Fortgeschrittener Prostatakrebs - wie vorgehen

[Georg_]

Sherzo,

bei einem PSMA PET/CT werden noch weitere Metastasen erkannt werden. Metastasen bestrahlen die Ärzte meist, wenn es nicht mehr als drei oder fünf sind. Wenn es mehr sind, wird es heißen: das können wir nicht mehr bestrahlen.

Es könnte daher sinnvoll sein, jetzt die Prostata und die Lymphabflusswege zu bestrahlen und dann das PSMA PET/CT zu machen.

Georg

[Sherzo]

Sherzo,

bei einem PSMA PET/CT werden noch weitere Metastasen erkannt werden. Metastasen bestrahlen die Ärzte meist, wenn es nicht mehr als drei oder fünf sind. Wenn es mehr sind, wird es heißen: das können wir nicht mehr bestrahlen.

Es könnte daher sinnvoll sein, jetzt die Prostata und die Lymphabflusswege zu bestrahlen und dann das PSMA PET/CT zu machen.

Georg

Hallo Georg,

das heißt die PSMA PET/CT ist jetzt eher nachteilig? Sollen wir die doch erstmal nicht machen und auf die Bestrahlung der bisherigen Metastasen bestehen? Hatte das bisher so verstanden, dass durch die PSMA PET/CT eine bessere Bildgebung und eine bessere Bestrahlung erfolgen kann. Nun liest sich das eher so, dass eine bessere Bildgebung die Bestrahlung einschränkt.

Liebe Grüße
Sherzo

[Advo024]

Lieber Sheraz,

eine bessere Bildgebung kann tatsächlich zur Ablehnung von OP und Bestrahlung führen, wenn deren Sinnhaftigkeit im fortgeschrittenen Stadium bei
bereits mehr als 3-5 sichtbaren Metastasen zweifelhaft scheint. Ohne evidente Vorteile für den Patienten fehlen Argumente für eine belastende Behandlung.
Die bisherigen Abwägungen und Empfehlungen basieren auf der althergebrachten Bildgebung, mit der nur Bruchteile des Geschehens sichtbar wurden.

Es ist unseres Erachtens nun Sache der Ärzte (wie der Leitlinien) gegebenenfalls eine neue Bewertung für die neue, bessere Bildgebung vorzunehmen oder
die Proklamation einer oligometastatischen Erkrankung mit einer zahlenmäßigen Begrenzung aufzugeben oder Sache des Patienten, gegebenenfalls mittels
überzeugender Argumente eine Behandlung im fortgeschrittenen Stadium zu erlangen. Dazu stellt sich vorrangig die berechtigte Frage, was damit im Ergebnis
erreicht werden soll, außer den Operateuren oder Radiologen deren Einkommen zu sichern.

Dass solche zytoreduktiven Maßnahmen das OS verlängern können, bleibt leider zweifelhaft. Das Problem bilden regelmäßig die Metastasen, deren Ausbreitung
sich regelmäßig nicht, zumindest nicht lange durch lokale Maßnahmen aufhalten lässt. Es sollten daher Vorteile verfolgt werden, die über die gefühlsmäßige
Beseitigung „sichtbarer Übeltäter“ hinausgehen.

Ansonsten mögen an dieser Stelle die systemischen Kombinationstherapien einsetzen, die sowohl den Primärtumor wie die Metastasen in den Fokus nehmen
und später gesehen werden, ob und wann darüber hinaus ein lokales Vorgehen, eine sinnvolle Ergänzung sein kann.

Und ja, auch die spätere Therapieintensivierung durch die Addition beispielsweise eines Chemoanteils ist möglich. Durch eine sequenzielle Verabreichung gerät
eine anfängliche Dublette-Therapie allerdings nicht zur Triple-Therapie mit deren besonderen Vorteilen. Ob dein Vater von einer Triplet-Therapie bei zeitgleichem
Beginn der verschiedenen Therapie Anteile in besonderem Maße hätte profitieren können, mag somit dahinstehen. Das Zeitfenster scheint enger als bislang
vermutet und lässt sich ohne begleitenden Onkologen mit dessen Planung zur Ersttherapie nur schwer in die Tat umsetzen. Zu groß scheint der Druck und/oder
die Bereitschaft der Betroffenen, früh mit der Hormontherapie statt der Chemo beziehungsweise bestenfalls zeitgleich mit allen Therapie Anteilen zu starten.

Für deinen Vater hätte dies mit Blick auf eine (spätere) zusätzliche Bestrahlung im Fall einer low-volume-Erkrankung eine Quadruple-Therapie bedeuten können,
auf die Georg bereits an anderer Stelle hingewiesen hat,

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12553-PSMA-PET-bei-PSA-von-0-6&p=150019&highlight=Quadrupel#post150019

was von Andi (LowRoad) mit dessen Einschätzung ergänzt wurde:

„ … warum nicht die Triple-Therapie bei Low-Volume mPCA durchführen, und bei gutem Ansprechen noch eine lokale RT draufpacken? Das wäre mein Vorschlag - seit langem …“.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12553-PSMA-PET-bei-PSA-von-0-6/page4&highlight=Quadrupel

Um sinnvoll entscheiden zu können, bedarf es also entweder der Geduld zur abgeschlossenen Diagnostik vor einer sodann zu planenden Therapie oder eines
bewussten intensiven Triple/Quadruple Vorgehens, welches auch im Low-Volume-Bereich Erfolg versprechen kann.

Kommt beides nicht (mehr) in Betracht, mag je nach Verlauf eine (frühe) sequenzielle Therapieintensivierung gegebenenfalls auch durch eine PSMA
Radioligandentherapie bereits im hormonsensitiven Stadium erfolgen. Als Selbstzahler ist dies zumeist problemlos, ansonsten bei einem (teilweisen) Progress
unter der Hormontherapie mit entsprechenden ärztlichen Empfehlungen oder auch im Rahmen von Studienteilnahmen möglich. Noch sehen die Leitlinien eine
RLT erst nach einer Chemo beziehungsweise deren Ungeeignetheit und Ablehnung im kastrationsresistenten Stadium vor.

Was die Dauer eines Therapieerfolges mittels Lutetium 177 betrifft, so ist diese in hohem Maße abhängig vom Einzelfall und dessen Besonderheiten. Bei Victor
hat sich ein außergewöhnliches hohes Ansprechen in Kombination mit einer ADT+ (verschiedene GnRH-Agonisten in Verbindung mit Apalutamid) auf etwa
9 Monate beschränkt. Das kann im nachfolgenden Thread, den wir chronologisch fortsetzen, im Detail nachgelesen werden.

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?12211-Eingangs-PSA-Wert-679/page1

Einen kurzen Überblick geben die PSA-Grafik (andere RT) nebst PSA-VZ auf myprostate.

https://de.myprostate.eu/?req=user&id=1097&page=graphic

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Michi1]

Zur Aufklärung kann ich nichts Ungutes sagen. Mir wurde z.B. gesagt das es bei der Bestrahlung der Knochenmetastase sein kann, das der Knochen bricht. Habe ich bisher im Internet noch nicht gelesen.

[Georg_]

Nun liest sich das eher so, dass eine bessere Bildgebung die Bestrahlung einschränkt.

Wie Silvia schon schrieb, kann sie zur völligen Ablehnung einer Bestrahlung führen. Mir ist das bereits so ergangen. Es hieß: sie sind polymetastatisch, da bestrahlen wir nicht (mehr). Machen sie Hormontherapie.

[Georg_]

Liebe Silvia,

du schreibst: "Dass solche zytoreduktiven Maßnahmen das OS verlängern können, bleibt leider zweifelhaft." Die STAMPEDE Studie hat aber ein solches Ergebnis gezeigt:
https://www.esmo.org/newsroom/press-...therapy-parker Oder Prof. Heidenreich in Köln: https://aerztliches-journal.de/2023/...rostatektomie/

"Es ist unseres Erachtens nun Sache der Ärzte (wie der Leitlinien) gegebenenfalls eine neue Bewertung für die neue, bessere Bildgebung vorzunehmen" Ich glaube das ist ein ganz schwieriges Terrain. Alle Studienergebnisse basieren auf CT/Knochenszintigramm Bildgebung. Die Leitlinien basieren auf diesen Studien. Ohne dass Studien vorliegen, die auf PSMA PET/CT basieren können die Leitlinien nicht geändert werden.
Der Arzt ist daher in einer schwierigen Situation und zwar noch auf viele Jahre hinaus. Er kann die Ergebnisse des PSMA PET/CTs nicht ignorieren, aber für leitliniengerechte Therapieentscheidungen müsste er sie aber ausblenden. Meist werden die Ergebnisse des PSMA PET/CT aber so verwendet, als wenn sie das Ergebnis von CT/Knochenszinitgramm wären. Die bessere Bildgebung führt aber zu einer Verschiebung des erkennbaren Tumorstadiums.

"Als Selbstzahler ist dies zumeist problemlos..." Die allermeisten Nuklearmediziner werden die Lu177 Therapie erst im kastrationsresistenten Stadium anwenden. Es werden sonst Haftungsprobleme befürchtet. Daher spreche ich diese Möglichkeit nicht an, ich fürchte sonst bekommen diese Patienten nur eine Abfuhr bei der Nuklearmedizin. Wenn die Ergebnisse der PSMAddition Studie veröffentlicht werden, kann sich das ändern.

Georg

[LowRoad]

Liebe Silvia,

du schreibst: "Dass solche zytoreduktiven Maßnahmen das OS verlängern können, bleibt leider zweifelhaft." Die STAMPEDE Studie hat aber ein solches Ergebnis gezeigt:

Langsam Georg:

...Results showed that prostate radiotherapy improved failure-free survival (HR 0.68) but not overall survival (HR 0.92) in the whole group of patients.

Lediglich in etwa 1/3 der de-novo metastasierten Patienten mit 'a low burden of metastatic disease' hat das Vorteile gezeigt. Die sprechen aber auch wesentlich besser auf die palliative ADT an. Heutzutage meist als Triple-Therapie mit ADT+Abi+Doce, was der aktuelle SOC wäre. STAMPEDE wurde ohne Abi durchgeführt.

Interessant wäre für mich die Frage, ob ein PSMA-PET/CT zur Einteilung der Patienten für eine konsolidierende RT besser geeignet wäre, als der von mir vorgeschlagene Weg über das ADT Ansprechverhalten, was indirekt ja mit der Aggressivität korrelieren sollte. Und ob man dann nicht prinzipiell die Beckenlymphbahnen in den Bestrahlungsplan mit einschließen sollte. Oder doch dem DECIPHER Test eine Chance geben könnte, der ja bei der Salvage-RT wichtige Hinweise zur begleitenden ADT gibt.

Ich habe in der Vergangenheit schon zu viele Fälle gesehen, wo die Patienten eine aggressive Therapie angeboten bekommen haben, und damit weder länger gelebt, noch mehr Lebensqualität gewonnen hatten. Speziell bei operativen Verfahren ist das, meiner Meinung nach, äußerst zweifelhaft.

[Georg_]

Ich bezog mich auf das Drittel mit "low burden of metastatic disease", das trifft ja auf Sherzo's Vater zu (bis zu einem PSMA PET/CT). Entsprechend hat das Tumorboard empfohlen: „ADT + Apalutamid oder ADT + Enzalutamid sowie Radiatio der Prostata gemäß STAMPEDE-H“ (siehe erster Beitrag in diesem Thread).

Die Martini-Klinik kommt in dieser Studie https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31511970/ zu dem Schluß, dass im Fall von "low burden" gemäß STAMPEDE-H statt einer Bestrahlung auch eine OP gemacht werden kann.

[Advo024]

Lieber Georg,
lieber Andi,

aus Sicht von Sheraz eröffnet sich für seinen Vater die Situation, entweder auf die bessere Bildgebung mit deren Vorteilen zu verzichten oder Gefahr zu laufen,
dass die bislang (noch) empfohlene Bestrahlung abgelehnt wird.

Bei der Beurteilung der zytoreduktiven Maßnahmen hatte ich vorgegriffen (der noch hypothetischen Situation), dass sich im PSMA/PET/CT mehr als
3-5 Metastasen zeigen werden. Richtig ist, dass solange dies nicht geschieht, gemäß STAMPEDE-Arm-H bei einer Stratifizierung nach Metastasenlast OS-Vorteile
in der Gruppe mit geringem Volumen beobachtet wurden (HR 0,68, 95 %-KI 0,52 bis 0,90), wobei sich die eingeschränkte mittlere Überlebenszeit um 3,6 Monate
von 45,4 auf 49,1 verbesserte.

„ … Eine Sekundäranalyse der STAMPEDE-Arm-H-Studie, in der der Zusammenhang zwischen Metastasenbelastung und Überlebensvorteil einer
Prostata-Strahlentherapie untersucht wurde, zeigte, dass der Überlebensvorteil mit zunehmender Anzahl der Knochenmetastasen kontinuierlich abnahm, wobei der
Vorteil bei bis zu 3 Knochenmetastasen am stärksten ausgeprägt war. Das Ausmaß des Nutzens durch die zusätzliche Strahlentherapie der Prostata war bei Patienten
mit geringer Metastasenbelastung mit nur nichtregionalen Lymphknoten (M1a) oder 3 oder weniger Knochenmetastasen ohne viszerale Metastasierung größer
(HR für Gesamtüberleben: 0,62; 95 %-KI: 0,46 – 0,83; HR für ausfallfreies Überleben: 0,57; 95 %-KI: 0,47–0,70) als bei Patienten mit 4 oder mehr
Knochenmetastasen oder einer viszeralen/anderen Metastasierung (HR für Gesamtüberleben: 1,08; 95 %-KI: 0,91–1,28; Interaktion p=0,003; HR für ausfallfreies
Überleben: 0,87; 95 %-KI: 0,76–0,99; Interaktion p=0,002) …“.

https://www.urotoday.com/conference-highlights/asco-gu-2023/asco-gu-2023-prostate-cancer/142474-asco-gu-2023-treatment-combinations-for-patients-starting-androgen-deprivation-therapy-building-on-recent-victories.html

Die laufenden Forschungsanstrengungen mögen dazu beitragen, eine „geringe“ Metastasenlast bei Verwendung guter Bildgebung entsprechend der althergebrachten
Diagnostik zu charakterisieren. Bis dahin könnten neben der aufklärenden PSMA/PET/CT zur Einordnung in die bisherigen Studienergebnisse parallel die Ergebnisse
einer CT/Knochenszintigrafie betrachtet werden.

Die von Andi entwickelten weitergehenden Vorschläge scheinen uns demgegenüber besser geeignet, eine ärztlich vertretbare Einschätzung,
ohne „Einäugigkeit“ zu erlangen und mögen in der derzeitigen Praxis überdacht werden.

„ … Interessant wäre für mich die Frage, ob ein PSMA-PET/CT zur Einteilung der Patienten für eine konsolidierende RT besser geeignet wäre, als der von mir vorgeschlagene Weg über das ADT Ansprechverhalten, was indirekt ja mit der Aggressivität korrelieren sollte. Und ob man dann nicht prinzipiell die Beckenlymphbahnen in den Bestrahlungsplan mit einschließen sollte. Oder doch dem DECIPHER Test eine Chance geben könnte, der ja bei der Salvage-RT wichtige Hinweise zur begleitenden ADT gibt …“.

Zur RLT: Als „individuelle Heilmaßnahme“ sollten frühe Lutetium Behandlungen auch für Selbstzahler grundsätzlich möglich sein, wobei gute Argumente nicht
schaden können. Eine Haftungsproblematik stellt sich damit nicht. Das Risiko trägt der Betroffene. Ein Problem wird eher die Überlastung der Stationen bereits
mit regulären Patienten sein.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[MartinWK]

Georg, das alles setzt LowRoads Feststellung "Die sprechen aber auch wesentlich besser auf die palliative ADT an. Heutzutage meist als Triple-Therapie mit ADT+Abi+Doce, was der aktuelle SOC wäre." nicht außer Kraft.
Auch hatte ich hier https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...135#post143135 darauf hingewiesen, dass die Einteilung in eine Gruppe <=4 Metastasen bewußt a posteriori so gewählt wurde, dass der p-Wert eine Signifikanz ergibt. Dann kommen für diese Gruppe 49,1 gegenüber 45,6 Monate OS heraus, ein nciht gerade berauschendes Ergebnis, das vermutlich mit einer anderen Patientengruppe bei gleicher Einteilung anders aussähe.

[KarlEmagne]

Zum Zustand meines Vaters: im allgemeinen fühlt er sich sehr fit. Allerdings hat er unheimliche Schmerzen beim Wasserlassen. Seine Blase leert sich lediglich zu 30-40%. Nachts aufgrund regelmäßiger Toilettengänge findet er kaum
Schlaf. Regelmäßig leichte Inkontinenz seitdem das ganze begonnen hat.

Nun informieren wir uns umfassend wie wir vorgehen sollen. Es wurde bereits nach Überweisung des Urologen ein Tumorboard gebildet. Uns wurde gesagt, dass man mit einer Hormontherapie beginnt. Empfehlung: „ADT + Apalutamid oder ADT + Enzalutamid sowie Radiatio der Prostata gemäß STAMPEDE-H“
Hier wären evtl. Empfehlungen eurerseits gut, da die Medikamente uns nichts sagen und wir nächste Woche mit dem Urologen uns eins aussuchen sollen.

Sheraz,

ich denke, das Wohlergehen deines Vaters ist bei der Therapiewahl wichtiger, als ein fraglicher Überlebensvorteil der Bestrahlung seiner Prostata. Ich würde lokale Therapien mit diesem Befund nur durchführen, wenn ich mir eine Verbesserung bei den Miktionsstörungen erwarten könnte. Die lokale Bestrahlung mag da helfen, ist aber nicht notwendigerweise der beste Ansatz.

Gruß Karl

[Georg_]

dass die Einteilung in eine Gruppe <=4 Metastasen bewußt a posteriori so gewählt wurde, dass der p-Wert eine Signifikanz ergibt.

Parker hat immer betont, dass diese Einteilung vor Beginn der Studie festgelegt wurde. Es gibt auch Nachuntersuchungen der Studie, die zeigen, dass bei mehr Metastasen der Vorteil der Bestrahlung schrittweise abnimmt.

[Sherzo]

Hallo alle,

entschuldigt dass ich mich etwas unregelmäßig melde. Es stehen aktuell sehr viele Termine für mein Vater an.
Zunächst, danke euch für die ausführlichen Erläuterungen und rege Diskussion. Ich versuche alles zu verstehen und nachzuvollziehen. Verzeiht mir, falls es nicht immer ganz gelingt.
@ Victor und Silvia habe mir den Vortrag von Prof. Wörmann angeschaut. Wirklich sehr interessant und sehr aufklärend!

Die von dir erwähnte Triple Therapie bzw. in Ergänzung einer RT zu einer Quadruple
Therapie klingt sehr sinnvoll und genau das ist die Frage die wir uns gerade stellen.
Wir sind aktuell einfach etwas überfragt da wir verschiedene Möglichkeiten haben.
Die Triple bzw Quadruple Therapie würde sich beim low volume (<= 4 Metastasen bzw. kein vorliegen von viszeralen Metastasen) empfehlen.
Sollte es kein low volume sein, ist die chemo Addierung nicht sinnvoll, oder habe ich es falsch verstanden?
Wir sind etwas am verzweifeln weil wir nicht wissen welche Therapie nun richtig ist und hoffen dass die PSMA uns hierzu Aufschluss geben kann.

Die PSMA wird nun zeigen ob direkt Bestrahlung erfolgt und was bestrahlt wird, oder ob wir vielleicht zur Triple Therapie greifen und evtl. anschließender Bestrahlung. Haltet ihr diese 2
Optionen auch für sinnvoll?

Liebe Grüße

[Sherzo]

Eine Sache verstehe ich aber nicht: Silvia und Victor sagten, dass ohne evidente Vorteile für den Patienten Argumente für eine belastende Behandlung (Ausweitung der Bestrahlung) fehlen.
Das Ziel ist doch aber letztlich möglichst viele Metastasen aus dem Weg zu räumen wie möglich. Solange die Metastasen noch gut erreichbar sind für die Bestrahlung, sehe ich vom rein logischen her bei jeder zerstörten Metastase ein Erfolg.

Ich habe mir dazu mal den Verlauf von Arnold (BArnold) angeschaut mit unzähligen Metastasen. Durch die Lutetium Therapie waren diese alle weg. Sehr interessant! Anschließend war das Ziel gezielt die nächsten Metastasen zu bestrahlen.
Ich sehe einen solchen Vorgang vom rein logischen her sinnvoll, egal ob RLT + RT oder Chemo + RT deutlich sinnvoller als wenn ich aufgrund evtl. verhältnismäßiger Metastasenlast nur die Prostata bestrahle und die anderen Metastasen die ebenfalls bestrahlt werden können außen vor lasse?

[KarlEmagne]

Sheraz,

das Triplet mit Chemo ist gerade bei High Volume sinnvoll.

Ja, deine Idee, soviel Metastasen wie möglich mit Strahlentherapie auszuschalten, ist grundsätzlich richtig. Je größer ihre Anzahl, desto höher jedoch die Wahrscheinlichkeit einer ungünstigen Lage, in der Organschäden zu befürchten wären. Außerdem gibt es in der Regel viele kleine, noch nicht erkennbare Metastasen, wenn die CT einige große findet. Bei zu vielen Metastasen schadet die Bestrahlung dann möglicherweise mehr, als sie nützt. Das jedenfalls scheint die Logik der Ärzte zu sein.