Urologe empfiehlt jetzt (zwingend) Biopsie

[KarlEmagne]

Dass der medizinischen Weisheit letzter Schluß zwischen den Krebsarten so divergiert, belegt letztlich die Ratlosigkeit.

Dieter, ich wünsche dir erstmal viel Erfolg. Eine langanhaltende Wirkung einer lokalen Therapie ist unwahrscheinlich, aber vielleicht nicht vollkommen unmöglich.

Karl

[tritus59]

Hallo nochmals,

Bin zufällig auf eine Metaanalyse gestossen, welche genau die Frage über den Nutzen einer Chemotherapie zu einer ADT + ARSI Therapie untersucht hat.
Kann mich leider nicht erinnern oder Suchen, ob dies jemand schon vor mir eingestellt hat. Dann Entschuldigung und danke an den/diejenigen.

Zwei- oder Dreifachtherapie bei fortgeschrittenem Prostatakrebs (krebsgesellschaft.de)

Die Schlussfolgerung daraus:
Eine hormonhaltige Zweifachkombination scheint genauso wirksam zu sein wie eine Dreifachkombination, die zusätzlich eine Chemotherapie enthält.

Heinrich

[Advo024]

Lieber Heinrich,

der Autor vom Onko Internetportal scheint in seiner Wiedergabe das von dir benannte Ergebnis aus dem Originalbericht verkürzt und nicht hinreichend deutlich gemacht zu haben.
Denn dort heißt es in der übersetzten Fassung zum Ergebnis:

„ … Dieser Bericht umfasste 10 RCTs mit 11.043 Patienten und 9 einzelnen Behandlungsgruppen. Das mittlere Alter der eingeschlossenen Bevölkerung lag zwischen 63 und 70 Jahren. Aktuelle Erkenntnisse für die Gesamtbevölkerung deuten darauf hin, dass das Darolutamid (DARO)-Triplett (DARO + Docetaxel [D] + Androgendeprivationstherapie [ADT]; Hazard Ratio [HR], 0,68; 95 %-KI, 0,57–0,81) sowie das Abirateron (AAP)-Triplett (AAP + D + ADT; HR 0,75; 95 %-KI 0,59–0,95) sind mit einem verbesserten OS im Vergleich zu D-Dublett (D + ADT) verbunden, nicht jedoch im Vergleich zu API-Dublett. Bei Patienten mit hochvolumiger Erkrankung kann AAP + D + ADT das OS im Vergleich zu D + ADT verbessern (HR 0,72; 95 %-KI 0,55–0,95), jedoch nicht im Vergleich zu AAP + ADT, Enzalutamid (E) + ADT usw Apalutamid (APA) + ADT. Bei Patienten mit Low-Volume-Erkrankung verbessert AAP + D + ADT das OS im Vergleich zu APA + ADT, AAP + ADT, E + ADT und D + ADT möglicherweise nicht …“.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36862387/

Es entspricht damit den überwiegend gefundenen Bewertungen. Der potenzielle Nutzen der Triplett-Therapie solle unter sorgfältiger Berücksichtigung des Krankheitsumfangs
und der Wahl der in den klinischen Studien verwendeten Dublett-Vergleiche interpretiert werden. Insbesondere müsse die Entscheidung zur Behandlungsintensivierung mit
Triplett-Therapien für Patienten mit mCSPC sorgfältig abgewogen werden, indem das Ausmaß der Erkrankung, der Zeitpunkt der Metastasierung und auch die Eignung für
eine Chemotherapie berücksichtigt werden.

In der Langfassung des übersetzen Originalberichts finden sich dementsprechend die Klarstellungen:

„ … Die Ergebnisse dieser systematischen Überprüfung und Metaanalyse ergaben, dass die Triplet-Therapie bei synchroner (de novo) Erkrankung mit hohem Volumen bevorzugt werden kann; API-Dublett-Therapien können bei metachronen (rezidivierenden) Erkrankungen mit geringem Volumen bevorzugt werden …

… Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit hochvolumiger Erkrankung offenbar den größten Nutzen aus der Triplett-Therapie (AAP + D + ADT) ziehen. Obwohl aus der ARASENS-Studie keine Daten zum Krankheitsvolumen verfügbar waren, zeigte die vorliegende Analyse, dass die Tripletttherapie mit AAP + D + ADT im Vergleich zu D + ADT und API-Dubletten wie APA + ADT das Fortschreiten der Krankheit verzögern kann. Bei Patienten mit Low-Volume-Erkrankung zeigte die Triplett-Therapie mit AAP + D + ADT keinen Überlebensvorteil im Vergleich zu D + ADT und könnte im Vergleich zu API-basierten Dubletts schlechter abschneiden …

… Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Triplet-Therapie für fitte Patienten mit synchroner (de novo) Erkrankung mit hohem Volumen bevorzugt sein kann. Die API-Dublett-Kombinationen können für Patienten mit metachroner (rezidivierender) Erkrankung mit geringem Volumen bevorzugt werden

Zusätzlich wird abschließend darauf hingewiesen:

„ … Die Wahl der Behandlung bei metachroner (rezidivierender) Erkrankung mit hohem Krankheitsvolumen und synchroner (de novo) Erkrankung mit geringem Krankheitsvolumen erfordert einen individuellen risikobasierten Ansatz, einschließlich der Berücksichtigung der Komorbiditäten des Patienten …“.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9982744/

Liebe Grüße
Silvia

[tritus59]

Liebe Silvia und alle anderen interessierten Lesenden

Danke für die ausführliche Version der Schlussfolgerungen.
Ist irgendwie auch logisch, dass solch komplizierte Zusammenhänge nicht in einem Satz allumfassend zusammengefasst werden können.

Gilt natürlich genauso für das "Hit hard and early" bei mHSPC (Dr. Schlomm anlässlich eines Lunch-Symposiums 2002).
Es heisst eben auch nicht, gleich mit ADT + NHT + Docetaxel so früh wie möglich in jedem Fall zuzuschlagen, wie manche vielleicht schlussfolgern welche nur noch diesen Satz im Gedächtnis haben.
(Silvia, du bist damit sicher nicht gemeint). Zur Erinnerung für diejenigen, welche die Zusammenfassung noch nicht kennen:
Sinnvolles Therapiemanagement von mHSPC-Patienten | Im Fokus Onkologie (springer.com)

Hoffen wir mal, dass es schon in naher Zukunft aussagekräftige Biomarker gibt, welche die Eignung für oder gegen eine Therapievariante zuverlässig voraussagen können.
Einige Schritte in dieser Richtung gibt es schon, andere warten noch auf eine Validierung. Du hast ja selber für die Chemo erst kürzlich einen Beitrag geschrieben.

Liebe Grüsse
Heinrich

[KarlEmagne]

Heinrich, danke für den Link zu Doublet/Triplet. Auch die negativen Auswirkungen der Chemo werden eine Rolle spielen, dass anscheinend ein Nutzen im statistischen Rauschen untergeht. Denn ein kürzeres Überleben mit Triplet konnte, wenn ich richtig lese, ebenfalls nicht nachgewiesen werden.

Gruß Karl

[dieter286]

Vielen Dank für die interessanten und teilweise sehr ausführlichen Informationen!!

mfg

[dieter286]

Zweitmeinung Onkologe zur anstehenden Therapieentscheidung:

klare Empfehlung: Triplet-Therapie

Begründungen:

1. vor 3 Jahren Prostatektomie nach PSA 40 mit Gleason 8 und R1
2. innerhalb von 3 Jahren bereits das Dritte Rezidiv
3. (sehr) kurze Verdopplungszeiten wenn PSA aktiv ist
4. sehr seltenes Krankheitsbild mit Hodenmetastase (Risikoprofil?)
5. systemische bzw. fortgeschrittene Erkrankung eindeutig
6. auf „lange Sicht“ deswegen Triplet-Therapie erfolgversprechender; grundsätzlich ist sicherlich auch mit ADT + ein temporärer Erfolg zu erwarten, da derzeit niedrige Tumorlast
7. derzeit keine „Nebenkrankheiten“, gute körperliche Verfassung, Blutwerte alle i.O. à Nebenwirkungen Triplet vorauss. "leichter" verkraftbar
8. Wirkung einer Chemo nach ADT+ evtl. nicht mehr so gut
9. körperliche Verfassung nach ADT+ ggfls. auch nicht mehr so gut (Auswirkung auf Nebenwirkungen?)

Aus dem Gespräch habe ich den Eindruck gewonnen, dass sich der Onkologe nicht primär am Standard-Gerippe (metachrones mHSPC mit low volume / low risk) orientiert, sondern ganz konkret fallbezogen seit meiner Krebsdiagnose die anschließende Entwicklung „durchleuchtet“ hat.

Die Argumente für eine ADT + sieht er aufgrund der aktuell niedrigen (erkennbaren) Tumorlast durchaus für vertretbar; sein Fokus liegt indes mehr auf die hier vorliegenden (eher seltenen) Gesamtumstände (o.g. Punkte 1 – 4).

Fragen zur Therapiewahl:

1. metachrones mHSPC, low volume / low risk: Kann ich herausfinden, welche „Vorgeschichte“ Patienten hatten, die in relevante Studien eingeschlossen wurden bzw. waren dort auch Patienten dabei, die bereits im 3. Rezidiv waren?
2. Definition niedrige Tumorlast: Wenn ich noch 6 Wochen für ein PSMA-PET/CT gewartet hätte, der PSA dann bei ca. 4 liegt und zwei weitere (kleinere) Metastasen sichtbar gewesen wären, hätte ich dann immer noch eine niedrige Tumorlast. Ich habe versucht herauszufinden, wo denn die Abgrenzung niedrige / hohe Tumorlast zu finden ist. Wird ein zugrundeliegendes Risikoprofil (PSA 40, Gleason 8, R1, 3. Rezidiv incl. Hodenmetastase) da völlig ausgeblendet und „nur“ das bewertet, was momentan sichtbar ist? Leuchtet mir irgendwie nicht ein. Im Gespräch beim Tumorboard hat die Urologin darauf hingewiesen, dass ich noch „relativ kleine Metastasen“ habe; grundsätzlich sind diese pathologisch eigentlich erst ab einer Größe von 1 cm relevant.
3. Zählt eine Hodenmetastase zu viszeralen Metastasen? Im Tumorboard hatte ich keine konkrete Antwort erhalten (Onkologe hatte ich leider nicht gefragt). Meine Recherchen haben zu keinem klaren Ergebnis geführt, ist eben selten. Wenn diese allerdings als viszerale Metastase eingestuft ist, wäre doch eine hohe Tumorlast (CHAARTED-Kriterien) bzw. ein hohes Risiko (LATITUDE-Kriterein) gegeben:
   
   

   https://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=124754

   
   (Das müssten aber wiederum die Teilnehmer des Tumorboards wissen?)
4. PSA-Verdopplungszeit mit ca. 34 Tagen: wenn ich „fiktiv hochrechne“ läge der PSA mit aktuell 1,18 nach einem Jahr bei ca. 2.000; ich weiß nicht ob man diese Berechnung so ohne weiteres anstellen kann. Aber wenn man darüber nachdenkt wird’s einem schon komisch.

Ergänzende Information:
Im Zusammenhang mit der Hodenmetastase hat der Onkologe kurz auf die „Blut-Hoden-Schranke“ hingewiesen. Habe ich bisher noch nie gehört; im Tumorboard wurde mir von der Urologin jedoch erklärt, dass die Hodenmetastase mit Sicherheit über das Blut entstanden ist. Wenn ich jetzt über die Blut-Hoden-Schranke recherchiere, gibt es allerdings nirgends einen Hinweis in Bezug auf (Prostata)Krebs(??). Vor lauter Überraschung habe ich aber nicht nachgefragt….

Der Onkologe genießt in unserer Region einen sehr guten Ruf (sowohl aus Rückmeldungen von diversen Bekannten die dort in Behandlung sind, als auch aus Gesprächen mit Selbsthilfegruppen). Er hat mir auch versichert, dass er viel Erfahrung mit Prostatakrebspatienten, auch mit Chemotherapien, hat.

Jetzt habe ich Zeit zum Nachdenken bzw. noch zum besprechen mit meinem Urologen.

Ich habe mir einen Starttermin für die Chemo reservieren lassen (kann ich problemlos 2 – 3 Tage vorher wieder absagen). Falls ich mich für die Triplet-Therapie entscheide, würde ich für diese Zeit (knapp 6 Monate) die komplette Therapie beim Onkologen wahrnehmen (hin und her zwischen Urologe und Onkologe fände ich nicht gut). Therapiebeginn bzw. -ablauf wie folgt geplant:

1. 2 – 3 Tage vor Beginn Bicalutamid
2. Beginn Therapie am gleichen Tag mit:
   - ADT (Spritze), vierteljährlich
   - Darolutamid (2 morgens, 2 abends, täglich)
   - Docetaxel 50 mg: alle 14 Tage, insgesamt 12 x (Gesamt: 600 mg)

Der Onkologe bevorzugt bei der Chemo 12 x 50 mg ggü. 6 x 75 mg (alle 3 Wochen), weil er es für effizienter hält, wenn die Tumorzellen in kürzeren Abständen „angegriffen“ werden. Ob ein Port gesetzt wird, weiß ich noch nicht (muss ich noch nachhaken).

So, jetzt ist das alles länger geworden als geplant – trotzdem besten Dank wenn ich zumindest auf einzelne Punkte / Fragen Rückmeldungen und Hinweise erhalte. Bevor ich eine endgültige Entscheidung treffe, will ich mich eingehend bzw. bestmöglich informieren: ob die Chemo in diesem Stadium 100%-g richtig wäre, kann auch der Onkologe nicht sagen……….

[Optimist1954]

Hallo Dieter,
meine Chemo wurde ohne Port durchgeführt. Infolge gab es dann einige Jahre Probleme bei Blutabnahmen, weil wahrscheinlich durch Docetaxel die Venen geschädigt wurden.
Sollte bei mir irgendwann die nächste Chemo anstehen, dann nur mit Port.

Hodenmetastasen zählen zu den viszeralen Metastasen.


Alles Gute
Franz

[tritus59]

Hallo Dieter,

Die zulassungsrelevanten Studien für die Triplet Therapie wurden hauptsächlich an Neudiagnostizierten durchgeführt.
Auch die Unterscheidung low/high volume basierten auf der herkömmlichen Skelettszintigraphie /CT/ und MRT, nicht aber mit einem PSMA PET. Also alles eigentlich nicht vergleichbar.
Die PSA VZ scheint mir schon sehr sehr kurz. Gibt es noch etwas Zeit, nach 2 Wochen und ev. 4 Wochen nochmals zu messen, um das zu bestätigen ?

Es spricht sehr für Deinen Onkologen, dass er den individuellen Begebenheiten grosse Beachtung schenkt. Die Begründungen scheinen mir schlüssig.
Es gibt halt (noch) keine feste Rechenregel, was denn der beste Weg jetzt wäre. Von daher hätte ich grosses Vertrauen in einen Onkologen mit grosser praktischer Erfahrung, der aber auch die letzten Studienergebnisse einordnen kann. Eine 100%-ige Sicherheit für einen einzigen besten Weg wird Dir niemand geben können, wäre meiner Meinung auch unseriös.

Gruss
Heinrich

[Advo024]

Lieber Dieter,

du scheinst bei deinem Onkologen in guten Händen. Die von ihm aufgeführten Gesamtumstände deiner Situation
legen auch meines Erachtens den Einsatz der Triplet-Therapie nahe. Der Chemo-Anteil sollte möglichst nicht mehr
im 3-wöchigen Abstand erfolgen. Die Auffassung deines Onkologen zur 2-wöchigen Gabe hat belegte Vorteile.

Mit dem Port ist es ein zweischneidiges Schwert. Er schont einerseits die Venen, kann aber auch leicht zum Einfallstor
für Entzündungserreger werden. Letztgenannter Aspekt hat Victors Onkologen trotz erheblicher Belastungen im 1 und
2-wöchigen Behandlungsschema davon abraten lassen. Das Problem solltest du mit deinem Onkologen abwägen.

Da Therapeutika wie auch Tumorzellen die Blut-Hirn-Schranke überwinden können, wundert es mich nicht, wenn dies
auch bei einer Blut-Hoden-Schranke geschieht.

Ausgangspunkt für die Risiko-Einordnung als „high risk“ bleibt zunächst die Situation bei Eingangsdiagnose.
Beim Re-Staging wird dann beurteilt, wie gut der bisherige Behandlungserfolg ist, insbesondere, ob zwischenzeitlich
die Tumorlast gesenkt werden konnte. Ist dies der Fall, bleibt die potenzielle Gefährlichkeit beziehungsweise Aggressivität
der ursprünglichen Tumorzellen, erfasst mit dem Gleason-Score 8–10. Aktuellere Biopsie-Ergebnisse einzelner Metastasen
mögen Anlass geben, die dortigen Tumorzellen in Abweichung zum Primärtumor neu zu bewerten. Nur selten werden
diese eine niedrigere Einordnung erlauben.

Mittels individueller genetischer Faktoren könnten darüber hinaus Veränderungen bestimmt werden, die über das klassische
Grading hinausgehen und die individuelle Prognose künftig vielleicht verbessern können.

Liebe Grüße
Silvia

[KarlEmagne]

Dieter, meine Meinung kennst du. Ich wäre vor dem Tumorboard mit der Entscheidung zum Doublet aufgrund des niedrigen PSAs wohl renitent gewesen und hätte gefragt, in welcher Höhe sie sich ihn denn wünschen für ein Triplet. Ihnen dann angekündigt, nach der vorausberechneten Zahl an Monaten zurückzukommen.

Wie gesagt, die Studien mögen fehlen, aber der Logik deines Onkologens ist kaum etwas entgegenzuhalten.

Dir den besten Erfolg mit der Therapie.

Gruß Karl

[dieter286]

Gespräch mit Urologe zur Triplet-Therapie:

• er unterstützt die Empfehlung des Onkologen in vollem Umfang (Beitrag #427)
• mit der Chemo-Variante 12 x 50 mg alle zwei Wochen, statt 6 x 75 mg alle drei Wochen besteht durchaus die Chance auf eine effektivere / erfolgreichere Behandlung
• grundsätzlich besteht die Gefahr einer „Übertherapie“, da derzeit noch keine Vergleichsstudien zur ADT + vorliegen, das Risikoprofil mit kurzer PSA-Verdoppelungszeit und Hodenmetastase schränken eine Übertherapie jedoch wieder ein
• während der Triplet-Phase sieht auch er eine Behandlung ausschließlich beim Onkologen für sinnvoll und empfiehlt dies auch von seiner Seite; nach Abschluss der Chemo kann die ADT + dann wieder bei ihm erfolgen; bei Fragen während der Chemo-Zeit kann ich mich jederzeit melden
• er empfiehlt, für die Chemo einen Port legen zu lassen (Termin für Aufklärungsgespräch vor „OP“ habe ich bereits organisiert)

Insofern wird die Triplet-Therapie demnächst beginnen (ich beabsichtige natürlich in einem gewissen Umfang zu berichten).

Derzeit habe ich noch zwei Fragen:

1. Mein Onkologe erwähnte, dass einige Patienten teilweise selbst zur Chemo fahren. Ich habe eine Wegstrecke von ca. 40 km = ca. 30 Minuten. Hat jemand damit Erfahrungswerte oder ist dies total abwägig? (versicherungsrechtlich evtl. problembehaftet)
2. Hat jemand Erfahrungen / Empfehlungen zur Chemo, wenn man Haustiere hat (Katzen)? Ist etwas besonders zu beachten? (werde in der Onkologie natürlich noch nachfragen)

Besten Dank für Rückmeldungen / Hinweise.

[Hartmut S]

Moin Dieter,

nach meiner RLT musste ich die ersten Tage darauf achten, dass ich nicht zu nahe an meine Hunde kam.

Bei einer Chemo Therapie ist längerfristig ähnliches zu beachten:
Haustiere und Krebs (krebsinformationsdienst.de)

Gruss
hartmut