AS. Die PSA steigt. Was sollen wir jetzt tun?

[Markelv]

Seit wann ist mpmrt Bestandteil der Leitlinie?

[AlexRo]

vielen Dank W.Rellok
für den Link
und vielen Dank an Ralf-Rainer Damm.
Beeindruckende Arbeit.
Er hat mit der Zusammenstellung dieser Leitlinien einer Großtat ein Kunststück vollbracht.
Es ist unmöglich, sich vorzustellen, wie er das gemacht hat. Detailliert, konstruktiv, umfassend, aktuell und vor allem hilfreich! LG

[AlexRo]

Markelv
Seit wann weiß ich nicht, aber ist Bestandteil der-Leitlinie ProstatakarzinomKurzversion 6.2 – Oktober 2021AWMF-Register-Nummer 043/022OL. Mir scheint, dass im Mai-Version ich auch gelesen habe.

[silver dollar]

Moin, https://www.leitlinienprogramm-onkol...statakarzinom/ ab Seite 53

[AlexRo]

Hallo zusammen,
Hier sind unsere neuesten Nachrichten. Die MRT-Ergebnisse sind endlich da. Leider sind sie nicht so gut, wie man es sich wünschen würde. Sie sind schlimmer als die erste Diagnose, die von den Pathologen nach der TURP gestellt wurde. Ich weiß, dass man sich nicht beschweren kann, gibt es viel schlimmeres aber trotzdem....
Ich hoffe, dass wir mit eurer Hilfe die richtige Entscheidung treffen werden.
Zuerst Befund.
MRT der Prostata nativ und mit KMi.v.
Klinische Angabe: -Active Surveillance. Z.n. HOLEP (05/21) mit ISUP 1 Karzinom (Histologie: Inzidentelles P-Ca, pT1 a, G1, Gleason 6, ISUP 1) als Zufallsbefund Steigender PSA-Wert (aktuell PSA 6,39 ng/ml*; nach HOLEP PSA 4,67ng/ml).
Befund:
Prostatavolumen (DynaCAD): 20 mi (eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Z.n. HOLEF1)
PSA-Dichte (PSA-Wert/Volumen): 0,32 ng/ml/ml ,

Prostatagröße: nicht vergrößert (Z.n. HOLEP); kein extrakapsulärer Prozess
Transitionszone (TZ) inkl. anteriores Stoma (AFS): Z.n. HOLEP mit subtotaler Entfernung; keine fokalen suspekten Areale
Periphere Zone(PZ)1iVnkiI zentrale-Zone (CZ): gut erhalten; teils streifige Signalabsenkungen in T2-
gewichteten Bildern fokale T2-Vérénderung mit Diffusionsstörung und fokaler Mehrperfusion rechts basal;
Kontakt zur Pseudekapsel mit einer max. Kontaktlänge (KL) von 7 mm ; enge Lagebeziehung zum
neurovaskulären Bündel; Fokale T2-Hypointensität links anterior ADC-Absenkung und fraglicher
Hyperintensität in der DWI

Samenbläschen unauffällig
Lymphknoten: kein Nachweis pathologisch vergrößerter Lymphknoten
Knochen: homogenes Knochenmarksignal; degenerative Skelettveränderungen keine suspekten Veränderungen
Harnblase: Verdickte Harnblasenwand mit einzelnen Divertikeln

Repräsentative Areale:
Areal 1: Regio: PZpl basal rechts (2p) (9Ima 16)
8x7x4 mm; ADC-Wert (Resolve): 828; hyperintens
PI-RADS v2.1: 4 (T2 4, DWI 4, DCE 1)
Kontakt zur Pseudokapsel (Kl = 7 mm)

Areal 2:Regio: PZa basal links (8a) (9 Ima 16)
9x8x7 mm; ADC-Wert (Resolve): 662; fragl. Hyperintens
PI-RADS v2.1: 3 (T2 3, DWI 3, DCE 0)

Beurteilung:
1. V.a. höhergradige Tumoranteile rechts peripher basal und fragl. Weitere Tumoranteile links anterior basal möglich.
2. Kontakt zur Pseudokapsel und enge Lagebeziehung zum neurovaskulären Bündel,
eine fokale/mikroskopische extraprostatische Ausdehnung (FEPE) ist im Falle Tumornachweise nicht auszuschließen

Kein extraprostatischer Prozess, keine Samenblaseninfiltration nachweisbar.

MR Staging: V.a cT2a (ggf.T2c)
MR Grading: mG3 (höhergradigere Tumoranteile anzunehmen)

Eine MR-gezielte Biopsie der beschriebenen Areale (ggf. in Kombination mit einer systematatischen Biopsie) sollte zum Ausschluss höhergradiger Tumoranteile erfolgen.

________
* Zum Zeitpunkt der MRT war der PSA-Wert wieder auf 4,76 ng/ml gesunken. Heute, nach 6 Wochen – 5,2 (Mein Kommentar)

Wir haben einige Fragen zum MRT-Befund und große Bedenken bezüglich der Biopsie.
1. nach der HOLEP-Operation ist die Prostata klein geworden, laut MRT sind es 20 ml. Man plant, 2-3 Punktionsproben aus den auf dem MRT beschriebenen Bereichen für eine gezielte Fusionsbiopsie und weitere 12 für eine systematische Biopsie zu entnehmen.
- Frage: - Wie viele Stanzproben sind angesichts der geringen Größe der verbleibenden Prostata und der pathologischen Untersuchung, die bereits nach der HOLEP-Operation durchgeführt wurde, sinnvoll? (um das Risiko von Biopsiefolgen zu verringern).
2. im MRT-Bericht heißt es: "Kontakt mit der Pseudokapsel und enge Lagebeziehung zum neurovaskulären Bündel".
- Frage: - Besteht die Gefahr einer Nervenschädigung, wenn die Probeentnahme in unmittelbarer Nähe des neurovaskulären Bündels durchgeführt wird? Was sind die möglichen Folgen?
3. Auf dem Informationsblatt zur Biopsie wird darauf hingewiesen, dass nach der Biopsie noch mehrere Wochen lang Blut im Sperma vorhanden sein kann. Es hat geblieben eine retrograde Ejakulation nach Holep-Operation.
- Frage: - Kann die retrograde Ejakulation von Spermien mit Blut zu einem ernsthaften zusätzlichen Risiko führen?
- Ob eine Biopsie im Falle einer retrograden Ejakulation kontraindiziert ist?

4. die Prävention von Infektionen.
Da ich letztes Jahr eine wiederkehrende Harnwegsinfektion hatte, nahm ich insgesamt 33 Tage lang Cotrim und 6 Tage lang Cefurax. Ich scheine anfällig für Infektionen zu sein.
Im Laborbericht des UKD steht, dass der für den angeforderten Erreger- und Resistenztest eingesandte anal Abstrich nicht geeignet ist, eine Stuhlprobe eingesandt werden muss.
- Frage: Sollen wir das tun?
Im Labor wurde kein Antibiogramm erstellt. Nur ein Satz "multiresistente Erreger - negativ".
Ist das Genug?
Unser Arzt schweigt.

-Welches Antibiotikum, in welcher Menge, wann sollte es eingenommen werden? Einmalige Einnahme von ist genug? Morgen? Vorabend?
Verschrieben bekommen - Fosfomycin 1 Mal.
- Wäre eine rektale Darmvorbereitung ebenfalls hilfreich? Wie macht man das?
Unser Arzt sagt: braucht man nicht.

Hier ist ein Link, der sich auf die Fragen bezieht, die ich stelle
https://www.universimed.com/de/artic...rd%20empfohlen.
Auszug:
- Aufgrund der günstigeren Infektionsraten empfiehlt die EAU jetzt vorrangig die transperineale Prostatabiopsie. Eine alternative Prophylaxe ohne Fluorchinolone mit Aminoglykosiden, Cephalosporinen oder Fosfomycin (z.B. 3g p.o. am Vorabend und 24 Stunden danach) wird empfohlen.
- Auch eine erweiterte Prophylaxe (mit zwei oder mehr Wirkstoffklassen) und eine gezielte Prophylaxe nach einem Rektalabstrich/einer Stuhlkultur ist möglich.
- Für transrektale Biopsien wird eine rektale Vorbereitung mit Povidon-Jod empfohlen.
5. MRT- Befund- in Absatz 2: "Bei Kontakt mit der Pseudokapsel und enger Lagebeziehung zum neurovaskulären Bündel kann eine fokale/mikroskopische extraprostatische Ausdehnung (FEPE) nicht ausgeschlossen werden, wenn ein Tumor nachweisbar ist".
- Was bedeutet das?
-Wie korreliert sich diese Aussage mit dem im Befund erwähnten "kein extraprostatischer Prozess"?
-Was ist das und wo befindet sich die "Pseudokapsel"? Habe ich nirgendwo gefunden.
Liebe Leute,
Ich habe Angst vor den möglichen Folgen einer Biopsie, vor allem angesichts der oben beschriebenen Besonderheiten.
Wie ist eure Einschätzung? Wäre ein weiteres Verfolgen der AS-Strategie ein großes Risiko?
Ich wäre sehr dankbar für eure Hilfe.
Verzeihen Sie vielmals, das ist viel zu viel.
Marion

[MartinWK]

Vorab: PSA-Werte schwanken, bei manchen mit oder ohne PCa um 2 Einheiten nach oben und unten. Hier jedenfalls lag eindeutig eine Erhöhung aufgrund der Entzündungsreaktion nach HOLEP vor. Der Wert kann auch wieder höher werden, weil sich die Prostata davon erholt.
Zu 1.: 20ml ist Normalgröße. Die Anzahl der Stanzen ist korrekt. Marion, was für ein Risiko der Biopsie erwartest du denn? Die Biopsie soll Anteile von Gleason 4 oder 5 ausschließen.
Zu 2.: Das neurovaskuläre Bündel steuert die Erektion. Ein punktuelle Schädigung ist ohne Folgen (ich hatte 24 Stanzen und habe nichts bemerkt).
Zu 3.: Nein. Und Nein.
Zu 4.: Wird die Fusionsbiopsie druch den Damm (transperineal) oder rektal durchgeführt? Erstere wäre vorzuziehen. Außerdem keine kognitive Fusion, sondern computerunterstützte 3D-Fusion mit Template.
MRSA - das machen die routinemäßig. Letztlich egal.
Fosfomycin 3g entspricht den Regeln und wird vorher 1x eingenommen. Fluorchinolone sind wegen Nebenwirkungen dafür nicht mehr zulässig. Darmentleerung: nein
Zu 5.: Sehr gut, dass die von "Pseudokapsel" schreiben - viele nennen das nur "Kapsel", ist es aber nicht. Die Prostata geht teilweise über in das Nervengeflecht und Fettgewebe, die Trennung ist unscharf. Es gibt auch keine umhüllende Haut o.ä. Eine Ausdehnung (auch mikrofokal) kann bedeuten, dass operativ der Tumor in der Prostata nicht komplett entfernt werden kann. Mit 78 gibt es allerdings keinen Grund für eine Op., insoweit unerheblich.

Angst vor der Biopsie: nur die Narkose ist eventuell etwas gefährlich (altersbedingt). Fusionsbiopsien können auch unter Lokalanästhesie gemacht werden.
Die Frage ist: was hat die Biopsie für therapeutische Folgen?
Fall 1: Gleason 3+3 oder gar nichts wird gefunden: dann AS mit langem Messintervall 4-6 Monate.
Fall 2: Gleason 3+4: AS oder ... ja was? Die Schulmedizin bietet OP, externe Strahlentherapie und "Watchful Waiting" (Androgendeprivation bei Progress). Bei dem Alter alles gleichwertig, nur verschiedene Nebenwirkungen.
Fall 3: Gleason 5-Anteile oder 4+4: Gleich wie Fall 2, nur AS kommt nicht in Frage.
Wer nicht warten will und Übertherapie scheut kann sich "experimentellen" (Leitlinie) Therapien zuwenden.
Die Biopsie dient momentan eher der Beruhigung (wenn Fall 1 oder 2 eintreten), oder der Ratlosigkeit bei Fall 3 (eher unwahrscheinlich nach dem HOLEP Befund).

[Michi1]

Bis ich lange überlegt habe, hier im Forum war ich auch noch nicht, wurde bei mir die Biopsie rektal durchgeführt. In höchstens 5 Min. war alles vorbei und ich hatte keinerlei Problem damit.

[MartinWK]

Michi, bei deinem Hochrisikobefund konnte man kaum daneben stechen.

[AlexRo]

Vielen Dank, Martin,
für deine ausführliche Antwort, die besonders angesichts des langen Textes und der vielen Fragen sehr zu schätzen ist.

Bei meinem Mann sollte die MR-gezielte Biopsie der beschriebenen Bereiche in Verbindung mit einer systematischen Biopsie rektal durchgeführt werden. Ist dies dasselbe wie " eine
computerunterstützte 3D-Fusion mit Template"?

Warum macht man die Fusionsbiopsie durch den Damm (transperineal) so selten? Wo macht man das?

Warum bin ich vorsichtig mit einer Biopsie? Ich habe Angst vor Infektionen und anderen Verletzungen, vor Komplikationen und davor, dass wir am Ende die gleiche Hormontherapie bekommen.

Wir überlegen es uns, aber allmählich kommen wir zu dem Schluss, dass wir erst einmal abwarten und sehen sollten was kommt. Und wenn das PSA ansteigt, können wir eine Hormontherapie beginnen. Wenn es schlimmer wird, müssen wir trotzdem eine Hormontherapie machen, mit oder ohne Biopsie. Dann ist es vielleicht sinnvoll, die Biopsie zu vermeiden?
Oder liege ich da falsch?
Liebe Grüße
Marion

[AlexRo]

Danke Michi
für deine hoffnungsvolle Erfahrung in der Sache Biopsie

Grüße dich
Marion

[Andyw204]

Hallo Marion!
Ihr habt bis jetzt alles richtig gemacht!!Das MRT sagt aus , das eine Biopsie gemacht werden sollte.Sicherlich kann da was passieren muß aber nicht.Ich würde mich dafür entscheiden um ab zu klären wie es um mich und den PCa steht.Es macht doch keinen Sinn eine Hormontherapie anzufangen wenn ich nicht weiß wo ran man ist.Ich würde auch keine Zeit verschenken bis zur Fusionsbiopsie!Warum auch.Dein Mann hat PCa das ist sicher , wie weit es ist wisst ihr nicht.Also abklären.Angst würde ich mit 78zig nicht mehr haben. In Deutschland wird man als Mann ungefähr ca.80zig Jahre alt.da ist dein Mann schon!! Glückwunsch für euch beide!!!Ich würde es so machen:mpMRT gestützte Fusionsbiopsie und dann die beste daraus folgende Therapie machen. Und vielleicht eine zweite Meinung mir nach dieser Untersuchung einholen.Wie sagte mein geliebter Opa immer:nach jedem Tal kommt wieder ein Berg mein Junge.“Arschbacken „zusammen kneifen und durch!!(er War U-Boot Mann im zweiten Weltkrieg).
Ich wünsche euch viel Glück bei euren Endscheidungen in der Zukunft und viele Jahre für euch beide!!!!Das schafft Ihr 👍Mit freundlichen Grüßen Andy

[MartinWK]

Hier ein einigermaßen verständlicher Text zur Fusionsbiospie: https://www.fusionsbiopsie-muenchen.de/fusionsbiopsie/
Das Template ist ein Lochraster, welches senkrecht vor dem Damm positioniert wird und durch das die Nadeln an den durch MRT und US im Fusionsbild identifizierten Stellen eingeschoben werden (Mann liegt horizontal, Raster steht vertikal, Nadeln werden horizontal eingeschoben). Durch das Raster erhält man ziemlich parallele Stanzen, was gleichmäßige Stanzpräparatlängen ergibt sowie eine gleichmäßige Verteilung bei den 12 systematischen Stanzen. Ich hatte 2016 diese Art und später eine kognitive Fusion, die von weit geringerer Präzision gewesen ist, einige Stanzen lagen sogar außerhalb der Prostata.
Dazu auch https://www.usz.ch/fachbereich/urolo...plate-biopsie/

https://www.helios-gesundheit.de/magazin/prostatakrebs/news/prostatabiopsie-fusionsbiopsie/

Es gibt das auch transrektal: https://www.klinikum-karlsruhe.de/ei...tastanzbiopsie
Je nach Klinik/Praxis wird das mit leichter Vollnarkose oder ohne gemacht, fast immer ambulant. Dauert maximal einen Vormittag.

Damals war das der Goldstandard - mein tüchtiger stinknormaler Urologe hatte mir diese Methode empfohlen; sie wurde aber nur in spezialisierten Kliniken gemacht (mit denen ich in meiner Gegend zum Glück gesegnet bin). Heutzutage sollte es Standard sein (mit den diversen Variationen rektal/perineal, Narkose, usw.). Wenn man eine fokale Therapie in Betracht zieht ist es ein absolutes Muss.

[AlexRo]

Hallo Andy,
Ich danke dir für deine ermutigenden Worte. Dein Opa war ein weiser Mann.
Du hast Recht, das Leben ist nicht kurz. Nicht jeder schafft bis höhe Alter. Umso mehr muss man sich fragen: Lohnt es sich, das, was übrig ist, zu vergiften?
Es ist nicht leicht, die richtige Entscheidung zu treffen.
Liebe Grüße
Marion

[AlexRo]

Hallo Martin,
Vielen Dank für die detaillierten Beschreibungen und Links. Nach deinen Erklärungen ist vieles verständlicher geworden.
Ich bin überrascht, dass bei einem erhöhten Infektionsrisiko bei transrektalen Biopsien der Dickdarm normalerweise nicht gereinigt wird.

Die Pyrenäenmethode muss schwerwiegende Nachteile haben, wenn sie nur selten angewendet wird?
Ich denke, eine lokale Therapie ist für uns nicht geeignet, da der Tumor eng an einen Nervenknoten angrenzt.
Herzliche Grüße
Marion

[Michi1]

Marion, ich glaube, das ist nur hier im Forum so. Es wird so vehement von den Vorteilen einer Fusionsbiopsie geschrieben das fast keiner eine andere machen lässt der zuvor schon das Forum gefunden hat. Warum haben, ich bin der Meinung, fast alle UROlogen die Möglichkeit eine "Pyrenäenmethode" so wie du diese Methode benennst. Bei wie viel wurde diese Methode schon durchgeführt uns sie gibs immer noch?