Urologe empfiehlt jetzt (zwingend) Biopsie

[lutzi007]

Lieber Dieter,

seit Mitte März mache ich ja jetzt auch schon die Triplet-Therapie (Docetaxel + ADT + Darolutamid).
Weil ich ja durch die vorigen Therapien doch schon ganz schön geschwächt bin, bekomme ich das Docetaxel zweiwöchentlich, aber mit geringerer Dosierung, damit ich nicht aus Versehen an der Therapie sterbe.
Bis jetzt kann ich das ganz gut aushalten.

Du hingegen bist in einer sehr guten Ausgangslage und nicht so geschwächt durch die vorherigen Therapien.
Ich könnte mir vorstellen, dass Du die Triplet auch gut verträgst.
Die härteste Komponente ist dabei natürlich Docetaxel. Aber dieses Gift kann Tumorzellen wirklich abtöten.

Es ist keine leichte Entscheidung. Jede Therapie ist ein neuer Versuch.
Manchmal ist auch "Nicht kleckern, sondern klotzen" (frei nach Dr. Kwon) angesagt.

Letztendlich muss jeder selbst die Entscheidung für eine Therapie treffen, wenn sie denn überhaupt von den Ärzten angeboten wird.

[Georg_]

ADT plus Docetaxel wird aktuell nicht mehr empfohlen, sondern ADT plus ARPI (Abirateron, Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutmid). Ich würde das jetzt als Doublet-Therapie bezeichnen. Es ist richtig, dass noch keine Daten vorliegen, ob Docetaxel plus ADT+ARPI einen zusätzlichen Vorteil bringt. Auf der Basis der PEACE-1 Studie hat jedoch ADT+ARPI+Docetaxel als Triplet-Therapie bei neu mit vielen Metastasen diagnostizierten Patienten einen Vorteil gezeigt.

[tritus59]

ADT plus Docetaxel wird aktuell nicht mehr empfohlen............ Auf der Basis der PEACE-1 Studie hat jedoch ADT+ARPI+Docetaxel als Triplet-Therapie bei neu mit vielen Metastasen diagnostizierten Patienten einen Vorteil gezeigt.

Georg, das ist richtig. Aber hier sieht man genau das Problem der Triplet-Therapie. Der Vorteil der Triplet-Therapie bei Neudiagnostizierten mit vielen Metastasen ist klar gezeigt.
Aber eben nur im Vergleich mit der heute als ungenügend betrachteten ADT + Docetaxel Therapie. Es ist eben nicht das Docetaxel, was den Unterschied ausmacht, sondern das ARPI.

Schade, dass man keine Daten hat, im Vergleich zu ADT + ARPI ohne Docetaxel. Ich vermute, dass da, wenn überhaupt gar kein grosser Unterschied besteht (ich kann es natürlich genauso wenig beweisen).

Das ganze ist historisch einfach so gewachsen. Erst hatte man nur ADT für alles. Dann hat man gesehen, dass ADT + Docetaxel viel besser wirkt als Docetaxel alleine (bei Neudiagnostizierten im hormonsensitive Stadium). Dann wollte man die ARPIs in Spiel bringen wollen, und verglich naturgemäss ADT + ARPI + Docetaxel mit ADT + Docetaxel.

Die Studien dauerten viele Jahre. Zwischendurch wurden die ARPIs aber auch mit der einfachen ADT verglichen und hatten in jeder Stufe der Erkrankung riesige Vorteile.

So, jetzt zur Kernfrage ? Ist ADT + ARPI wirklich schlechter als ADT + ARPI + Docetaxel bei vielen Metastasen ? Und wenn ja wieviel. Wiegt dieser Vorteil, wenn es denn einen gibt, die viel schwereren Nebenwirkungen auf. Keine einzige Studie gibt es, welche diese Frage beantwortet.

Nur weil man einfach fit für die Chemo ist muss man sie noch längst nicht machen, wenn sie keinen Vorteil bringt. Bin wirklich gespannt, ob die Triplet-Therapie die nächsten Jahre überleben wird.

Roland: Vielen Dank für das Infomaterial von Prof. Heidenreich. Werde das gerne auch noch anschauen.

Heinrich

[Georg_]

Auf den Konferenzen wird regelmäßig bedauert, dass es keine Daten gibt, um festzustellen, ob Docetaxel wirklich erforderlich ist. Die meisten Ärzte meinen, dass wahrscheinlich nicht. Prof. Fizazi hat einmal verschiedene Studien zusammengestellt und gezeigt, dass seine PEACE-1 Studie mit Docetaxel die längste progressionsfreie Zeit darstellt. Allerdings soll man verschiedene Studien nicht vergleichen, die Patientengruppen sind zu unterschiedlich.
Kürzlich hat er nochmal darüber gesprochen und erklärt, dass man bei einem Rezidiv nach OP oder Bestrahlung wohl kein Docetaxel einsetzen sollte. https://www.urotoday.com/video-lectu...im-fizazi.html Er bezieht sich dabei auf dieses Review: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37414011/ Volltext: https://www.thelancet.com/journals/l...230-9/fulltext

[KarlEmagne]

Warum wird eigentlich nach synchronous high volume / metachronous low volume kategorisiert, und nicht nach PSA-Verdopplungszeit? Die ist es doch, die zum Zeitpunkt des BCR die Prognose wesentlich beeinflusst. Schon klar, dass Patienten mit einem gemächlichen Wiederanstieg eher keine Chemo brauchen.

[Advo024]

Ja, lieber Heinrich, es ging bislang im Rahmen der Studien um das Hinzufügen von Abirateron beziehungsweise Enzalutamid oder Darolutamid zur
vorangegangenen Standardbehandlung (ADT+Docetaxel).

Dort überzeugten die Ergebnisse insoweit, als die Sterblichkeit signifikant gesenkt wurde, allerdings nur die Reduzierung bei Patienten
mit großem Metastasenvolumen statistisch relevant war.

Entsprechend auch deiner Feststellung gibt es eine weitreichende Kontroverse, ob nun eine Dublett-Therapie oder eine Tripel-Therapie für
neu Betroffene zum besseren Erfolg führe. Diese Kontroverse spiegelt sich in den widersprüchlichen Empfehlungen wider.

Mir scheint, dass auch an dieser Stelle frühe genetische Untersuchungen für den Einzelfall Aufklärung bringen könnten, um festzustellen,
ob der Betroffene von dem Hinzufügen eines Chemoanteiles profitieren mag oder nicht.

So sollen im Anschluss an die CHAARTED-Studie Gewebeuntersuchungen ergeben haben, dass bei einem Subtyp namens „Luminal B “
eine verbesserte Überlebensrate mit dem Hinzufügen eines Chemoanteils verbunden war.

Leider habe ich über die Suchfunktion nicht mehr gefunden meine früheren Ergebnisse zu den einzelnen Testungen, die Aufschluss geben könnten.

Liebe Grüße
Silvia

[Optimist1954]

Liebe Silvia,
hier ist der ausführliche Text zur CHAARTED-Studie mit den Ergebnissen zu den luminalen u. basalen Subtypen u. Androgenrezeptor-Aktivität.
"Transcriptional profiling of primary prostate tumor in metastatic hormone sensitive prostate cancer and association with clinical outcomes: correlative analysis of the E3805 CHAARTED trial"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8463957/

Highlights
- Gene expression profiles of mHSPC show divergent prognoses and differential benefit from chemohormonal therapy
- High Decipher, luminal B and AR-low profiles define subgroups associated with shorter survival on androgen deprivation alone
- Expression profiling prior to therapy forms a basis for biomarker-guided selection of therapy combinations in mHSPC

- Genexpressionsprofile von mHSPC zeigen unterschiedliche Prognosen und unterschiedliche Vorteile einer chemohormonellen Therapie
- Profile mit hohem Dechiffrierungsgrad, luminalem B und niedrigem AR-Gehalt definieren Untergruppen, die mit einer kürzeren Überlebenszeit bei alleiniger Androgendeprivation assoziiert sind
- Die Erstellung von Expressionsprofilen vor einer Therapie bildet eine Grundlage für die biomarkergestützte Auswahl von Therapiekombinationen bei mHSPC
Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)

Franz

[Advo024]

Danke lieber Franz.

[dieter286]

Hallo zusammen,

vielen Dank für die Rückmeldungen und interessanten Hinweise bzw. Links. Sehr informativ war für mich der Vortrag von Prof. Heidenreich vom 06.09.22, u.a. weil ich die verschiedenen Abkürzungen und Begrifflichkeiten jetzt besser verstehe. Zudem sind die Erläuterungen zur Klassifikation (z.B. bei Sequenz ca. 8 Minuten) sehr hilfreich.

Bis zur Entscheidungsfindung werden noch viele Fragen auftauchen, wobei der Befund vom PSMA-PET/CT wohl richtungsweisend sein wird.

Ich habe mal versucht zu recherchieren, wann denn der von Franz aufgezeigte Punkt bei den Patienten angezeigt ist bzw. wann dieser tatsächlich angewendet werden sollte:

- Die Erstellung von Expressionsprofilen vor einer Therapie bildet eine Grundlage für die biomarkergestützte Auswahl von Therapiekombinationen bei mHSPC
Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)
Franz

Ich bin da aber noch nicht fündig geworden (S3-Konsultationsfassung vom März 2024 bzw. Basiswissen). Ggfls. müsste ich meinen Onkologen kontaktieren, der hier eine offensivere Einstellung als mein Urologe hat. Der Onkologe hatte bei mir nach der Orchiektomie links eine Untersuchung nach NGS / BRCA-Mutation veranlasst, während mein Urologe dies nicht für relevant hielt.

[KarlEmagne]

In Sachen Triplet-Therapie ist mein Urologe eher zurückhaltend eingestellt, konkret für mich haben wir es bisher aber nicht diskutiert. Ich erwarte jedoch, dass er die Empfehlung des Tumorboards für die Therapie übernehmen wird.[/FONT]

Aufgrund des starken PSA-Anstiegs geht mir die Triplet-Therapie natürlich auch bereits durch den Kopf – jetzt mit knapp 67 verkrafte ich das vielleicht besser als in 10 Jahren ??

Als Hochrisikopatient (Gleason 8 + PSA 43 vor OP) mit „fortgeschrittener Erkrankung“ (Hodenmetastase) ist auch zu erwarten, dass ADT + Tablette dauerhaft nicht ausreicht.

Wenn sich wegen der Chemo besonders schwere Nebenwirkungen einstellen, exponiert sich der Urologe herber Kritik. Mit dem Doublet hingegen kann er erstmal nicht viel falsch machen.

Ansonsten fast du die Situation treffend zusammen, dass es bei die leider wohl nicht um die Frage gehen wird, ob du später noch eine Chemo oder Ligandentherapie empfohlen bekommst, sonder wann. Zumindest auf MyProstate verliert die ADT umso schneller ihre Wirkung, je kürzer die PSADT.

Wenn es um den statistischen Nachweis der Vorteile einer Therapievariante geht, mangelt es Studienergebnissen, die beispielsweise die Wirkung bei synchronem und metachronem mHSPC vergleichen, wegen unterschiedlicher Testkohorten und übersehenem Bias möglicherweise an Aussagekraft. Deswegen finde ich es wichtig, ob es einleuchtende Gründe, also eine Kausalität gibt, warum eine Medikation einer anderen überlegen ist. Bei schwierig zu behandelnden bakteriologischen Infektionen, wie beispielsweise einer TBC, setzt man ebenfalls Dreierkombinationen zu Behandlungsbeginn ein, um dem Keim keine Gelegenheit zu bieten, sich auf eines oder zwei der Antibiotika einzurichten. Hier würde man keinesfalls das dritte Medikament verabreichen, wenn die ersten beiden nicht mehr wirken.

Gruß Karl

[tritus59]

Leider gilt bei Prostatakrebs, dass auch die gleichzeitige Kombination aller heute bekannten stärksten Medikamente den Krebs nicht mehr vollständig vernichten kann,
wenn er einmal Fernmetastasen ausgebildet hat. Deshalb sehe ich schon einen Zusammenhang, dass bei geringer Metastasenlast (und bei Rezidiven nach OP ist das fast immer der Fall) erst einmal die Pistole mindestens gleich gut wie eine Kanone wirkt, wenn es denn erst nur einmal ein Spatz sein sollte. Nur bei der Kanone sind die Kollateralschäden um einiges grösser.

Es ist nämlich auch so, dass wenn eine Chemo z.B. im Rahme einer Triplet-Therapie bei Neudiagnostizierten früh in der Therapiesequenz eingesetzt wird, die Chemo dann eingesetzt nach der Resistenz eine viel kleinere Wirksamkeit hat, als wenn dann die Chemo zum ersten Mal zum Einsatz kommt (gibt glaube ich auch schon Studien darüber, aber ich bin nicht so begabt wie Franz im Auffinden von Studien). Deshalb ist die Aussage von K.Fiazzi zur längeren Progressionsfreiheit nach der Tripplet-Therapie gegenüber den ADT + ARSI auch mit Vorsicht aufzunehmen. Das einzige, was wirklich zählt ist deshalb nur das OS. Nach ADT + ARSI hat man ja immer noch die volle Feuerkraft der Chemo in der Hinterhand.

Und ja, den Zusammenhang mit der Aggressivität des Tumors gibt es natürlich auch, sei es jetzt durch die PSA-DT, Gleason Score oder Genanalysen. Je aggressiver desto kürzer wirken die Therapien, sei es nun eine ADT, RT, Chemo oder die Kombination.

Aber ich denke, das Tumorbord wird dies alles auch zu gegebener Zeit bei Dieter berücksichtigen können.

Grüsse
Heinrich

[KarlEmagne]

Heinrich, völlig klar, dass die Chemo in einer zweiten Runde schlechter wirkt als bei einem diesbezüglich naiven Tumor. Deswegen suchen Studien zum Triplet nach der Auswirkung auf das Gesamtüberleben - was für ein deutsches Wortungetüm.

Ja, einen kurativen Erfolg gibt es (so gut wie) nicht beim metastasierten Prostatakrebs. Es kann mir auch niemand garantieren, dass meine TB nicht irgendwann zurück kommt. Jetzt bin ich aber fast 30 Jahre in Remission - toi toi toi knock on wood

Gruß Karl

[Advo024]

Lieber Heinrich,

umgekehrt könnte das nur sequenzielle Hinzufügen einer Chemo bei vormals geringer Metastasenlast nicht mehr die gewünschte „Feuerkraft“ mitbringen,
wenn es später einer Therapieintensivierung bedarf. Auch mag die körperliche Verfassung nicht aus dem Blick geraten, die im Verlauf der Erkrankung
und Behandlung eher abnimmt. Vielfach scheidet eine Chemo im späteren Stadium aus, wenn es an der Leistungsfähigkeit des Betroffenen mangelt.

Die nachfolgende Aufarbeitung gibt einen recht guten Überblick zur Gesamtproblematik der verschiedenen Ansätze:

https://www.mdpi.com/2072-6694/15/15/3969

Jedenfalls aber sollte nach meinen Erfahrungen bei Krebskranken mit nur noch einer begrenzenten Lebenserwartung < 6 Monate auf eine
Chemotherapie gänzlich verzichtet werden. An dieser Stelle empfiehlt sich ausnahmsweise eine konkrete Prognose-Nachfrage bei dem Behandler,
denn vielfach schadet die Chemo dieser Personengruppe mehr, als dass sie in dieser Situation noch Nutzen bringen kann.

https://jamanetwork.com/journals/jam...rticle/2398177

Da mag dann -bei entsprechenden Wünschen des Betroffenen nach Verlängerung der Lebenszeit- besser eine nebenwirkungsärmere RLT zum Einsatz
gelangen oder zugunsten der Lebensqualität von jeglichen invasiven Therapien abgesehen werden und nur noch mit rein palliativen Maßnahmen
gelindert werden.

Letztlich ausschlaggebend mögen die Wünsche des Betroffenen bleiben, die es gerade am Ende verdienen, nach Möglichkeit noch umgesetzt zu werden.

Liebe Grüße
Silvia

[KarlEmagne]

Jedenfalls aber sollte nach meinen Erfahrungen bei Krebskranken mit nur noch einer begrenzenten Lebenserwartung < 6 Monate auf eine
Chemotherapie gänzlich verzichtet werden.

Silvia, da hast du natürlich recht. Aber viele Patienten werden das nicht hören wollen.

[Trekker]

Silvia, da hast du natürlich recht. Aber viele Patienten werden das nicht hören wollen.

Außerdem haben sich schon viele Überlebensprognosen als falsch herausgestellt.