Vorteil des Chemoanteils ist dabei umstritten)

--- Triple (mit studiengemäß erkennbarem Chemo Vorteil) bei high volume

Und ja, Arnold hat als Erst-Therapie allein mit der systemischen Lutetium- (und Actinium-) Behandlung ohne Leitlinienempfehlung einen beachtlichen
Erfolg erzielt. Wie du im Verlauf auch von Arnold sehen kannst, ist es bei einer bereits sichtbaren Verbreitung der Tumorzellen außerhalb der Prostata
mit nur einer Therapie selten getan. Als die Erkrankung bei Arnold fortschritt, wählte er ebenfalls ohne Leitlinienempfehlung zunächst eine lokale
Behandlung mittels IRE, später folgten dann die verschiedenen Hormonbehandlungen. Ein eigener Weg Arnolds, den jeder für sich finden muss.

Um dabei gegebenenfalls von den jeweiligen Empfehlungen abzuweichen, sollte man zumindest wissen, was mit welchen Änderungen einhergehen kann.
Das betrifft insbesondere ein Vorgehen außerhalb der Leitlinien mittels „individueller Heilmaßnahmen“, die allein auf Risiko des Betroffenen erfolgen.
Das ist derzeit bei der frühen Lutetium Therapie (im hormonsensitiven Stadium, zudem noch vor einer Chemo) der Fall. Das sorgfältige Studium der
bereits vorliegenden Studien scheint unumgänglich, wenn man nicht blind, im Dunkeln tappend, allein intuitiv entscheiden möchte. Es kann aber nicht
jegliches Risiko vermeiden, welches sich vielfach erst später zeigt.

Aus dem Blick (auch mit einer noch so guten Bildgebung) sollte beim metastasierten PCa nie heißen, aus dem Sinn. Wenn es Krebs in einem Bereich gibt,
gibt es zumeist Krebs in vielen, einfach noch zu klein, um bereits auf einem PET-Scan zu erscheinen. Das geschieht dann vielfach später.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Barnold]

Zitat von Sheraz: Ich habe mir dazu mal den Verlauf von Arnold (BArnold) angeschaut mit unzähligen Metastasen. Durch die Lutetium Therapie waren diese alle weg. Sehr interessant! Anschließend war das Ziel gezielt die nächsten Metastasen zu bestrahlen.

Dazu muss ich jetzt selbst mal Stellung nehmen. Der Urologe1, der meinen Prostatakrebs festgestellt und mich auch biopsiert hat, empfahl mir Hormontherapie. Auf meine Frage nach dem Grund, bekam ich die Antwort "Das machen wir schon seit ..zig Jahren so", wobei ich nicht mehr weiß, ob er vierzig oder fünfzig Jahre gesagt hat. Aber selbst dreißig wären mir zuviel gewesen. Dann hatte ich doppelt Glück. Zum einen hatte ich ein PCa, das sehr stark PSMA exprimiert hat und zum zweiten einen Arzt gefunden, der bereit war, mir die Radioligandtherapie zu verabreichen, ohne vorherige andere Therapien. Urologe2 hat mir monatelang in jedem Bericht vorgeworfen, dass ich außerhalb der Leitlinie behandelt wurde. Die Gefahren konnte ich nicht abschätzen, weil es 2018 eben noch keine entsprechenden Studien gab. Mit den evtl. auftretenden Spätfolgen muss ich also fertig werden. Jetzt habe ich aber mindestens fast 7 Jahre Lebenszeit mit relativ geringen Einschränkungen der Lebensqualität hinter mir, und dafür bin ich dankbar.
Gruß Arnold

[Sherzo]

Vielen lieben Dank für eure Ausführungen. Habe jetzt genauer verstanden wo wir jetzt stehen.
@Karl: daran hab ich nicht gedacht dass eine zu hohe Bestrahlung auch mehr schden könnte als sie nützt.

@Silvia und Victor:
Wenn die Erst-Therapie im metastasierten Stadium die Triple bzw Quadruple Therapie ist, frag ich mich warum bei uns lediglich die Zweifach-Therapie empfohlen wurde. Oder kann geht man aufgrund von der bisherigen Bildgebung von low volume aus und begründet damit die fehlende Evidenz für eine Triple oder Quadruple Therapie? Grad dann ist es doch fatal wenn wir KEINE PSMA PET/CT machen?! Denn genau das erschwert man uns aktuell enorm.

Wir würden gerne zunächst leitliniengerecht vorangehen, aber eigene Wünsche die wir durch weitere Informationen erfahren, mit einbringen. Das fängt schon bei der PSMA PET/CT an. Wir haben nun erheblichen Gegenwind bekommen weil wir die PSMA machen möchten,
Wir hatten eine Überweisung und auch ein Termin in der Klinik, doch dann hieß es wir brauchen die Bestätigung vom Tumorboard. Erneuter Tumorboard heute sagt PSMA PET/CT ist nicht notwendig bzw. wir sehen keinen Mehrwert. In der Klinik ist anscheinend eine Empfehlung des Tumorboards verpflichtend.
Nun haben wir es in einer anderen Klinik versucht. Deren Voraussetzung ist nur: 2 PSA Werte über 40 und Gleason 9 sowie eine Überweisung „nach Asv Richtlinien“.
Das versuchen wir morgen beim Urologen zu bekommen. Etwas ärgerlich weil
1. PSMA PET/CT Termin für Freitag bestand
2. Der Mehrwert ist eindeutig (bessere Bildgebung, bessere Bestrahlung, systemische Therapie)
3. Bei der 2. Klinik erst Ende des Monats einen PSMA PET Termin bekommen haben


Wir hoffen nun dass bei der 2. Klinik die PSMA durchgeht ansonsten treten wir als Selbstzahler auf, da ich absolutig davon überzeugt bin dass die PSMA PET/CT einen Mehrwert bringen wird (systematische Therapie oder nur Bestrahlung).
Seht ihr das auch so?
Warum möchte die erste Klinik keine PSMA PET/CT machen?

Liebe Grüße
Sheraz

[Advo024]

Lieber Arnold,

für dich hast du einen sehr guten Weg gefunden. Der Erfolg gibt dir Recht.

Nun mag aber niemand glauben, mit ähnlichen Ausgangsparametern ein ähnliches Ergebnis erzielen zu können.
Jede Entwicklung verläuft bekanntermaßen anders.

Auch Victor hatte zahlreiche Knochenmetastasen, die sehr stark PSMA exprimiert haben und dies, soweit nicht stillgelegt, auch noch heute tun.
Zum Zeitpunkt als Victor (auf Empfehlung diverser Ärzte, die keine Alternativen anzubieten wussten) mit der frühen Lutetium Behandlung im
hormonsensitiven Stadium begann, lagen schon erste Studien vor, die auch aus unserer Sicht erfolgsversprechend waren, aber mangels
entsprechender Erfahrung noch nicht die Langzeitwirkungen beinhalten konnten. Diese folgen nun nach und nach. Bei Victor haben sich diverse
heute in Rede stehende Risiken verwirklicht. So blieben die wunderbaren Ergebnisse nicht über längere Zeit erhalten. Auch mögen das Abfallen
der Nierenfunktion wie das drastische Sinken der Verdopplungszeit eine (Spät-) Folge der Lutetium Therapie sein. Was bei einer anderen Therapie
geschehen wäre, kann nicht gesagt werden und spielt heute für uns in der Nachschau nur eine hypothetische Rolle. Entscheidend ist, dass Victor
die Durchführung der Therapie nicht bedauert.

Doch gab es damals für Victor auch noch nicht das Angebot zur Triple-Therapie. Die Chemo war noch aus dem Blick und vornehmlich für fitte
Patienten im späteren Stadium angesagt. Fit war Victor infolge diverser Komorbiditäten schon damals nicht. Der Urologe erwähnte eine Chemo
daher nur kurz abratend nebenbei. Die zur Erstbehandlung empfohlene Hormontherapie (ADT+, mit Apalutamid) versagte schon früh, zumindest
teilweise mit aggressiv ins Knochenmark eindringenden Metastasen. Für Victor hatte die Lutetium Behandlung damit den Vorteil einer zunächst
nebenwirkungsarmen zusätzlichen Behandlung, die bis heute seine Beweglichkeit wiederherstellen konnte. Auch wurden die Gefahren eines in Blase
und Rectum einwachsenden Primärtumors anhaltend beseitigt. Die Prostata ist erheblich geschrumpft und beinhaltet heute kaum noch aktive
Tumorzellen. Eine zusätzliche lokale Behandlung der Prostata hat sich damit für ihn erledigt.

Dies schützte Victor allerdings nicht davor, nun, im späteren Stadium mit noch geringerer Fitness aufgrund der aggressiven Knochenmetastasen
diverse Chemo-Therapien mit schweren Nebenwirkungen zu durchlaufen.

Lieber Sheraz,

die Empfehlung

„ … „ADT + Apalutamid oder ADT + Enzalutamid sowie Radiatio der Prostata gemäß STAMPEDE-H“

erscheint mit einer vorangehenden Dublett-Therapie nur für den Fall einer feststehenden low-volume-Situation tragfähig.
Für die Einordnung reichte auch bei der STAMPEDE-H-Studie eine Knochenszintigraphie und Weichteilbildgebung. Auf dieser Grundlage ist die
ärztliche Empfehlung also nachvollziehbar.

Eine PSMA/PET/CT könnte die bisherige Einordnung indessen kippen und Ergebnisse offenbaren, welche von den Ärzten wohl nicht in eigener
Verantwortung gehändelt werden mögen. Was soll dann gelten? Bleibt man bewusst blind gegenüber den besseren Erkenntnissen?
Eine Schwierigkeit, zu denen die Leitlinien den Ärzten noch keine Lösungen an die Hand geben. Das mindert wohl die Bereitschaft der Ärzte
gegenüber weitergehender Aufklärung erheblich, selbst wenn high-risk-Patienten betroffen sind, die zum Staging leitliniengerecht eine
PSMA/PET/CT erhalten könnten, um besser zu sehen, wie weit die Metastasierung gediehen ist.

Unabhängig von der Einordnung basiert STAMPEDE-H auf der Standardversorgung (SOC) mit und ohne anschließende Bestrahlung.
Zur Standardversorgung wurde auch die Kombination mit Docetaxel zugelassen und dann in sechs 3-wöchigen Zyklen mit 75 mg/m²
verabreicht. Dies macht jedenfalls Sinn bei höherer Metastasen Last.

Die RT sollte studiengemäß im Fall, dass der Patient Docetaxel als Teil der Standardtherapie (SOC) erhielt, innerhalb von 3 bis 4 Wochen nach
der letzten Docetaxel-Dosis beginnen.

Hier eine relativ verständliche und detaillierte Aufarbeitung zur Studie

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003998

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Sherzo]

Danke @Arnold für deine Darstellung. Du bist ein Paradebeispiel, dass man immer über den Tellerrand blicken sollte. Es ist schön von solchen Fällen zu hören, das macht Hoffnung.

Eine PSMA/PET/CT könnte die bisherige Einordnung indessen kippen und Ergebnisse offenbaren, welche von den Ärzten wohl nicht in eigener
Verantwortung gehändelt werden mögen. Was soll dann gelten? Bleibt man bewusst blind gegenüber den besseren Erkenntnissen?
Eine Schwierigkeit, zu denen die Leitlinien den Ärzten noch keine Lösungen an die Hand geben. Das mindert wohl die Bereitschaft der Ärzte
gegenüber weitergehender Aufklärung erheblich, selbst wenn high-risk-Patienten betroffen sind, die zum Staging leitliniengerecht eine
PSMA/PET/CT erhalten könnten, um besser zu sehen, wie weit die Metastasierung gediehen ist.

Das habe ich mir tatsächlich schon gedacht, dass die Ärzte sich das ganze mit der low volume Beurteilung es einfach machen und möglichst die Augen vor einer high volume verschließen und daher die PSMA PET/CT ablehnen. Umso entschlossener sind wir diese durchzuführen.

Das heißt nun wir stehen an folgendem Punkt:
PSMA PET/CT wird uns eine bessere Bildgebung zeigen und auf dieser Grundlage erfolgt das weitere Vorgehen.

Eine Bestrahlung des Primärtumors sollten wir als lokale Therapie voraussichtlich durchführen. Je nach Bildgebung der PSMA PET/CT ist die Bestrahlungsplanung auszuweiten.

Oder:

Bei einem high volume (mehr als 4 Metastasen) ist Triple oder Quadruple Therapie zu empfehlen. Bei low volume ist der Chemoanteil umstritten weil nur 1/3 einen Vorteil hatten. Aber bei low volume würden wir sowieso voraussichtlich keine chemo machen sondern der Empfehlung des Tumorboards folgen.

Ist das soweit alles richtig?

Eine kleine Info:
Nach 4 Wochen Bicalutamid, dann gestern die erste Spritze und seit 3 Wochen Apalutamid ist der PSA Wert auf 3 gesunken. Ist das gut oder sollte er niedriger sein? Wie ist das zu beurteilen im Hinblick auf die Aggressivität?

Liebe Grüße
Shiraz

[MartinWK]

Zunächst muss ich Georg Recht geben: STAMPEDE war von Anfang an in die beiden Gruppen geteilt. Allerdings: "We used the same definition as that in the CHAARTED trial, but this is not necessarily the optimum definition."
Volltext: https://www.thelancet.com/journals/l...486-3/fulltext
Dort auch: "Metastatic burden at randomisation was assessed through whole-body scintigraphy and CT or MRI staging scans"
Daraus darf man folgern, dass ein Patient, der einen positiven Szintigrafiebefund UND ein pro Metastase korrelierendes (oder auch nicht korrelierend? - das konnte ich nicht herauslesen) positives CT oder MRT hat, aber KEIN PSMA PET/CT durchlaufen ist, gemäß STAMPEDE klassifiziert (und ggfs. behandelt) wird.

Für einen Patienten, der NUR ein PSMA PET/CT erhalten hat, kann sowohl weniger gesehen werden (z.B. PSMA negative Bereiche) als auch mehr. Dann ist STAMPEDE nur per Induktion anwendbar.

Für einen Patienten, der zusätzlich zu Szintigrafie und CT/MRT ein PSMA PET/CT erhalten hat, können vier Fälle eintreten:
1) PET/CT negativ (bestätigt keinen dieser Befunde)
2) PET/CT bestätigt alle Metas, findet keine weiteren
3) PET/CT bestätigt einige, findet keine weiteren
4) PET/CT bestätigt keine, einige oder alle, findet weitere
Fall 1 bedeutet erhebliche Zweifel an der Korrektheit der CT/MRT/Szintigrafie-Befunde. Der Patient wäre aus STAMPEDE ausgeschlossen wworden.
Im Fall 2 wird die Anwendung von STAMPEDE ohne Zweifel OK sein.
Fall 3 läßt 2 Optionen zu: man kann die Metastasenlast nur aufgrund des PET/CT berechnen oder studiengerecht. Die erste Option könnte dann eine Bestrahlung ermöglichen (auch wenn STAMPEDE streng genommen dazu nichts sagt), wenn das PET/CT <=4 Metas anzeigt.
Bei Fall 4 (der kritische Fall) hängt es davon ab, wie man rechnet. Werden die weiteren Metas addiert, können >4 Metas diagnostiziert werden. Man kann aber auch die nicht vom PET/CT gesehenen ignorieren. Eine korrekte Entscheidung müsste die SUVmax des PET/CT und die bei STAMPEDE angesetzten Schwellwerte mit den bekannten "false positive" der jeweiligen Methoden vergleichen. Eine solche Subgruppenanalyse gibt es aber nicht. Dazu wäre eine neue, anders angelegte Studie nötig, die PSMA PET/CT einbezieht.
In der Konsequenz ist die einfache Behauptung von Ärzten, mehr gesehene Metas schließen automatisch die Bestrahlung aus, nicht haltbar. Hier kann nur experimentiert werden. Beim kastrationsresistenten PCa wird die Hoffnung, dass Tumormassenreduktion auch mehr OS bringt, verlockender erscheinen als unter einer (noch) wirkenden ADT. STAMPEDE scheint das allgemein zu stützen.

Allerdings habe ich immer noch Probleme mit STAMPEDE.
1. Die Randomisierung der Gesamtzahl wurde offensichtlich so gewählt, dass in beiden "Armen" die bekannten Risiken jeweils gleich verteilt waren. Es fehlen aber für 6% der N-Status, für knapp 9% der T-Status und für 4 bzw. 5% der Gleasonscore. Diese Patienten wurden aber - warum auch immer - nicht ausgeschlossen. Da 5 bzw. 6% der Gesamtgruppe Daten über die Metastasenlast fehlen stellt sich die Frage, ob die beiden Subgruppen bezüglich des Risikos noch vergleichbar sind.
2. Hinzu kommen die unter "Discussion" bereits in der Studie erwähnten umfangreichen Einschränkungen.
3. Merkwürdig ist, dass PFS, MPFS und PSPS bei hoher Metastasenlast durch die zusätzliche RT jeweils verkürzt wurden; auch MPFS (Metastatic progression-free survival) wurde um 2 Monate verkürzt, OS um 1,2 Monate (dagegen der Vorteil von 3,6 Monaten OS bei niedriger Metastasenlast). Bei 553 Probanden in der Gruppe mit hoher Last und zusätzlicher RT, die einer etwa gleichgroßen Gruppe mit hoher Last und ohne RT randomisiert gegenübersteht, scheint die RT die Krankheit zu beschleunigen. Das weckt Zweifel an der Validität des Ergebnisses für "low burden" (und Zweifel am Nutzen der RT).

[KarlEmagne]

Shiraz, die PSA-Entwicklung ist sehr erfreulich, lässt mich aber gleichzeitig zweifeln, ob eine in einigen Wochen durchzuführende PET/CT noch Metastasen finden wird.

Die zögerliche Haltung von Ärzten bei der Verordnung einer Triplet-Therapie kann aus einer Risikoabwägung resultieren. Sie bringt Studien zufolge einen Lebenszeitgewinn, ist aber nicht angenehm und kann körperliche Schäden nach sich ziehen, die man Patienten zunächst einmal ersparen möchte.

Mein Eindruck ist, nur basierend auf Threads dieses Forums, dass man als Patient auf eine frühe Chemo drängen muss, wenn man sie nach gründlicher Erwägung der Vor- und Nachteile wünscht.

Auch an Silvia und Victor, die Einteilung in hormonsensitives und kastrationsresistentes Stadium scheint mir bisweilen nicht eindeutig möglich zu sein. Sinkt der PSA im Rahmen der ADT nicht unter 10, wird es bei Diagnose bereits einen signifikanten Anteil von Tumorzellen gegeben haben, die nicht (mehr) auf diese Therapie ansprachen. Diese sind es, so vermute ich als Laie, die man am besten frühzeitig mit einer Chemo bekämpft.

Und an Shiraz: ob man offiziell bald die Kastrationsresistenz konstatieren wird, lässt sich momentan kaum abschätzen. Für Sinn oder Unsinn eines Triplets mit Chemo ist diese Frage aber eher entscheidend, als die eventuell in einer PET/CT noch zusätzlich gefundene Metastase.

Gruß Karl

[Sherzo]

Shiraz, die PSA-Entwicklung ist sehr erfreulich, lässt mich aber gleichzeitig zweifeln, ob eine in einigen Wochen durchzuführende PET/CT noch Metastasen finden wird.

Das heißt der PSA Wert ist schon positiv zu betrachten und ein Hinweis dass wir womöglich den Empfehlungen des Tumorboards folgen (könnten)? Nichtsdestotrotz werden wir die PSMA PET/CT machen.

Und an Shiraz: ob man offiziell bald die Kastrationsresistenz konstatieren wird, lässt sich momentan kaum abschätzen. Für Sinn oder Unsinn eines Triplets mit Chemo ist diese Frage aber eher entscheidend, als die eventuell in einer PET/CT noch zusätzlich gefundene Metastase.

Inwiefern ist die Triple Therapie bei Kastrationsresistenz eher sinnvoll? Die Studien besagen doch eher dass die Triple Therapie bei hormonsensitiven Stadium (high volume) eher erfolgreich/sinnvoll ist?

[Gast]

Mein Eindruck ist, nur basierend auf Threads dieses Forums, dass man als Patient auf eine frühe Chemo drängen muss, wenn man sie nach gründlicher Erwägung der Vor- und Nachteile wünscht.

Auch an Silvia und Victor, die Einteilung in hormonsensitives und kastrationsresistentes Stadium scheint mir bisweilen nicht eindeutig möglich zu sein. Sinkt der PSA im Rahmen der ADT nicht unter 10, wird es bei Diagnose bereits einen signifikanten Anteil von Tumorzellen gegeben haben, die nicht (mehr) auf diese Therapie ansprachen. Diese sind es, so vermute ich als Laie, die man am besten frühzeitig mit einer Chemo bekämpft.

Und an Shiraz: ob man offiziell bald die Kastrationsresistenz konstatieren wird, lässt sich momentan kaum abschätzen. Für Sinn oder Unsinn eines Triplets mit Chemo ist diese Frage aber eher entscheidend, als die eventuell in einer PET/CT noch zusätzlich gefundene Metastase.

Sheraz,

Docetaxel sollte nicht mehr primär * beim mHSPC zum Einsatz kommen. (persönliche Anmerkung: *allein)

Siehe (unten unter Fazit für die Praxis):10.02.2023 - Open Access
SpringerLink
Chemotherapie ± Androgenrezeptorantagonisten beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00120-023-02029-0.pdf


Hier findest Du weitere aktuelle Artikel und CME-Kurse



Dark TAO

PS. Sheraz leider hast Du noch kein Profil angelegt.

[KarlEmagne]

Inwiefern ist die Triple Therapie bei Kastrationsresistenz eher sinnvoll? Die Studien besagen doch eher dass die Triple Therapie bei hormonsensitiven Stadium (high volume) eher erfolgreich/sinnvoll ist?

Shiraz,

ich bin keineswegs ein Experte. Meines Erachtens gibt es aber grob gesagt zwei Varianten, die für deinen Vater eintreten können: a) ein günstiger Verlauf, bei dem eine Hormon- und Anti-Androgen-Therapie für viele Jahre das Tumorwachstum begrenzt und idealerweise eine langanhaltende Remission bewirkt und b) einen ungünstigen Verlauf, bei dem schon in wenigen Monaten der PSA-Nadir erreicht wird und der PSA nach anfänglichem Absinken schnell wieder steigt.

In welche Kategorie dein Vater fallen wird, lässt sich momentan nicht mit Sicherheit sagen. Im Fall a), wenn er beispielsweise über 10 Jahre mit der jetzt begonnenen Therapie auskommt, wäre jetzt ein Triplet eine Übertherapie. Im Fall b), wenn vielleicht schon in 6 Monaten der PSA mit kurzer Verdopplungszeit steigt, wäre das frühe Triplet wohl sinnvoll gewesen. Man kann dann immer noch eine Chemo einleiten; diese wirkt dann aber nicht mehr so gut, wie momentan im hormonsensitiven Stadium, idealerweise fast zeitgleich mit Beginn der Hormontherapie.

Ob das Triplet etwas gebracht hätte, wisst ihr also erst, wenn es dafür zu spät ist. Das wäre meine Kurzfassung eures Dilemmas, das auch eure Ärzte zögern läßt.

Gruß Karl

[tritus59]

Lieber Sheraz und Mitdiskutanten,

Wie schon in früheren Beiträgen geschrieben wurde, ist eine ADT+ (d.h. mit Apalutamid oder Enzalutamid) unumgänglich. Eine Komplettbehandlung der Prostata ist gemäss der Studienlage (STAMEDE-H oder auch PEACE-1) im Falle des low-volume Status auch vorteilhaft, wobei die Radatio (nebst der RP) die Standardbehandlungen sind.

Es stimmt aber auch wie von LowRoad bemerkt, dass der Vorteil einer Radatio in Kombination mit Apalutamid (oder Enza) in STAMPEDE nicht geprüft wurde. Aber in PEACE-1 gibt es zumindest einige Evidenz, dass eine ADT mit Apalutamid in Kombi mit einer Radatio auch leicht bessere Ergebnisse gibt.

Die Argumentation und besonders die Schlussfolgerung von MartinWK:
"Merkwürdig ist, dass PFS, MPFS und PSPS bei hoher Metastasenlast durch die zusätzliche RT jeweils verkürzt wurden; auch MPFS (Metastatic progression-free survival) wurde um 2 Monate verkürzt, OS um 1,2 Monate (dagegen der Vorteil von 3,6 Monaten OS bei niedriger Metastasenlast). Bei 553 Probanden in der Gruppe mit hoher Last und zusätzlicher RT, die einer etwa gleichgroßen Gruppe mit hoher Last und ohne RT randomisiert gegenübersteht, scheint die RT die Krankheit zu beschleunigen. Das weckt Zweifel an der Validität des Ergebnisses für "low burden" (und Zweifel am Nutzen der RT)."

ist aber klar falsch, das sollte er selber aber auch wissen. Der Blick auf den Signifikanzwert p sagt alles. Für den Vorteil von HR 0.64 spricht ein p-Wert von < 0.001. Für den vermeintlichen Nachteil bei high-volume von HR 1.11 ein p-Wert von 0.164, das heisst eigentlich mehr oder weniger zufällig. Bei klinischen Studien gilt eigentlich ein p-Wert von <0.05 um eine einigermassen aussagekräftige Aussage zu machen. Übrigens habe ich in folgendem Link die Endauswertung von STAMPEDE-H

Radiotherapy to the prostate for men with metastatic prostate cancer in the UK and Switzerland: Long-term results from the STAMPEDE randomised controlled trial | PLOS Medicine

da ist der OS Vorteil der Radatio von 64 auf 86 Monaten angewachsen, also fast 2 Jahre mehr.

Also kurz zusammengefasst: Bei diesem low-volume metastasierten Krebs finde ich die Empfehlung des Tumorboards sehr gut. Wenn dann früher oder später noch sichtbare Metatsasen bestrahlt werden könnten (mindestens diejenigen im CT, besser auch noch die im PSMA-PET, wenn es dann nicht zuviele sind, dann umso besser.

Eine Chemo zum jetzigen Zeitpunkt mit diesem low-volume Status wäre m.M. eine Übertherapie. Es gibt meines Wissens immer noch keine Studie, welche den Zusatznutzen einer Chemo gezeigt hat, wenn schon eine ADT+ gemacht wird. Es war bisher immer umgekehrt. Es wurde gezeigt, dass bei einer Chemo, die ADT+ einen Zusatznutzen hatte.

Wünsche Dir alles Gute.

Gruss
Heinrich

[Sherzo]

Danke Karl und Henrich für eure Beiträge.
Es hat sich nun nach ewigem Kampf endlich ergeben dass wir eine PSMA PET/CT ohne Selbstzahlung bekommen. Trotz der Voraussetzung der ASV Richtlinie (High risk oder PSA>=20) und der Argumentation der besseren Bildgebung für die Bestrahlung hat sich der Urologe vehement geweigert eine Überweisung für die PSMA auszustellen nach ASV Richtlinie. Nun hat die Klinik entschieden, dass er im Rahmen einer Forschung eine PSMA bekommt und wir müssen nichts zahlen. Wir sind gespannt was dabei rauskommt.
Erst nach der PSMA werden wir den Bestrahlungsplan besprechen und dann eine mögliche Triple Therapie ergänzen um auch eine Übertherapie zu vermeiden.

Ich hätte noch einige Fragen bzgl. der Nachsorge für mein Vater:
Könnt ihr mir sagen welche Werte nun in Zukunft neben dem PSA Wert beobachtet werden sollten und welcher PSA Wert überhaupt anvisiert werden sollte? Wie oft müssen wir in Zukunft beim Urologen vorstellig werden und in welchem Abschnitt? Und was ist genau die Verdopplungszeit von der ich oft gelesen habe?

Gruß
Sheraz

[Georg_]

Nach der Bestrahlung, wenn die nicht nach dem PSMA PET/CT verworfen werden sollte, reicht eine Doppel-Therapie aus z.B. Leuprorelin-Spritze und z.B. Abirateron Tabletten. Auf Grund der bestehenden Metastasierung kann man keinen PSA Wert angeben, der erreicht werden sollte. Es reicht wenn der PSA Wert kontrolliert wird, z.B. alle zwei bis drei Monate.

Die Verdopplungszeit kann man hier errechnen: https://www.labor-limbach.de/laborre...dopplungszeit/ Sie sollte möglichst über einem Jahr liegen.

[KarlEmagne]

Die Verdopplungszeit ist die Zeit, die vergeht, bis sich der PSA verdoppelt, und mit ihm mutmaßlich das Tumorvolumen. Eine gleichbleibende Verdopplungszeit entspricht dann exponentiellem Wachstum.

[Sherzo]

Hallo ihr lieben,

ich gebe mal ein Update: PSMA PET/CT hat zum Glück keine weiteren Metastasen gezeigt und nur das vorherige bestätigt. Daher sind wir weiterhin im low volume Bereich. Bestrahlungsplanung wurde nun auf der Grundlage festgelegt.
Insgesamt 35 Sitzungen über 7 Wochen. 25 Sitzungen gehen auf die Prostata. Die restlichen Sitzungen sind für die befallenen Lymphknoten und der einzelne Beckenknochen. Man muss dazu sagen, dass einiges an Überzeugungsarbeit notwendig war und dass erst nach einem längerem Gespräch und ausführlicher Begründung die Bestrahlungsplanung erweitert wurde. Ursprünglich wollte man nur die Prostata bestrahlen. Unsere Begründung war, dass die PSMA PET/CT keine weiteren Metastasen gezeigt hat und daher die Bestrahlung trotz Erweiterung noch lokal ist, aber trotzdem alle verdächtigen Metastasen erwischt. Die Strahlungsklinik ist schließlich mit der Begründung mitgegangen und hält es auch für sinnvoll.
Die 1. Bestrahlung beginnt Ende Februar.

Eine weitere erfreuliche Nachricht: der PSA Wert ist auf 0,57 runtergegangen. (Vormals Anfang Januar 3,4).

Gruß
Sheraz