Liebe Betroffene und Interessierte,
für Untersuchungen mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PET) in Kombination mit einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (PET-CT/-MRT)
werden stetig mehr Indikationen zugelassen, die eine Kostenübernahme durch die GKV begründen. Bis der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende
Entscheidung getroffen hat, kann eine solche Untersuchung zu Lasten der GKV nur in Einzelfällen und bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen durchgeführt werden.
So entschied das SG Karlsruhe im Urteil vom 11.10.2019 zum Aktenzeichen S 9 KR 795/18 zugunsten des Klägers.
Diese Entscheidung wurde schon von Michael mit einem Link eingestellt.
Ebenso urteilte das SG Leipzig im Falle eines Tumorpatienten im Sinne des Klägers (Gerichtsbescheid vom 22.04.2020, Az. S 8 KR 1743/19). Dort heißt es im Wesentlichen:
„ … Unter drei Voraussetzungen ist es möglich, die Kosten für eine noch nicht anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu übernehmen: Es muss eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegen. Für diese Erkrankung darf keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende, Behandlung zur Verfügung stehen. Durch die Behandlung muss eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen. Nicht anerkannte diagnostische Maßnahmen können im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unterfallen, wenn die standardgemäßen diagnostischen Methoden ausgeschöpft sind oder diese keine hinreichenden Erkenntnisse zu liefern in der Lage sind. Die spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf kann auch darin liegen, lebensbedrohliche Risiken von Therapieoptionen - hier: PET-CT / MRT bei Hodentumor und mehreren abgebrochenen Chemotherapien - überhaupt erst abzuklären …“.
Ausführlicher findet sich die Entscheidung des SG Leipzig im folgenden Link unter I.
Dazu macht es Sinn, die Argumentationen beider Sozialgerichte der ersten Instanz im eigenen Verfahren abzuarbeiten,
zumal es bislang an einer Entscheidung des Bundessozialgerichts fehlt.
Allerdings liegt vom BSG bereits die folgende richtungsweisende Entscheidung zum Aktenzeichen B 1 KR 29/17 R vor:
Mit dieser Entscheidung des BSG dürften sich die eigenen Verfahren argumentativ in die richtige Bahn lenken lassen.
Liebe Grüße
Silvia
für Untersuchungen mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PET) in Kombination mit einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (PET-CT/-MRT)
werden stetig mehr Indikationen zugelassen, die eine Kostenübernahme durch die GKV begründen. Bis der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende
Entscheidung getroffen hat, kann eine solche Untersuchung zu Lasten der GKV nur in Einzelfällen und bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen durchgeführt werden.
So entschied das SG Karlsruhe im Urteil vom 11.10.2019 zum Aktenzeichen S 9 KR 795/18 zugunsten des Klägers.
Diese Entscheidung wurde schon von Michael mit einem Link eingestellt.
Ebenso urteilte das SG Leipzig im Falle eines Tumorpatienten im Sinne des Klägers (Gerichtsbescheid vom 22.04.2020, Az. S 8 KR 1743/19). Dort heißt es im Wesentlichen:
„ … Unter drei Voraussetzungen ist es möglich, die Kosten für eine noch nicht anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu übernehmen: Es muss eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegen. Für diese Erkrankung darf keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende, Behandlung zur Verfügung stehen. Durch die Behandlung muss eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen. Nicht anerkannte diagnostische Maßnahmen können im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unterfallen, wenn die standardgemäßen diagnostischen Methoden ausgeschöpft sind oder diese keine hinreichenden Erkenntnisse zu liefern in der Lage sind. Die spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf kann auch darin liegen, lebensbedrohliche Risiken von Therapieoptionen - hier: PET-CT / MRT bei Hodentumor und mehreren abgebrochenen Chemotherapien - überhaupt erst abzuklären …“.
Ausführlicher findet sich die Entscheidung des SG Leipzig im folgenden Link unter I.
Dazu macht es Sinn, die Argumentationen beider Sozialgerichte der ersten Instanz im eigenen Verfahren abzuarbeiten,
zumal es bislang an einer Entscheidung des Bundessozialgerichts fehlt.
Allerdings liegt vom BSG bereits die folgende richtungsweisende Entscheidung zum Aktenzeichen B 1 KR 29/17 R vor:
Mit dieser Entscheidung des BSG dürften sich die eigenen Verfahren argumentativ in die richtige Bahn lenken lassen.
Liebe Grüße
Silvia
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