OP mit R1-Befund: und dann?

[Pinguin]

Errechnung der Strahlendosis - biologisch zu physikalisch

Hallo,

Es gibt einige Haken hier, die strahlenbiologischer Natur sind. Wenn ich hier versuchen würde, das zu erklären, würde es:
a) Den Rahmen sprengen
b) Für Sie unverständlich sein.

in der Tat meinte auch Prof. Wenz vom Klinikum Mannheim auf meine hartnäckige Frage nach dem Warum des Auseinanderdriftens der Gy-Werte für biologische Wirksamkeit und physikalisch abgegebener Werte, dass man dies selbst als Physiker kaum mit kurzen Worten erklären könne, und es hierzu längerer Studien bedürfe, um es erschöpfend verstehen zu können.

"Mißtrauen ist ein Zeichen von Schwäche."
(Mahatma Gandhi)

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

nach Beendigung meiner Reise möchte ich noch zu den letzten offenen Punkten Stellung nehmen.

Wenn Protonenstrahlentherapie alleine mit Photonenstrahlentherapie alleine verglichen wurde, waren die Protonen besser.

Es freut mich, dass nun doch die Erkenntnis reift, dass zwischen Röntgen- und Protonenstrahlen Unterschiede bestehen, und somit können wohl auch unterschiedliche Nebenwirkungen dieser beiden Bestrahlungsarten nicht ausgeschlossen werden.

b) Für Sie unverständlich sein.

Ihre direkte Art ist immer so erfrischend, dass ich im gleichen Stil antworten möchte, und zwar besteht zwischen Numerus clausus und Schwierigkeit eines Studiums keine Korrelation und wenn, dann wohl eher reziprok proportional. Also ich habe keine Schwierigkeiten medizinische Studienergebnisse wie auch strahlungstechnische und –biologische Abläufe/Erläuterungen zu verstehen.

Ich sage mal so: Die Erhöhung der Einzeldosis scheint im speziellen Fall des Prostatakarzinoms eine schonende Art des biologischen Dosiseskalation zu sein.
Dabei ist das Prostatakarzinom ein Einzelfall, weil der a/b Wert der Tumorzellen niedriger als der des Enddarmes und der Blase ist.

Ich habe mich nur für das Prostatakarzinom interessiert, und ist die Tagesdosisreduzierung nun eine Dosiseskalation von der biologischen Wirkung her oder gibt es noch Zweifel?

Was für eine Einzeldosis und Enddosis hatten Sie in Loma Linda?

Die Enddosis war knapp 82 Gy bei 45 Bestrahlungen.

Gruß Knut.

[gunterman]

Länge des positiven Resektionsrandes bei R1 als Prognosefaktor frü Rezidiv!

Ein wichtiger Prognosefaktor für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs bei Vorliegen einer R1 Situation nach radikaler Prostatektomie scheint gefunden: Die Schnittlänge des positiven Resektionsrandes!

Siehe hierzu:
Length of Positive Surgical Margin after Radical Prostatectomy as a Predictor of Biochemical Recurrence, by Shikanov S., Song J., et al.
PubMed Abstract PMID: 19450829

Das biochemische Rezidiv nach OP wurde in dieser Studie so definiert: Zwei PSA Werte größer 0,1 ng/ml bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen.

Liegt eine positive Margin (R 1 Situation) mit einem Schnittrand kleiner 1 mm vor, so entspricht die Prognose für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs der Situation einer negativen Margin (R 0 Situation). Also R 1 mit Margin kleiner 1 mm hat die gleiche positive Prognose wie R 0 !

Damit könnte ein Kriterium für die von Prof. M. Wirth, Uniklinik Dresden und derzeitiger Präsident der Deutschen Ges. für Urologie, geforderten Nomogramme zur Entscheidung adjuvante Bestrahlung nach OP mit R 1 Situation, ja oder nein, gefunden sein. Adjuvante Bestrahlung wäre nur bei einem Schnittrand größer 1 mm angezeigt.

Für ein qualifiziertes Nommogramm sind natürlich noch weiter Parameter notwendig. Die hier in diesem Thread von einem Teilnehmer vorgeschlagene PSA velocity nach OP wird sich allerdings in einem Nommogramm zur Entscheidung adjuvante Bestrahlung ja oder nein sicherlich nicht wiederfinden. Warum wohl? ;-)

Wenn man schon pathologische Zweitgutachten zur Analyse der entnommenen Prostata nach OP in Auftrag gibt, dann wäre die Beurteilung der Länge des Schnittrandes nach dieser Studie zweckmäßig.

[Samy]

Ich glaube Sie haben mich nicht verstanden.
Ich rate niemanden von IMRT, Tomotherapie, HDR-Brachytherapie oder Protonentherapie. Ich sage lediglich, dass die aktuelle Meinung sagt, dass diese Verfahren der 3D-konformalen Strahlentherapie nicht überlegen sind, was das klinische Ergebnis angeht.

Diese Aussage wird durch die "Informationen zu den Abläufen bei der Strahlentherpie der Prostata", herausgegeben von der Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie an der TU München wie folgt bestätigt:

"In ausgewählten Fällen wird die Technik der 'Intensitätsmodulierten Strahlentherapie' (IMRT) in unserer Klinik angewandt. Hierbei werden die Strahlenfelder in kleinere Unterfelder ('Segmente') aufgeteilt, um die Intensität der Strahlung innerhalb eines Feldes zu variieren. Bisher ist noch nicht anschließend geklärt, ob und in wechen Situationen diese Behandlung fassbare Vorteile gegenüber der herkömmlichen konformalen Strahlentherpie mit sich bringt."

[Pinguin]

IGTR gesteuerte IMRT

Hallo Samy, schön mal wieder von Dir etwas zu lesen. Aber das hier liest sich doch auch nicht schlecht?

[Daniel Schmidt]

Also ich habe keine Schwierigkeiten medizinische Studienergebnisse wie auch strahlungstechnische und –biologische Abläufe/Erläuterungen zu verstehen.

Also gut...


Die Gleichung sieht so aus:

BED = n x d (1+ d / a/b)

BED: biologische effektive Dosis
n: Anzahl der Bestrahlungen
d: Einzeldosis
a/b: gewebespezifischer a/b Wert

Für die Prostatakarzinomzellen wird dieser a/b Wert als niedrig eingeschätzt und kann durchaus auch niedriger als der a/b Wert für Normalgewebe (Blase und Darm) liegen. Dies ist eher untpisch, da die meisten Tumorzellen eher höhere a/b Werte haben.
Das heisst, wenn Sie die Enzeldosis in der obigen Gleichung eher erhöhen, kriegen Sie ganz klar eine höhere BED. Das kann also heissen, dass 74 Gy mit 2 Gy Einzeldosis eher sowas wie 78 Gy mit 1,8 Gy bedeuten.

Ich habe mich nur für das Prostatakarzinom interessiert, und ist die Tagesdosisreduzierung nun eine Dosiseskalation von der biologischen Wirkung her oder gibt es noch Zweifel?[

Hängt davon ab, was Sie für einen a/b Wert für die Prostatakarzinomzellen nehmen.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

ich habe leider erst heute Ihre Antwort gelesen, da ich die letzten 10 Tage nur sporadisch im Forum war.

Die Gleichung sieht so aus:

BED = n x d (1+ d / a/b)

BED: biologische effektive Dosis
n: Anzahl der Bestrahlungen
d: Einzeldosis
a/b: gewebespezifischer a/b Wert

Für die Prostatakarzinomzellen wird dieser a/b Wert als niedrig eingeschätzt und kann durchaus auch niedriger als der a/b Wert für Normalgewebe (Blase und Darm) liegen. Dies ist eher untpisch, da die meisten Tumorzellen eher höhere a/b Werte haben.
Das heisst, wenn Sie die Enzeldosis in der obigen Gleichung eher erhöhen, kriegen Sie ganz klar eine höhere BED. Das kann also heissen, dass 74 Gy mit 2 Gy Einzeldosis eher sowas wie 78 Gy mit 1,8 Gy bedeuten.

Wenn ich mit Ihrem Beispiel von 37 Tagen mit 2 Gy täglich und einer BED von 78 in die Formel gehe, ergibt sich ein a/b = 37,04. Rechne ich dann mit diesem Wert die Tagesdosis von 1,8 Gy durch, so ergibt zu 2 Gy täglich eine Gesamtstrahlungsquote von 74,36 anstatt der 74 Gy bei 2 Gy täglich, um auch die BED von 78 zu erreichen also ein marginaler Unterschied.
Ich habe Ihre Ausführungen so verstanden, dass es bei 1,8 Gy täglich keinen zusätzlichen biologischen Effekt gibt dagegen aber bei 2 Gy die aufgezeigte BED von 74 auf 78. Mathematisch müsste die Formel noch ein exponentielles Glied haben, um diese empirisch ermittelte Wirkung nachzubilden.
In einem früheren Beitrag hatten Sie für a/b einen Wert von 1,5 genannt. Wenn ich diesen in obige Formel einsetze, dann explodiert die BED zur eingesetzten Strahlung um das 2,33-fache.
Damit kein Missverständnis entsteht, ich bezweifle nicht Ihre Aussage zu der BED, sondern wollte nur darauf hinweisen, dass die mathematische Nachbildung noch verbesserungswürdig ist.
In Berlin habe ich gehört, dass in Loma Linda eine Studie läuft mit einer täglichen Dosis von 6 Gy, um, wenn dies erfolgreich wäre, die Behandlungskapazität für PK zu verdoppeln.
Daraus resultiert nun meine Frage, warum bei Photonenbestrahlung nicht auch eine deutliche Erhöhung der Tagesdosis erfolgt? Die Kosten aufgrund kürzerer Behandlungszeiten wären günstiger und vielleicht noch eine weitere Verbesserung der BED? Welche Gründe sprechen gegen diese Vorgehensweise bei Photonenbestrahlung?

Gruß Knut.

[Daniel Schmidt]

Wenn ich mit Ihrem Beispiel von 37 Tagen mit 2 Gy täglich und einer BED von 78 in die Formel gehe, ergibt sich ein a/b = 37,04. Rechne ich dann mit diesem Wert die Tagesdosis von 1,8 Gy durch, so ergibt zu 2 Gy täglich eine Gesamtstrahlungsquote von 74,36 anstatt der 74 Gy bei 2 Gy täglich, um auch die BED von 78 zu erreichen also ein marginaler Unterschied...

Nein, nein, nein...
Ich habe es Ihnen gesagt, es ist kompliziert.

Sie können keinen a/b-Wert durch die Rechnung geben lassen.
Der a/b Wert ist fix vorgegeben und gewebespezifisch.
Und für die Prostatakarzinomzellen ist er niedriger als für den Darm.
Die BED sind nicht die 78 Gy, sondern ein weit höherer Wert, denn man dann errechnet um verschiedene Fraktionierungsschemata (z.B. mit 1,8 Gy oder 2 Gy) miteinander zu vergleichen.
Ok?

In Berlin habe ich gehört, dass in Loma Linda eine Studie läuft mit einer täglichen Dosis von 6 Gy, um, wenn dies erfolgreich wäre, die Behandlungskapazität für PK zu verdoppeln.
Daraus resultiert nun meine Frage, warum bei Photonenbestrahlung nicht auch eine deutliche Erhöhung der Tagesdosis erfolgt? Die Kosten aufgrund kürzerer Behandlungszeiten wären günstiger und vielleicht noch eine weitere Verbesserung der BED? Welche Gründe sprechen gegen diese Vorgehensweise bei Photonenbestrahlung?

http://www.rtog.org/members/protocols/0415/0415.pdf

Man hat eben noch Angst von der Spättoxizität, deswegen ist man vorsichtig.
Protonentherapieanlagen wie Loma Linda sind private Träger, jeder zusätzlicher Patient heisst extra Geld.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

Nein, nein, nein...
Ich habe es Ihnen gesagt, es ist kompliziert.

Sie können keinen a/b-Wert durch die Rechnung geben lassen.
Der a/b Wert ist fix vorgegeben und gewebespezifisch.
Und für die Prostatakarzinomzellen ist er niedriger als für den Darm.
Die BED sind nicht die 78 Gy, sondern ein weit höherer Wert, denn man dann errechnet um verschiedene Fraktionierungsschemata (z.B. mit 1,8 Gy oder 2 Gy) miteinander zu vergleichen.
Ok?

Normal dient eine Formel dazu, etwas zu berechnen. Aber die Medizin scheint nicht nur die Physik sondern nun auch noch die Mathematik aushebeln zu wollen. Die Formel bildet, wie ich schnell festgestellt hatte, noch nicht ausreichend die wohl empirisch gewonnenen Erkenntnisse zur BED nach und ist noch verbesserungswürdig.
Aber dies ist eigentlich nicht so wichtig, denn mit einer Formel werden wir wohl den PK nicht besiegen. Leider!
Ich war nur neugierig und wollte einmal errechnen wie mit Tagesdosiserhöhung sich die BED entwickelt.

http://www.rtog.org/members/protocols/0415/0415.pdf
Man hat eben noch Angst von der Spättoxizität, deswegen ist man vorsichtig.

Wie ich beim Schnelldurchblättern obigen Dokuments entnommen habe, wurde die Studie auch wegen des Kosteneinsparpotentials gestartet. Da dies erst Ende 2007 erfolgte, schließe ich, dass die Erkenntnisse zur BED noch relativ neu sind.

Protonentherapieanlagen wie Loma Linda sind private Träger, jeder zusätzlicher Patient heisst extra Geld.

Bisher habe ich mich zu Ihren Sticheleien über die Profitgier von Loma Linda zurückgehalten, aber heute möchte ich dazu Stellung nehmen.
Die Amerikaner schätzen die Privatinitiative und lehnen die Reglementierung durch den Staat bzw. die Staatsfürsorge mehrheitlich ab. Die großen medizinischen Zentren sind überwiegend private Stiftungen oder die Träger sind kirchliche Organisationen, wobei der Staat bei großen Investitionsvorhaben sich inzwischen auch stärker engagiert über sein National Cancer Institut. Loma Linda mit Universität, Krankenhaus und Protoncenter gehört den Seventh-day Adventisten, die ihre Missionierung in der dritten Welt und zurzeit sehr erfolgreich im ehemaligen Ostblock immer mit Ausbildung und Gesundheitsservice koppeln und deshalb wohl so erfolgreich sind. Sie unterhalten mehr als 7200 Schulen einschließlich Colleges und Universitäten mit 1,4 Millionen Schülern/Studenten und 75000 Lehrkräften. Dazu kommt eine Vielzahl von Krankenhäusern/Gesundheitszentren mit dem Flaggschiff Loma Linda University mit Medical Center. D.h. wenn im Protoncenter Ertrag erwirtschaftet wird, dann ist dies für mich tolerabel, da dieser wieder vernünftig sozial eingesetzt wird. Dies ist nicht vergleichbar mit Privatkliniken in Form von Aktiengesellschaften oder GmbHs, wie wir diese auch in Deutschland haben und sogar auf dem PK-Sektor, mit dem Ziel der Gewinnoptimierung, um eine gute Dividende für die Aktionäre bzw. Ausschüttung an die Gesellschafter zu realisieren, wobei ich auch diese Formen befürworte zur Aufmischung unseres staatlich reglementierten Gesundheitssystem.
Meine Frau und ich haben im Medical Center in Loma Linda eine nie für möglich gehaltene Warmherzigkeit im Umgang mit den Patienten kennen gelernt, und die Erkenntnis mit nach Hause genommen, dass es Menschen gibt, die Betreuung Kranker als Berufung ansehen und mit Herzenswärme ausfüllen. Die Seventh- day Adventisten arbeiten freiwillig unentgeltlich karikativ wie z.B. in der Pflege/Betreuung im Krankenhaus. Für das Children Hospital in Loma Linda gibt es eine Warteliste! für diese unentgeltlichen Dienste. Soviel zur vermeintlichen Profitgier in Loma Linda.

Gruß Knut.

[Helmut.2]

OP mit R1-Befund: und dann?

Grüß Dich Knut,

von Knut Krüger: Normal dient eine Formel dazu, etwas zu berechnen. Aber die Medizin scheint nicht nur die Physik sondern nun auch noch die Mathematik aushebeln zu wollen.

Wenn man anstatt a/b Wert aber α/β Wert einsetzt, dann wird deine Berechnung anderst aussehen, oder?
Gruß, Helmut

[knut.krueger]

Guten Abend Helmut,

Du überrascht mich wieder einmal. Wo hast Du denn diese Arbeit her? Sie befasst sich mit dem a/b oder α/β Verhältniseinfluss in der Strahlungstechnik. Aber dies hat auch Herr Schmidt so gemeint und nur nicht die Sonderzeichen eingesetzt. Aber die Arbeit zeigt sehr deutlich die Komplexität dieser Materie und mit einer einfachen Formel gibt es keine Lösung. Noch einmal vielen Dank. Bei dieser Gelegenheit möchte ich Dir auch meine Anerkennung zu Deiner Email-Aktion „PD Dr. med. Winfried Vahlensieck“ aussprechen.

Gruß Knut.

[Helmut.2]

OP mit R1-Befund: und dann?

Grüß Dich Knut,

Wo hast Du denn diese Arbeit her? Noch einmal vielen Dank...

... Bei dieser Gelegenheit möchte ich Dir auch meine Anerkennung zu Deiner Email-Aktion „PD Dr. med. Winfried Vahlensieck“ aussprechen.
Gruß Knut.

Habe gestern Abend lange gesucht bis ich das Richtige gefunden habe, denn ich konnte es nicht ertragen, daß Dich Daniel Schmidt einfach bei solch einer komplizierten Berechnung stehen läßt und meint, es wäre zu viel, dies zu erklären!

In unserer Meisterschule sagte einmal ein Dipl.-Ing. Lehrer, Formeln braucht man nicht auswendig lernen, man muß nur wissen wo sie zu finden sind oder selbst eine zusammen stellen! Aber so eine wie oben kann man nicht einfach zusammen stellen sie entstehen aus Experimenten und erfahrenen Naturgesetzen, viele Menschen mußten darunter Leiden! Mal sehen wie sich Daniel dazu äußert?

Es war für mich ein verpflichtendes Anliegen, zu klären, warum dieser Schwenk von "Kontinenztraining für Männer" wieder zurück zu kehren zu "Beckengymnastik nach Ektomie der Prostata" weil ich für das Erstere für das geeignetere halte und danke Dir für die Anerkennung den ich gerne weiter geben möchte an viele unter uns, die sie auch verdient haben!

Herzliche Grüße und hoffentlich schönen Sonntag
Helmut

[Daniel Schmidt]

Normal dient eine Formel dazu, etwas zu berechnen.

Ja und in diesem Fall berechnet sie die BED (biologische effektive Dosis).
Das ist eine wichtige Information.

Aber die Medizin scheint nicht nur die Physik sondern nun auch noch die Mathematik aushebeln zu wollen. Die Formel bildet, wie ich schnell festgestellt hatte, noch nicht ausreichend die wohl empirisch gewonnenen Erkenntnisse zur BED nach und ist noch verbesserungswürdig.
Aber dies ist eigentlich nicht so wichtig, denn mit einer Formel werden wir wohl den PK nicht besiegen. Leider!

Nur weil Sie etwas nicht verstanden haben, brauchen Sie nicht ironisch zu werden. Diese Formel ist sehr wichtig für jeden Strahlentherapeuten in seiner täglichen Arbeit.
Es gibt noch kompliziertere Formeln, aber mit denen kann man nicht im Kopf arbeiten. Die nimmt man dann zur Hand, wenn man z.B. Patienten 2x/d bestrahlt oder Reparaturvorgänge mitberechnen möchte. Dafür braucht man aber meistens eine Excel Tabelle, denn in den Formel kommen noch log, usw vor, was Sie nicht im Kopf rechen können.
Ich benutze die Formel zur BED ca 2x/d.
Übrigens Ihre 78 Gy kommen im ersten Teil hinter dem = vor, es sind die Anzahl der Fraktionen multipliziert mit der täglichen Dosis.

Wenn Sie möchten kann ich Ihre BED von Loma Linda errechnen, geben Sie einfach Ihre Anzahl der Bestrahlungen und die Tagesdosis an.

Wie ich beim Schnelldurchblättern obigen Dokuments entnommen habe, wurde die Studie auch wegen des Kosteneinsparpotentials gestartet. Da dies erst Ende 2007 erfolgte, schließe ich, dass die Erkenntnisse zur BED noch relativ neu sind.

Die BED-Formel ist Jahrzehnte alt.
Relativ neu ist die Erkenntnis das der alpha/beta Wert für Prostatakarzinomzellen tiefer als vermutet ist.

Sie unterhalten mehr als 7200 Schulen einschließlich Colleges und Universitäten mit 1,4 Millionen Schülern/Studenten und 75000 Lehrkräften.

Die alle brav bezahlen müssen.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,

Nur weil Sie etwas nicht verstanden haben, brauchen Sie nicht ironisch zu werden. Diese Formel ist sehr wichtig für jeden Strahlentherapeuten in seiner täglichen Arbeit.

Feinfühligkeit zeichnet Sie auch nicht aus, so dass etwas Ironie wohl sein darf. Sie hätten nur darauf hinweisen müssen, dass die Formel nur eingeschränkt gilt.

Die alle brav bezahlen müssen.

Bei uns bezahlt es der „Liebe Gott“. Ich werde an meine Professorentour erinnert, als ich den Professor fragte, „Was für Überlegungen gibt es, um den Patientendurchsatz zu erhöhen zwecks Kostenreduzierung?“ Die Antwort war, „Wir sind in der glücklichen Lage, dass der Staat die Investitionen trägt, und wir nicht auf die Kosten achten müssen.“
Ich verzichte auf eine Kommentierung, denn aus Ironie würde Sarkasmus werden.

Gruß Knut.

[Pinguin]

Es kann kaum noch besser werden

Den Betreibern dieses Forums moechte man angesichts der Qualitaet der Beitraege einfach nur noch gratulieren, naemlich gratulieren zu so einer so exzellenten Zusammensetzung von Forumsbenutzern, die wirklich etwas beizutragen haben. An dieser Stelle auch von mir der Wunsch, dass sich hieran auch in Zukubft nichts aendern moege. Es waere sogar begruessenswert, wenn neben dem unermuedlich aktiven Daniel auch noch weitere medizinische Kapazitaeten sich hier wieder oder ueberhaupt mit fuer uns belangreichen Beitraegen einbringen wuerden.