Ich brauche Euren Rat 2. Teil - Rezidiv nach 7 Jahren

[Georg_]

Karl,

es gibt Ärzte, die den Pathologen bitten, den Gleason Score eines positiven Schnittrandes zu bestimmen. Wenn dieser dann ein Gleason 6 ist, braucht man sich keine großen Sorgen zu machen. Dann ist auch egal, welcher Gleason Score insgesamt bei der Untersuchung der Prostata herausgekommen ist.

Georg

[MartinWK]

Georg, das würde bedeuten, dass der Gleason-Score der Prostata (nicht des Randes) keine oder fast keine Bedeutung für die Prognose nach Op hat. Dem ist aber nicht so (wenn ich mir die Nomogramme anschaue). Je höher der Grad desto zerstörter sind die Drüsenstrukturen und umso beweglicher sind die Zellen und Zellverbände, und wandern häufiger ins umliegende Gewebe ein, und werden auch im Kreislauf verteilt. Damit steigt das Risiko sowohl für ein Lokalrezidiv als auch für Metastasen. Was direkt am Rand gefunden wird sind eher solide Ausläufer des PCa. Für einzelne Zellen oder Verbände im Fettgewebe ist die zuverlässige Bestimmung des Grades ohnehin schwierig.
Es kommt auch darauf an, welcher Endpunkt gewählt wird. Die Wahrscheinlichkeit für 5 Jahre rezidivfreies Überleben wird bei einem 4+4 oder 4+5 ziemlich unabhängig von R1 (und dessen Gleason) sein.

Wie soll denn überhaupt dann mit der Salvage verfahren werden? Keine bei R1 mit 3+3 im Schnittrand, unabhängig vom Grad nach Op? Dann wäre es logisch, auch bei Primärtumor 3+3 keine mehr zu machen. Oder zusätzlich bei höherem PSA_Wert - sagen wir 2,0? Leider sind es die gefährlicheren Zellen, die wenig PSA absondern, womit wir wieder beim Grad als wichtigen Teil der Prognose sind.

[Hanseat2015]

Hallo Karl,
ich werde in 4 Monaten meinen 76. Geburtstag feiern können. Bei mir liegen keine Komorbiditäten vor, ich habe keine anderen Erkrankungen, die z.B. eine Medikamenteneinnahme erfordern. Außer ab und zu psychosomatisch (stress-) bedingter Bluthochdruck. Von daher erhoffe ich mir noch einige Jahre bei möglichst guter Lebensqualität.

@Georg: Mir ist bewusst, daß sich das Zeitfenster einer Logenbestrahlung mit dem möglichen Ziel einer kurativen Blindbestrahlung langsam schließt, aber ich erhoffe mir eine fundiertere Entscheidungsgrundlage nach einem Gespräch mit dem Urologen fs und dem in nunmehr in etwa 4 Wochen erneut festzustellenden PSA-Wert. Oft werden ja wohl auch zusätzlich die Lymphabflußwege mitbestrahlt (und bei mir wurden mittels einer erweiterten Lmphadenektomie ja insgesamt 32 Lymphknoten entfernt); daher resultiert ebenfalls meine zögerliche Entscheidung.

Gruß Jochen

[tritus59]

Die 2% Gleason 5 hätten sich wohl nicht erst 7 Jahre nach OP bemerkbar gemacht, auch wenn sie nur in nichtnachweisbaren Bereich über den Schnittrand gewachsen wären. Also bleibt es einmal bei pT2c, GS 3+4 (tertiär 5, aber wie das jetzt bewerten?, R0.
Gemäss einer Studie von Fossati profitieren besonders Patienten mit höherem Risiko von einer frühen Salvage-RT (<0.5 ng/mL) Das heisst, wenn mindesten 2 von 3 der folgenden Risikofaktoren vorhanden waren:
>= pT3b, >= GS8 und R0. Generell würde ich Jochen schon eher dem tieferen Risiko zuordnen, auch weil es 7 Jahre bis zum Rezidiv gedauert hat.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283815009793?via%3Dihub

Ja, man hat wirklich die Qual der Wahl. Frühe Salvage-RT (PSA möglichst < 0.5 ng/mL) kann die Prognose verbessern. Das PET/CT sieht aber auch bei PSA 0.5 ng/mL nicht soviel mehr. Das wichtigste scheint mir, dass eine Salvage-RT bei spätestens PSA 0.5 ng/mL begonnen wird. Wenn Dir in so kurzer Zeit nochmals ein PET/CT angeboten wird, kann man sich das schon überlegen, wenn man es nicht selber bezahlen muss.

Nachtrag: Sieht das PET/CT nichts, wird nur die Loge bestrahlt, keine Lymphbahnen. Starke Nebenwirkungen sind selten (kleiner als 4% Grad 3-4). Auf eine begleitende Hormontherapie kann man getrost verzichten, wenn man nicht auch noch die letzten Wahrscheinlichkeitsprozente einer kurativen Behandlung ausreizen will. Das würde ich mir überlegen, wenn ich hoffe, noch länger als weitere 25 Jahre zu leben.

Heinrich

[Georg_]

Nein, Martin ich will natürlich nicht sagen, dass der Gleason Score keine Bewandnis für die allgemeine Prognose des Patienten hat. Ich bezog mich auf Karl, der die Frage stellte: "Bei Jochen würde sich dann die Frage stellen, wie man die 2% Gleason 5 gewichten sollte." Wenn der Schnittrand ein Gleason 6 ist, braucht man sich für die Frage einer Prostatabestrahlung keine Sorge um die 2% Gleason 5 zu machen. Ich denke, die Feststellung eines Schnittrandes mit Gleason 6 sollte eine Kontraindikation für eine adjuvante Bestrahlung sein. Auch würde ich dann bei 0,1 ng/ml noch keine Salvage-Bestrahlung der Prostata ansetzen. Bei einem Gleason 4+4 und 4+5 sind befallene Lymphknoten wahrscheinlich und da sollten die Lymphabflusswege mitbestrahlt werden, es sei denn mit einem PSMA PET/CT wurden statt dessen Knochenmetastasen entdeckt.

[Hanseat2015]

Vielen Dank für Eure Anregungen und Denkanstöße. Nach dem negativen PSMA-PET-CT Befund ergeben sich für mich 2 Alternativen, die es zu entscheiden gilt:

Entweder die Blindbestrahlung der Prostataloge oder zuwarten bis PSA 0,5 um dann ein erneutes PSMA-PET-CT machen zu lassen. Die Möglichkeit nichts zu tun und abzuwarten bis z.B. PSA 0,7 oder später, um das Rezidiv dann möglichst genau diagnostisch zu orten, um dann gezielt dagegen vorzugehen, stellt für mich derzeit keine favorisierte Alternative dar.

Ich habe mal versucht, belastbare Fakten hinsichtlich etwaiger Spätfolgen einer Blindbestrahlung der Prostataloge zu erhalten. Im „Ersten Rat“ ist auf S. 110 die Tabelle 8.2.1-1 angegeben, die für verschiedene Bestrahlungsarten das Auftreten von Spättoxitäten (Strahlenschäden) mit prozentualen Angaben benennt:
Für die IMRT werden für Spätfolgen Grad 3 und mehr sowohl für den Darm als auch die Harnwege jeweils mit 2% angeführt. (Es handelt sich hierbei wohl nicht um die von mir benötigte Logenbestrahlung, sondern wohl eher die Protatabestrahlung selbst)
Lege ich diese Prozentangaben als mein Strahlenrisiko zugrunde und stelle es dem möglichen Erfolg einer Blindbestrahlung zwischen PSA-Werten zwischen 0,2 und 0,5 mit ca. 63% Erfolgsaussichten (also gut die Hälfte) gegenüber, erscheint mit das Risiko vertretbar.
Eine Garantie für einen Erfolg der IMRT oder das Nichtauftreten von Strahlenschäden gibt es aber nicht!
Denke ich hier zu einfach oder fehlerhaft?

Gruß Jochen

[tritus59]

Jochen, Deine Herangehensweise finde ich absolut super.

Will nur noch ergänzen, dass meine erwähnten 4% für Spätfolgen Grad 3+ für Darm und Harnwege sich auf Studien mit Logenbestrahlungen bezogen haben. Sie unterscheiden sich offenbar kaum von der Bestrahlung der Prostata.
Wenn man die Fossati Studie betrachtet, dann dürfte in Deinem Niedrigrisikofall sogar eine etwas verspätete Salvage-RT höchsten einen kleinen Nachteil bedeuten.
Ein nochmaliges PSMA PET/CT bei PSA 0.5 oder auch 0.7 halte ich eigentlich auch nicht zielführend. Du hast bis jetzt eine relative kurze PSA VZ. Das heisst eigentlich, dass Du so oder so nicht um eine Salvage RT herumkommen wirst, wenn Du nicht schon sehr früh mit einer Hormontherapie beginnen willst.

Schau Dir meine Geschichte an, ich versuche alles, um diese Hormontherapie so lange wie möglich herauszuzögern. Bei der Salvage-RT ist klar: So früh wie möglich, nicht später wie 0.5 ng/mL PSA. Nach der Salvage-RT, wenn der PSA Wert wieder steigt, siehe Beispiel bei mir. 15 ng/mL und mehr und immer noch nichts im PET/CT- Jetzt geht es dann wohl nicht mehr anders. Ich will nicht plötzlich mit Prostatakrebs verursachten Schmerzen aufwachen. Bei mir ist die VZ auch um ca. 4 Monate. Dennoch, auch 4 Jahre nach Salvage-RT der Logen und Lymphabflusswege und ohne Hormontherapie, ist mein momentanes Befinden ausserordentlich gut. Klar, ich bin nur eine Einzelfallstudie mit null Aussagekraft für andere.

In diesem Sinne, viel Glück und Erfolg bei Deiner Therapiewahl.

Heinrich

[KarlEmagne]

Jochen, ich denke du liegst dann mit der Entscheidung zu einer "Blindbestrahlung" richtig. Denn die höheren Erfolgsaussichten einer früheren Salvage werden auch davon abhängen, ob der Tumor lokal über das bestrahlte Gebiet hinaus wächst, und nicht nur, ob das nach der RP verbliebene Gewebe in andere Regionen streut.

Ich mache mir auch Gedanken, wie ich mich verhalten soll, wenn ich selbst einmal vor der Frage stehe, ob ich eine Bestrahlung durchführen lassen soll, die vielleicht von vornherein aussichtslos ist und nur Aufwand und Nebenwirkungen bringt. Hier fehlt eine Technologie zum sicheren Nachweis von Fernmetastasen.

Grundsätzlich führt man eine Salvage entweder so früh wie möglich durch, oder gar nicht. Bei dir ginge es konkret um die Frage, um wieviel die 63% Erfolgswahrscheinlichkeit sinkt, wenn du bis 0,5 ng/mL wartest, um wieviel die Chancen steigen, dann mit einer PET/CT doch noch fündig zu werden und in wieweit sich in diesem Fall die Therapie überhaupt ändern würde. Wenn beispielsweise die Wirksamkeit der Salvage beim PSA von 0,5 von 63% auf 58% sinkt, du aber mit einer Chance von 30% dann im CT was fändest, und man in diesem Fall mit einer Wahrscheinlichkeit von 30% wegen erkannter Fernmetastasen von einer Logenbestrahlung absehen würde, oder einen größeren Bereich bestrahlt, müsste man die Vor- und Nachteile der jeweiligen Szenarien abwägen. Das sind so viele wenns und abers, dass eine vernünftige Entscheidung sehr schwer fallen muss. Zumal die Wahrscheinlichkeiten eines anderen CT-Ergebnisses sowie eines dann anderen Therapieplans unbekannt sind.

Nun ist es mit den Erfolgsaussichten einer Salvage leider nicht so, dass man pauschal die 63% aus der Tabelle voraussetzen kann. Es ist sinnlos, mit einem Schnittrand von Gleason 6 zu argumentieren, wenn ein R0 vorlag. Ein R0 ist nach der RP ein positiver Indikator, der sich im Falle eines Rezidivs ins Gegenteil verkehrt. Denn natürlich ist die Wahrscheinlichkeit eines PSA-Anstiegs durch Fernmetastasen höher, wenn von den Schnitträndern her kein lokaler Befall zu erwarten war. Weiterhin sind Fernmetastasen umso wahrscheinlicher, je undifferenzierter das in der Prostata gefundene Gewebe. Wenn es überhaupt Sinn macht, einen Anteil von 2% des Resektats als Grad 5 einzustufen, müsste man hierin einen weiteren negativen Indikator für den erwartbaren Erfolg einer Salvage sehen. Auch hier stellt sich allerdings die Frage, ob es für die Entscheidung, sich einer Bestrahlung zu unterziehen, überhaupt einen Unterschied machte, wenn die Erfolgsaussichten aufgrund einer schlechteren Ausgangslage nur bei 30% lägen.

Kann man übrigens auch nach der RP noch sinnvoll die SpaceOAR-Technologie einsetzen, um Strahlenschäden am Darm möglichst zu vermeiden?

Karl

[Hanseat2015]

Hallo Karl,
vielen Dank für Deine ausführliche Rückmeldung. Statistische Angaben zu Erfolgsaussichten sind immer so eine Sache. Trotzdem birgt eine frühe (vor PSA 0,5) Logenblindbestrahlung immerhin die Chance das Rezidiv zu stoppen oder zumindest für einen längeren Zeitraum zu verhindern. Heinrich (tritus59) hat das deutlich gemacht, daß man stets versuchen sollte die Hormontherapie so lange wie möglich herauszuzögern.
Bei einem Rezidiv nach einer RPE kann man durchaus die SpaceOAR-Technologie gegen Strahlensschäden einsetzen, aber nur wenn das Rezidiv in der Loge lokalisiert und entsprechend gezielt bestrahlt werden kann! (siehe hierzu das Basiswissen, Kapitel 9.19.1 Seite 205)

Gruß Jochen

[Hanseat2015]

Hallo Heinrich,
Danke für Deine präzisere Angabe (4%) über mögliche Strahlenschäden infolge einer Logenbestrahlung. Du hast sie ja bereits vor Jahren selbst durchführen lassen. Ich stimme Dir voll zu, daß es für uns Betroffene wichtig ist, eine irgendwann anstehende Hormontherapie so lange wie möglich erfolgreich hinauszuzögern. Das ist für Dich umso wichtiger, da Du m. E. erst 63 Jahre jung bist.
Ich hoffe für Dich, daß das von Dir zum Jahreswechsel angestrebte PSMA-PET-CT Dir weiterhelfen konnte!

Ich drücke Dir die Daumen!

Gruß Jochen

[Hanseat2015]

QUO VADIS - meine Suche einer geeigneten Rezidivtherapie

Ich habe mich noch nicht endgültig auf meine anstehende Therapie des biochemischen Rezidivs
Festgelegt, da ich in den letzten Tagen auch anders lautende Empfehlungen als die Blindbestrahlung meiner Prostataloge (zwischen 0,2 - 0,5 ng/ml) erhalten habe.

Prof. M. Schostak hat in einem Beitrag hier im Forum am 06.01.2016 zur geeigneten Behandlung eines Rezidivs folgendes ausgeführt:

„Es geht immer um die Abwägung von langfristigem Nutzen einer Therapie und möglichen Nebenwirkungen derselben. Das gilt für die Primärtherapie ebenso wie für alle Folgetherapien. Insbesondere eine weitere Eskalation einer Übertherapie sollte unterlassen werden.

Was GÄBE es denn für Möglichkeiten im Fall eines tatsächlichen Rezidivs:

- Bestrahlen?
PSA-Erfolgsrate ca. 30%.
Risiken und Nebenwirkungen einer sRTX nach RPX: Potenz erholt sich definitiv nicht mehr. (In-)Kontinenz bleibt so wie sie ist, eine weitere Besserung wird eingefroren. Dazu mögliche Darmrisiken.
Die Leitlinien meinen, der ideale PSA-Bereich für diese Option liegt bei 0,2 – 0,5 ng/ml.

- Hormone ?
Eine sehr gute Studie von 2015 bei 10.000 Männern mit biochemischen Rezidiv und Hormontherapie nach primärer Therapie zeigte, dass es definitiv nur einen PSA-Effekt, jedoch keinerlei Effekt auf das krebsspezifische Überleben und auch keinen Effekt auf das Gesamtüberleben gibt (Garcia-Albeniz, ASCO 2015: Kein Unterschied zwischen jenen, die SOFORT Hormone bekommen haben und solchen, die erst im Fall von Symptomen Hormone bekamen).
Nebenwirkungswahrscheinlichkeit (Hitzewallungen u.v.m.) fast 100%.
Platt gesagt: PSA-Kosmetik ohne Überlebensvorteil aber mit sicheren Nebenwirkungen.
, 19:31 #43
M Schostak"

Und er führt weiter aus:
„- Und sonst (z.B. Nachoperieren von Lymphknoten)
geht nicht, weil noch kein Ziel sichtbar. Man kann natürlich suchen; eine ernsthafte Chance, mit der sensibelsten Bildgebung, dem PSMA-PET-CT auch was zu finden, hat man erst oberhalb von 0,2 ng/ml.

Deshalb mein dringender Rat: Nichts tun bis mindestens 0,2 ng/ml!
Die Berechnung der PSA-Verdopplungszeit (PSADT) ist aus gutem Grund erst ab 1,0 ng/ml möglich und zulässig. Wenn man es (wie viele hier im Forum) trotzdem tut (und das PSA weiter steigt) dauert das noch mindestens ein Jahr, vielleicht sogar sehr viel länger oder für immer.

Bei Erreichen von 0,2 ng/ml: PSMA-PET-CT und nach aller Möglichkeit gezielte Therapie, falls sich ein Ziel zeigt. Falls (noch) nichts zu sehen ist, weiter abwarten.“


Mein behandelnder Urologe hat mir im Telefonat mit Besprechung des negativen PSMA-PET-CT(Nichts zu sehen) nahegelegt, abzuwarten und Anfang März eine erneute PSA-Wertbestimmung vorzunehmen. Danach würde man vielleicht genauer wissen, wohin die Reise geht und es bliebe,wenn gewünscht, immer noch das offene Zeitfenster
für eine mögliche Logenbestrahlung.

Mitte dieser Woche hatte ich meinen Beratungstermin bei dem hier bekannten Urologen fs:
Auch er sprach sich eindeutig gegen eine Blindbestrahlung der Loge aus und empfahl mir, abzuwarten bis ca. 0,6 - 0,8 ng/ml, um dann bei einem positiven PSMA-PET-CT Ergebnis eine gezielte Therapie durchführen lassen zu können. Eine (blinde) Bestrahlung der Prostataloge scheint ihm in meinem Fall eher nicht zielführend. Jede Therapie hat seiner Meinung nach auch
(unerwünschte) Nebenwirkungen.
Er ist ebenfalls der Meinung, daß eine seriöse Berechnung der PSA-Verdopplungszeit erst ab 1,0 ng/ml erfolgen kann. Ferner führte er aus, daß theoretisch eine gewisse Wahrscheinlichkeit
besteht, daß der Anstieg meines PSA zum Stillstand kommen könnte. Zudem wies er darauf hin, daß ein PSA-Anstieg im niedrigen Bereich auch durch die Cowpersche Drüse oder durch
verbliebene geringe Reste von Samenbläschen nach OP erfolgen könnte.

In unserem Gespräch verwies Urologe fs auf eine interessante Studie von Dr. Pound am M.D. Andersen, Texas hin:
Danach wurden ca. 2000 ältere, an Prostatakrebs erkrankte Patienten über einen Zeitraum von 15 Jahren begleitet. Keiner dieser Patienten erhielt eine -wie auch immer geartete -Therapie!
Innerhalb des Untersuchungszeitraumes verstarben zwar Patienten, aber k e i n e r am Prostatakarzinom, sondern durch andere Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes usw.
Ich habe vergeblich versucht, diese Studie im Netz zu finden, vielleicht standen mir meine mangelnden Englischkenntnisse dabei im Weg. Mich würde diese Studie interessieren, um Nähere Details zu erfahren (wie Alter, Komorbiditäten sowie sowie Gleason Score).

Sollte jemand von dieser Studie Kenntnis haben oder erlangen, bitte ich um Information.
Hier steh ich nun, ich armer Tor, und bin so klug als wie zuvor!
Ich habe mich entschlossen, erstmal Anfang März erneut eine PSA-Bestimmung durchzuführen und mich dann endgültig festzulegen. Für weitere Anregungen resp. Kritik eurerseits bin ich offen.

Gruß Jochen

[Georg_]

Ich glaube Urologe fs meinte diese Studie: https://www.sciencedirect.com/scienc...864?via%3Dihub Eine ähnliche Studie ist diese: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807801

Man muss dabei aber bedenken, dass der Totenschein "auf die Schnelle" erstellt wird und meist für den Arzt nicht sofort zu erkennen ist, dass die Person an Prostatakrebs verstorben ist. Damit ist der Wert für prostatakrebs-spezifisches Versterben nicht mit Sicherheit zu ermitteln.

".... daß theoretisch eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht, daß der Anstieg meines PSA zum Stillstand kommen könnte." Der PSA Wert kann sich auch unter 0,4 ng/ml stabilisieren: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11257657/

[Hanseat2015]

Moin Georg,
hab herzlichen Dank für Deine blitzschnelle Beantwortung mit diesen Studien. Ich kann Deine Fähigkeiten zur Recherche nur neidlos anerkennen!

Gruß Jochen

[docachimx]

QUO VADIS - meine Suche einer geeigneten Rezidivtherapie
Mitte dieser Woche hatte ich meinen Beratungstermin bei dem hier bekannten Urologen fs:
Auch er sprach sich eindeutig gegen eine Blindbestrahlung der Loge aus und empfahl mir, abzuwarten bis ca. 0,6 - 0,8 ng/ml, um dann bei einem positiven PSMA-PET-CT Ergebnis eine gezielte Therapie durchführen lassen zu können. Eine (blinde) Bestrahlung der Prostataloge scheint ihm in meinem Fall eher nicht zielführend. Jede Therapie hat seiner Meinung nach auch
(unerwünschte) Nebenwirkungen.
Gruß Jochen

Ich stehe ja exakt vor dem gleichen Problem wie Jochen. Und mein behandelnder Urologe rät ebenfalls von einer Blindbestrahlung ab. Er sagt: Welchen Sinn soll das haben, die Loge zu bestrahlen, wenn die Quelle der PSA möglicherweise bis wahrscheinlich ganz woanders sitzt? Ich hatte R0. Er rät ebenfalls zum Zuwarten und dann einer erneuten PSMA CT. Ich habe im Laufe der nächsten Woche aber noch die Beratung beim Operateur und bei Martini und warte mal ab, was die sagen. Da mich das Nichtstun verrückt macht, wäre mir die Bestrahlung eigentlich lieber. Dann passiert wenigstens was. Aber im Moment warte ich und gehe danach erst mal zwei Wochen in Urlaub. Dann entscheide ich.

Gruß Achim

[Georg_]

Die Leitlinie sagt: "7.13 Die Salvage-Strahlentherapie soll möglichst frühzeitig beginnen (PSA vor SRT < 0,5 ng/ml)." Auch wenn man ein PSMA PET/CT macht, wäre das in der Regel eine Blindbestrahlung. Wenn die Quelle außerhalb der Prostataloge ist, muss man dann nachbestrahlen, wenn man weiß, wo die Quelle ist. Man muss sich natürlich nicht immer an die Leitlinie halten.

"Da mich das Nichtstun verrückt macht, wäre mir die Bestrahlung eigentlich lieber." Bis zu einem PSA Wert von unter 0,5 kannst du dich dem Nichtstun beruhigt hingeben Eine Bestrahlung geht täglich über Wochen, da muss man sich nicht nach drängen.