Cancer Recurrence after RP - Rezidiv nach Prostatektomie - Dr.Myers

[Daniel Schmidt]

Vielen Dank für diese interessante Studie (Trock BJ, JAMA. 2008 Jun 18):
"...Increase in survival with RT was limited to pts with PSA doubling time < 6 months. Salvage RT after 2 yrs provided no survival advantage..."

Würde also bedeuten, dass Salvage RT bei Patienten mit einer PSA Verdopplungszeit (PSAVZ) von > 6 Monaten oder wenn das Biochemische-Rezidiv (BCR) erst nach 2 Jahren auftritt NICHT von einer Salvage-Strahlentherapie (RT) profitieren würden!

Nicht wirklich.
Man muss es etwas differenzierter anschauen:
1. Ist ein Tumor aggressiv und kommt schnell nach der OP mit einer kurzen PSA-Verdopplungszeit wieder, so hat die Radiotherapie eine gute Aussicht den Tumor zu vernichten und damit dem Patienten das Leben zu retten. Verpasst man diese Chance, dann bleibt dem Patienten nur die (palliative) Hormontherapie übrig.
2. Ist der Tumor weniger aggressiv und kommt spät nach der OP mit einer langen PSA-Verdopplungszeit wieder, dann kann die Strahlentherapie ihn auch kontrollieren, jedoch hat das weniger Einfluss aufs Überleben. Macht auch irgendwie Sinn. Es heisst einfach, dass der Tumor einfach nicht so aggressiv ist und mit anderen Methoden auch zu beseitigen ist.
Das ist zumindest das Ergebnis dieser Studie mit einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit (6 Jahre). Ich denke schon, dass wenn man diese Zahlen nach 10-15 Jahren anschauen würde, der Überlebensvorteil durch die RT auch für die Patienten mit den langsam wachsenden Tumoren zu Vorschein kommen wird. 6 Jahre mit einem langsam fortschreitendem PSA-Rezidiv und ohne Radiotherapie zu überleben ist gut machbar. 1. Linie Hormontherapie hält 3-4 Jahre, mit der 2.-3. Linie fährt man noch 1-2 Jahre gut und die Chemo bringt noch 1-2 Jahre. Macht locker 6 Jahre.

Vielleicht liegt die Erklärung auch in der absoluten PSA Anstiegsgeschwindigkeit?

http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(07)03893-X/abstract
"...PSAV, but not prostate-specific antigen doubling time, predicted successful salvage RT..."

Ich persönlich halte von der PSA-Velocity auch mehr als von der PSA-Verdopplungszeit.

und hier liegt der eigentliche Unterschied im Behandlungskonzept Myers vs. Schmidt. Wenn schon von Metastasierung ausgegangen werden kann, schlägt Myers eine Bestrahlung der Lymphabflusswege + Prostataloge vor, Schmidt empfiehlt Hormonblockade. Was spricht für Becken-RT, was dagegen?

Dagegen spricht die höhere Toxität, ungewisser Nutzen,...
Dafür (Zielsetzung) spricht evt. eine bessere Tumorkontrolle bis hin zu langanhaltender Totalremission (Myers ist selbst ein Beispiel dafür).

(Spiotto MT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Sep 1):
"...Radiotherapy after prostatectomy: improved biochemical relapse-free survival with whole pelvic compared with prostate bed only for high-risk patients...."

(Krebsinformationsdienst.de DKFZ Heidelberg):
"...Auch Männer, bei denen sich ein Rückfall nur in den Beckenlymphknoten manifestiert, profitieren von der Hormontherapie, obwohl in letzter Zeit auch die Möglichkeit einer Bestrahlung diskutiert wird..."
Wenn das so geschrieben wird, geschieht das nicht ohne Grund. Wer guten Willens und bereit ist über den Tellerrand zu schauen, für den ist die Sache glasklar! Ermutigend, es geht voran, und Myers scheint die Entwicklung erkannt zu haben.

Das ist nicht ganz fair.
Myers empfiehlt die Radiotherapie auch wenn der Lymphknotenbefall nachgewiesen ist, nicht nur, wenn er wahrscheinlich ist. Es gibt einen wesentlichen Unterschied zwischen der Situation, wo Sie das ganze Becken bestrahlen, weil Sie eine 2 cm grosse Lymphknotenmetastase sehen (Myers) oder wenn Sie es bestrahlen, weil Sie mikroskopischen Befall vermuten (Schmidt).
Ich persönlich bestrahle gerne Lymphbahnen mit, mache aber die Entscheidung von mehrere Parametern abhängig und nachdem mit dem Patienten Vor- und Nachteile bespreche.
Es gibt eine Untergruppe, die von einer Bestrahlung beim mikroskopischem Befall profitiert.
Wenn Sie allerdings schon makroskopische Metastasen im Becken haben, dann sehen Sie meistens nur die Spitze des Eisbergs. Paraaortal geht's weiter und wender USPIO noch Cholin-PET können Ihnen da helfen.

[LowRoad]

...Myers empfiehlt die Radiotherapie auch wenn der Lymphknotenbefall nachgewiesen ist, nicht nur, wenn er wahrscheinlich ist. Es gibt einen wesentlichen Unterschied zwischen der Situation, wo Sie das ganze Becken bestrahlen, weil Sie eine 2 cm grosse Lymphknotenmetastase sehen (Myers) oder wenn Sie es bestrahlen, weil Sie mikroskopischen Befall vermuten (Schmidt)....

Um es nochmal klar zu stellen: der Myers Vortrag richtet sich an Patienten mit "Cancer Recurrence after RP"! Dieses Patientenkollektiv ist durch niedrige PSA Werte, deutlich unter 1ng/ml, gekennzeichnet. Zentimetergrosse Metastasen sind unwahrscheinlich! Cholin-PET-CT - Geldverschwendung. COMBIDEX oder USPIO nicht zugänglich oder z.Z. nur unzureichend sensibel/spezifisch. Myers Folgerung daher, wenn PSADT kleiner 3 bis 6 Monate:

"...Meine Meinung, wenn Sie keine Bildgebung machen können, lassen sie zusätzlich zur Hormontherapie das ganze Becken mitsamt der Prostataloge bestrahlen. Wenn sie eine Bildgebung durchführen können, lassen sie nur die befallenen Stellen bestrahlen..."

Nochmal krebsinformationsdienst.de - DKFZ:
"...Handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein Lokalrezidiv und liegen keine Fernmetastasen vor, können Männer, denen die Prostata operativ erntfernt wurde, eine Bestrahlung in Betracht ziehen, eventuell kombiniert mit einer Hormonentzugstherapie.
...
Auch Männer, bei denen sich ein Rückfall nur in den Beckenlymphknoten manifestiert, profitieren von der Hormontherapie, obwohl in letzter Zeit auch die Möglichkeit einer Bestrahlung diskutiert wird.
...
In jüngerer Zeit gibt es Ansätze, Patienten mit befallenen Lymphknoten in der Umgebung der Prostata, aber ohne Fernmetastasen (N1, M0), doch eine Behandlung mit heilender Absicht zu ermöglichen, meist mittels einer kombinierten Strahlen- und Hormontherapie. Bisher gibt es zu dieser Vorgehensweise nur wenige Studien. Da sich die langfristigen Ergebnisse noch nicht beurteilen lassen, hat dieser Ansatz noch keinen Eingang in aktuelle Leitlinien gefunden..."

Ich hatte nun vermutet, dass Schmidt das nicht so sieht und Becken-RT in High-Risk Rezidiv Fällen (PSADT < 6 Monate) ablehnt. Wenn das nicht so ist, um so besser, dann nehme ich es natürlich zurück - sorry! Möchte keinen unfair behandeln! Es ist auch völlig klar, dass, wenn sich die Metastasierung z.B. paraaortal weiter hochzieht es irgendwann keinen Sinn mehr macht Strahlentherapie einzusetzen. Das sieht auch Myers so!

[wolfgang.]

Hallo Daniel und alle Leidensgenossen,

Ich persönlich halte von der PSA-Velocity auch mehr als von der PSA-Verdopplungszeit.

Worin besteht der Unterschied zwischen Verdopplungszeit und Velocity?

Welche Schlüsse kann man aus welcher PSA-Dynamik ziehen? Bei der Verdopplungszeit ist mir der Sachverhalt klar, bei der Velocity nicht.

Vielleicht kann jemand weiterhelfen.

Viele Grüße

Wolfgang

[knut.krueger]

Hallo Wolfgang,
die velocity kann Dir keine anderen Erkenntnisse als die Verdopplungszeit geben, da beide mathematisch miteinander verknüpft sind. Wenn Du bei der Verdopplungszeit die Differenz zwischen End- und Anfangs-PSA-Wert bildest und durch die Verdopplungszeit dividierst, dann hast Du die velocity=Geschwindigkeit. Velocity hört sich wohl interessanter an als Verdopplungszeit. Du hast nichts verpasst!
Gruß Knut.

[Daniel Schmidt]

Der Vorteil der Velocity für mich, ist dass sie relevante Informationen bei relevanten PSA-Werten widergibt.
Durch die EInführung sensitiver PSA-Messverfahren, sind viele Patienten und Ärzte dem PSA-Verdopplungszeit "verfallen" und messen wie verrückt Ihre Verdopplungszeiten. Dabei wurde die PSA-Verdopplungszeit als Mass eingeführt, in einer Ära wo solche Verfahren gar nicht verfügbar waren.

Typisches Beispiel:
PSA-Wert 0,03 und nach 3 Monaten 0,06. Das wäre eine Verdopplungszeit von 3 Monaten, also ein potentiell aggressiver Tumor.
Die Velocity is dagegen mit 0,12/Jahr recht gering.

[Andreas S.]

Hallo Knut, hallo Wolfgang,

unter PSA-Velocity hab ich, mit Verlaub, bisher immer etwas anderes verstanden, nämlich die Veränderung des PSA-Wertes über die Zeit in ng/ml/Jahr. Siehe hier.
Dennoch halte ich die Berechnung der Verdopplungszeit für das wichtigere Instrument, denn mit ihr kann ich die Velocity berechnen, wenn sie (die VZ) ungefähr gleich bleibt. Ich will nicht mit einer VZ von 50 Tagen und einem PSA von 0,5 nach einem Jahr mit einem PSA von 64 aufwachen.

Gruß,
Andreas

[knut.krueger]

Hallo Andreas,

und was ist die Verdopplungszeit? Dies ist genau so die Veränderung der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit über die Zeit. Wenn die Velocity ansteigt, verkürzt sich die Verdopplungszeit. Es geht hier um reine Definitionen aber nicht um neue Erkenntnisse. Die Geschwindigkeit ist das erste Differential der Veränderung, und dies ist auch die Verdopplungszeit. In dem von Dir angeführten Artikel steht zwar an einer Stelle, dass die Velocity angestiegen wäre bei erstaunlicherweise gleichbleibender Verdopplungszeit. Dies ist nicht möglich, und der gute Mann braucht Nachhilfe in Mathematik. Wahrscheinlich hat er unterschiedliche Zeiträume/abstände verglichen.
Gruß Knut.

[Andreas S.]

Hallo Knut,

damit rennst Du bei mir offene Türen ein. Es ging mir nicht um den Artikel an sich, sondern um die Definition von Velocity.
Allerdings verstehe ich Deinen Nachsatz nicht. Bei gleichbleibender Verdopplungszeit erhöht sich doch die Zunahme exponentiell, oder hab ich da was falsch verstanden?


Gruß,
Andreas

[knut.krueger]

Hallo Andreas,
Du hast Recht. Die Vorlesungen liegen doch schon weit, weit zurück. Wenn man so will, dann ist die Verdopplungszeit das zweite Differential, und wenn sie gleich bleibt, dann nimmt natürlich die Velocity zu. Der gute Mann braucht also doch seine Nachhilfe in Mathematik- ich bin schon pensioniert.
Aber vor lauter Mathematik möchte ich für Wolfgang noch einmal die Kernaussage wieder holen, dass die Velocity zur Verdopplungszeit keine neuen oder andere Erkenntnisse bringen kann.
Gruß Knut.

[Andreas S.]

Lieber Knut,

Du beweist wirklich Größe. Ich wünschte, alle Diskussionen hier im Forum würden so verlaufen.

Chapeau!
Andreas

[wolfgang.]

Hallo,

vielen Dank für eure Antworten.

Da war ich mit meiner Verwirrung ja nicht ganz allein. Der Unterschied -auch wenn beide Angaben letztlich Anstiegsgeschwindigkeiten darstellen- ist mir jetzt klar.

Die Frage ist ja immer, welche Schlüsse wir aus den Laborwerten ziehen müssen.

Bei der Verdopplungzeit finde ich dazu im Forum genügend Infos. Deutungen der Velocity habe ich bisher nicht so recht gefunden. Die liegen vielleicht im Erfahrungsschatz des jeweiligen Arztes (Daniel hast Du hier vielleicht anschaliche Beispiele?).

Bei mir liegt die PSA-Verdopplungszeit zwischen 3 und 6 Monaten. Damit habe ich höchstwahrscheinlich Metastasen und die Krankheit ist systemisch.

RPE und Bestrahlung der Prostataloge habe ich hinter mir und ich steuere auf die palliative Hormontherapie zu. Mal sehen wie die Entwicklung weitergeht.

Allen einen schönen Abend!

Wolfgang

[Helmut.2]

Hallo Wolfgang,

Worin besteht der Unterschied zwischen Verdopplungszeit und Velocity?

PSA-Velocity bisheriger Grenzwert offensichtlich zu hoch

Neben dem PSA-Wert selbst ist die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit ein wichtiger Marker zur Diskriminierung zwischen gutartigen und bösartigen Prostataläsionen. Zumindest bei Männern unter 60 Jahren scheint aber der bisherige Grenzwert von 0,75 ng/ml/Jahr zu hoch zu sein, wie die Daten einer amerikanischen Studie zeigen. ...

PSA-Velosity und PSA-VZ = Verdoppelungszeit des PSA Wertes sind zwei verschiedene MESSWERTE!

Gruß, Helmut

[wolfgang.]

Helmut, Dir auch vielen Dank.

Mal als Anmerkung: dieses aktive und fachlich hochkompetente Forum ist eine echte Unterstützung und Hilfe.

Tschüss

Wolfgang

[knut.krueger]

Andreas S.

Lieber Knut,

Du beweist wirklich Größe. Ich wünschte, alle Diskussionen hier im Forum würden so verlaufen.

Chapeau!
Andreas

Danke für die Blumen. Aber in der Mathematik ist alles klar und strukturiert im Gegensatz zur Medizin. Als Dein Einwand kam, war mir sofort klar, dass ich zu kurz, zu oberflächlich gedacht hatte, und es war für mich dann selbstverständlich, dies auch einzugestehen. In der Medizin kann man falsche Aussagen recht lange vertreten, und dies belastet auch die Diskussion unter den Wissenschaftlern, so dass man sich nicht wundern muss, wenn unsere Laiendiskussion hier im Forum manchmal aus der Kontrolle gerät.
Herzliche Grüße Knut.

[knut.krueger]

Lieber Helmut,

PSA-Velosity und PSA-VZ = Verdoppelungszeit des PSA Wertes sind zwei verschiedene MESSWERTE!

Nur noch einmal zum Verständnis: Dies sind nicht zwei verschiedene Messwerte wie z.B. Testosteron und PSA. Velocity und Verdopplungszeit sind mathematisch gekoppelt und nur unterschiedliche Definitionen wie die Angabe für die Temperatur in °C oder °F- nur mathematisch etwas komplizierter. Es gibt deshalb mit der Velocity keine anderen, neuen Erkenntnisse als die auch mit der Verdopplungszeit möglich wären.
Gruß Knut.