AS. Die PSA steigt. Was sollen wir jetzt tun?

[AlexRo]

Georg ich bin sehr dankbar für die genommene Zeit und Aufmerksamkeit.

Wer weiß schon, wie lange ein Mensch zu leben hat?
Mein Mann hat heute keine anderen schweren Krankheiten, er nimmt keine Medikamente. Benutzt nur eine Einlage pro Tag wegen ein Paar Tropfen nach Hollep-OP.

-Ist eine solche Bestrahlung, Brachytherapie nach einer HoLLEP-Prostataverkleinerungsoperation möglich?


Unser Urologe scheint mir weit von neuen Wegen entfernt zu sein. Deshalb frage ich nach einer zweiten Meinung. Wenn ich in die Uniklinik Köln gehe, kann ich dort die Möglichkeiten der Bestrahlung und PSMA PET/CT besprechen ? Oder muss ich Patient dieser Klinik sein? Oder bin ich naiv?

Muss der Arzt für die Genehmigung der Krankenkassa zur Durchführung einer PSMA PET/CT eine Begründung schreiben?

Können Sie mir bitte "den Weg" erklären.

Wie dringend ist es -OP, Bestrahlung, Ihrer Meinung nach?

Grüße
Marion

[Georg_]

Ich denke schon, dass man eine Brachytherapie auch nach einer HOLEP-OP machen kann. Erkundigt euch in Köln beim Westdeutschen Prostatazentrum. Ich habe mal ein Video von einer Brachytherapie gesehen und war überrascht, wie einfach dies ablief. Am nachmittag wurden die SEEDs gesetzt, das wurde per Video aus Berlin übertragen, und am nächsten Tag ging es für den Patienten nach Hause. Keine weiteren Sitzungen. Eine lokale Anästesie reicht.

https://www.westdeutschesprostatazentrum.de/prostatakarzinom/brachytherapie?it=westdeutsches-prostatazentrum/leistungen/prostatakarzinom/therapie/brachytherapie/

Eine Bestrahlung ist nicht dringend, muss aber irgendwann gemacht werden. Vor der Bestrahlung wächst der Tumor weiter und der PSA Wert erhöht sich.

[MartinWK]

Grundsätzlich wäre jetzt eine Biopsie anzusetzen. Aufgrund des langen Abstandes zum mpMRT sollte vorher wieder eines gemacht werden - auch weil mit Vergleichsbildern eine bessere Beurteilung erfolgen kann.
Aber Vorsicht: man kann leicht in einen MRT- und Biopsie-Marathon geraten. Jedes Jahr wieder. Daher nochmal zurück zu den Fakten.

Einige PSA-Werte wurden ja genannt. Demnach gab es in der Vergangenheit deutliche Schwankungen. Wurde die letzte Messung durch eine Kontrollmessung einige Wochen später erhärtet?
Wurden die nötigen Bedingungen vor der Blutabnahme eingehalten (kein Fahrradfahren, keine sexuelle Betätigung, keine Einnahme von Biotin)?
Wurde eine Prostataentzündung ausgeschlossen (eventuell durch Antibiotikagabe)?

Eine Behandlung der Prostata vor mpMRT kann im Übrigen das Ergebnis verfälschen. Auch wird der PSA-Wert eventuell erhöht. Das entnehme ich dieser Studie: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/...002/pros.24368
Leider gibt es dazu kaum Studien.

Eventuelle Behandlungsoptionen sind erst zu diskutieren, wenn ein aktuelles Grading vorliegt.

[AlexRo]

MartinWK




Vielen Dank Martin,
Ich staune immer wieder über das Wissen und die Hilfsbereitschaft der führenden Gruppe hier im Forum.


Danke für guten Tipp.
Wir werden in einer Woche eine PSA-Kontrolle machen lassen. Ich denke, wir sollten mindestens zwei Wochen zwischen den Messungen haben?

Der Urologe schickt uns zur szintigraphie und CT. Jetzt weiß ich, dass PSMA PET/CT besser ist, aber dafür bekommen wir keine Genehmigung. Der Urologe will nicht über weitere Behandlungsmöglichkeiten sprechen bis zu Ergebnisse von szinti und CT kommen. übrigens, was ist besser - CT oder MRT becken/Abdomen?


Danke fürs Link. Aus der Schlussfolgerung des Artikels geht hervor, dass in unserem Fall, nach der Op-HoLEP, die Ergebnisse der mpMRT nicht verlässig sind und dann eine Biopsie unnötig sein kann oder ist. Habe ich richtig verstanden?

Conclusion
The presence of previous prostate surgery significantly decreases the accuracy of mpMRI in detecting csPCa. These results should be taken into account when assessing patients with a history of prostatic surgery and a suspicious lesion at mpMRI, to better select those who might avoid an unnecessary biopsy

Schlussfolgerung
Das Vorhandensein einer früheren Prostataoperation verringert die Genauigkeit der mpMRT bei der Erkennung von csPCa erheblich. Diese Ergebnisse sollten bei der Beurteilung von Patienten mit einer Vorgeschichte von Prostataoperationen und einer verdächtigen Läsion in der mpMRT berücksichtigt werden, um diejenigen besser auszuwählen, die eine unnötige Biopsie vermeiden können.

Wie kann ich das alles Verstehen?

LG
Marion

[MartinWK]

Zwei Wochen sind OK, die Halbwertszeit von PSA ist nicht hoch. Eine chronische Prostataentzündung könnte allerdings länger dauern.

Szintigrafie und CT? Der früher festgestellte Gleason 3+3 bedarf nämlich niemals dieser beiden Untersuchungen. Oder soll das nur aufgrund des MRT erfolgen? Das wäre der Wissenschaft voraus - ein Grading aufgrund MRT ist noch nirgends vorgesehen.
Ein Becken-CT ist überflüssig und daher in der Leitlinie nicht vorgesehen.
Es scheint mir so, als wollte der Arzt ohne weitere Biopsie in die Therapie gehen? Oder ist das der Wunsch deines Mannes?

[AlexRo]

MartinWK



Ja, Martin, das stimmt, der Arzt hält eine Biopsie nicht für nötig, sogar überflüssig. Er meint, es sei auch ohne Biopsie klar, dass es Krebs ist, die GS und andere Parameter interessieren ihn nicht, weil man in dem Alter wahrscheinlich sowieso nur Medikamentöse Therapie geeignet kann, meint er.

Du:
«Szintigrafie und CT? Der früher festgestellte Gleason 3+3 bedarf nämlich niemals dieser beiden Untersuchungen.» «»Ein Becken-CT ist überflüssig und daher in der Leitlinie nicht vorgesehen.»

Die Einstufung von pT1a, G1, GS3+3 basiert auf dem postoperativen Späne, das kein wirkliches Bild liefert.

Der Arzt verschreibt eine CT-Untersuchung und Szintigraphie aufgrund der beträchtlich gestiegenen PSA.


LG
Marion

[MartinWK]

Auch bei höherem Grad ist das Becken-CT nicht hilfreich (außer dem Betreiber des Gerätes). Dem mpMRT wird es keine Erkenntnisse hinzufügen, dem Manne die Strahlenbelastung.

Dass der bisherige Befund nur auf der HOLEP basiert ist umso mehr ein Grund, eine "ordentliche" Biopsie durchzuführen.

Die Leitlinie empfiehlt bei Überschreiten gewisser Parameter den Übergang von AS zur lokalen Therapie, und da ist direkt vorher keine weitere Biopsie vorgesehen. Andererseits sieht sie bei AS eine Rebiopsie nach 6 oder 12 Monaten vor, und dann jeweils wieder nach einiger Zeit ("Biopsiemarathon"). So halbwegs ist damit die Einstellung des Arztes gedeckt. Nur: wenn sich der Gleason 3+3 bis jetzt nicht zu einem 3+4 entwickelt hat könnte die AS fortgesetzt werden. Die Entwicklung geht dahin, die AS weiter zu fassen (Hintergrund "ist 3+3 überhaupt Krebs?"), auch 7a wird manchmal zugelassen. Bei 3+3 ergeben sich auch andere Behandlungsoptionen, wie TOOKAD oder "fokale" wie HiFU oder IRE (die letzteren auch bei 7a angewendet). Gleich Hormontherapie zu machen ist fragwürdig.

[AlexRo]

MartinWK, vielen Dank für Deine ausführliche Einschätzung unserer Situation und konkreten Vorschläge für mögliche Therapien, die wir jetzt in den Blick nehmen sollten. Georg erwähnt Brachytherapie.

Bezüglich der Bildgebenden Untersuchungen frage ich mich immer wieder, in welchem Fall ein CT und in welchem Fall ein MRT gemacht wird?
р.5.23 LL3 sagt
Patienten mit einem Gleason-Score von ......sollten vor der Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme abhängig von der Fragestellung eine MRT- oder CT-Untersuchung der Beckenorgane erhalten.
Wie sind die Worte "abhängig von der Fragestellung" zu verstehen?
Was sind die Unterschiede in der Fragestellung? Bei welcher "Fragestellung" MRT und bei welcher "Fragestellung" CT?

LG
Marion

[MartinWK]

Dieser Abschnitt der Leitlinie ist chaotisch und teilweise veraltet. Es geht da um das Staging. Die erste Bestimmung soll durch die Tastuntersuchung (Finger im Hintern) erfolgen. Die Experten geben dem den "Empfehlungsgrad A" bei Evidenzlevel 4 (schlechter gehts nimmer). Hier arbeiten Experten gegen die Rechercheure und Bewerter der Studien: heraus kommt ein unsinniger Kompromiß. Zur weiteren Verwirrung wurde hinzugefügt: "Befunde von bereits durchgeführten bildgebenden Verfahren sollen berücksichtigt werden, wenn sie den geltenden Qualitätsstandards genügen." Den Radiologen ist bekanntermaßen grundsätzlich nicht zu trauen...

Gibt es nun durch diese Untersuchung (oder die Bildgebung) einen cT-Befund, kommen die Empfehlungen 5.21 - 5.27 zum Einsatz. Bezüglich der Bildgebung werden die belegt durch "Metaanalysen von 2001 und 2002", speziell 5.23 durch eine Studie von 2004. MRT bezieht sich hier nicht auf mpMRT, das wird erst seit 2012 eingesetzt. Zur Untersuchung von Weichteilen ("Beckenorgane", besonders Lymphknoten) ist das MRT in der Regel deutlich besser geeignet als ein CT; ein mpMRT noch besser.

Marion, frage doch mal den Arzt, wie er "abhängig von der Fragestellung" interpretiert.

[AlexRo]

Hallo Leute,
heute haben wir eine kleine Freude - die PSA-Nachuntersuchung nach 10 Tagen zeigte einen etwas niedrigeren Wert, er lag bei 9,98 und heute bei 8,86. Er schwankt die ganze Zeit, leider Vektor steigt allmählich. Vielleicht sollten wir es nicht eilig haben, die aktive Überwachung aufzugeben? Was meinen Sie dazu?
Unser Urologe nimmt eine merkwürdige Haltung ein und besteht darauf, dass wir laut der Leitlinien ein CT und kein MRT machen sollten. Ich weiß nicht, woher er das nahm. Ich kann mir vorstellen, wie schwierig es für uns mit ihm sein wird, eine Therapie außer Hormontherapie zu wählen.


Danke Dir MartinWK



Mit Hilfe des Forums lernen wir allmählich mehr und mehr, aber es ist so kompliziert.
Leitlinien haben auch so viele Lücken.

Abschnitt 5.22 ist besonders "hilfreich":
Level of Evidence4
"Für Patienten mit intermediärem Risiko können aufgrund der mangelnden Datenlage keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Bildgebung im Rahmen des Stagings ausgesprochen werden".
Na ja.

Was meinst Du damit "Den Radiologen ist bekanntermaßen grundsätzlich nicht zu trauen..."?

LG
Marion

[MartinWK]

Das war Ironie wegen der Leitlinienformulierung, mit einem ernsten Hintergrund. Eine urologische Leitlinie wird - nun ja - von Urologen dominiert. Die tasten, messen PSA, machen Ultraschall (diese Bildgebung beherrscht wohl jeder Arzt) und wissen, dass es Skalpelle gibt. Irgendwann kamen die Strahlentherapeuten und haben behauptet, dass man eine Prostata auch bestrahlen kann, mit ähnlichem Erfolg wie schneiden. Das wurde irgendwann akzeptiert. Dann erschienen die Radiologen und machen so wunderbare, auch manchmal bunte Bilder, die alles in Frage stellen, was bisher ertastet, gemessen und im US (nicht) gesehen wurde. Sprachlich findet man daher einen gewissen Vorbehalt in der Leitlinie, der meiner Ansicht unberechtigt ist.
Inzwischen gibt es die "interventionelle Radiologie", die auch alte urologische Weisheiten in Frage stellt; entsprechend distanziert und bis vor kurzen noch ignorant war die Leitllinie. https://prostata-radiologie.charite....diologie/team/

[AlexRo]

Hallo Zusammen,
Wir brauchen eure Hilfe!
Wir haben eine Beschreibung und Beurteilung von CT erhalten und bitten um Hilfe bei der Interpretation.

Wie beurteilt ihr diese Ergebnisse?
Wonach sollten wir vor allem achten? Was sind die wichtigsten Probleme?

Hier ist die Beschreibung und Beurteilung:

Abdominal: Leber, Milz, Pankreas und Nebennieren jeweils homogen ohne Hinweis auf eine fokale oder suspekte Parenchymläsion. Etwas lipomatöse Pankreasatrophie. Gallenblase und biliäres System regelrecht reizlos, konkrementfrei, keine intrahepatischen Cholestasezeichen.
1,5 cm kleine reizlose axiale Magenhernie. Sonst Magen und Duodenum soweit unauffällig. Beide Nieren und ableitende Harnwege regelrecht, reizlos, seitengleicher nephrografischer Effekt. Nachweis diskret vermehrter kleiner bis partiell grenzwertiger retroperitonealer Lymphadenopathien, exemplarisch 10 mm Lymphknoten aortointercaval infrarenal (15 IMA 75). Vermehrte kleine Lymphadenopathien auch bds. periiliakal.
Keine suspekten mesenterialen Lymphadenopathien.
Kein Nachweis freier abdominaler Luft oder Flüssigkeit.
Kolonrahmen insgesamt etwas elongiert und verstuhlt, sonst reizlos. Dünndarmstrukturen unauffällig.
Im Becken Nachweis einer geringen etwas unregelmäßigen zirkulären Wandverdickung der Harnblase, exemplarisch rechte Seitenwand bis 6,5 mm, unregelmäßig auch im Bereich der Hinterwand sowie 1 cm kleines Divertikel linke Seitenwand. Geringe trichterförmige Ausziehungen des Harnblasenboden, soweit reizlos.
Prostata mit aktuell 3,5 cm normalem Durchmesser und zentralem etwas unregelmäßigem flauem Resektionsdefekt, keine suspekte Umgebungsreaktion.

Vereinzelt kleine inguinale Lymphknoten bds.

Im Knochenfenster kein Hinweis auf suspekte Osteolysen und Osteosklerosen. Geringe degenerative LWS-Veränderungen.

Beurteilung:
Thorakal:
Kein Hinweis auf lymphogene/hämatogene Metastasierung nach thorakal/pulmonal.
Abdominal:
Diskret vermehrte kleine bis grenzwertig vergrößerte retroperitoneale und periiliakale Lymphadenopathien bds. unklarer Genese und Dignität, DD formal beginnende Lymphknotenmetastasierung nicht ausgeschlossen.
Diskret vermehrte kleine inguinale Lymphadenopathien bds.
Normgroße Prostata mit etwas flauen/unscharfen zentralem Resektionsdefekt ohne organüberschreitende Raumforderung oder angrenzende Lymphangiose, CT-morphologisch nicht weiter beurteilbar. Gegebenenfalls weitere Abklärung mittels Prostata MRT aufgrund der höheren Sensitivität in Bezug auf die Fragestellung Prostata-CA.
Geringe unregelmäßige zirkuläre Wandverdickung der Harnblase unklarer Genese. Gegebenenfalls weitere Abklärung
Ossär: Kein Hinweis auf Metastasierung

Wir sind auf Ihre Beurteilung gespannt.
Danke voraus
Marion

by my prostate

https://myprostate.eu/?req=user&id=1078&page=data

[MartinWK]

Angesichts der hier genannten "Wandverdickung der Harnblase", die bei mir auch 2018 im CT gesehen wurde, aber weder im MRT noch im US bei 3 verschiedenen Urologen (extra nach Hinweis meinerseits) auftauchte, sehe ich den CT-Befund insgesamt kritisch. Eigentlich weiß man jetzt nicht viel mehr. Der Hinweis auf das "Prostata MRT" ist nicht auf die Lymphknoten bezogen - aber ein MRT gab es doch schon.
Der Befund wäre eine Basis für zwei mögliche weitere Untersuchungen (alternativ oder beide durchgeführt):
(a) erneutes mpMRT, welches im Vergleich zum letzten MRT ziemlich deutlich Veränderungen zeigen würde, auch bezüglich Lymphknotengröße
(b) PSMA PET/CT; damit könnte die mögliche Metastasierung sicher bestätigt oder einigermaßen ausgeschlossen werden.
Die eigentlich vorher eher sinnvolle Biopsie ist jetzt in den Hintergrund getreten wegen des Verdachts auf Lymphmetastasen.

[AlexRo]

Vielen Dank Martin!
(a) Wenn wir eine mpMRT durchführen lassen, werden dann auch die verdächtigen Lymphknoten untersucht, erfasst? - ich kenne diesen Bereich der Medizin überhaupt nicht aus.
(b) Wie können wir die Zustimmung der TK zur Durchführung von PSMA PET-CT bekommen?
Ist das realistisch?
Warum sagen Sie „Metastasierung einigermaßen ausgeschlossen werden“? Ist diese Methode auch nicht sicher?

LG
Marion

[MartinWK]

(a) Das Becken und der Unterbauch werden normalerweise mit erfaßt. Der Radiologe handelt auch nach Anweisung; der Auftraggeber sollte den CT-Vorbefund beifügen und angeben, dass die Abklärung der unklaren Lymphknoten erwünscht ist.
(b) Dazu gibt es hier gesetzlich Versicherte, die sich mit der TK oder anderer GKV schon auseinander gesetzt haben.
Was ist schon sicher... Ein MRT oder CT haben eine bestimmte Auflösung: es werden diskrete Meßpunkte erfaßt in 3D, die das Signal eines bestimmten Volumens zusammenfassen (ähnlich wie bei der Fotografie heutzutage die "Pixel" - in 2D). Die Auflösung in der Praxis betraägt etwa 1mm ( https://radiologie.med.uni-rostock.d...omographie-mrt ). Das PET wiederum unterliegt verschiedenen Beschränkungen, wovon einige "fundamental" sind, also physikalisch nie überwunden werden können. Die beste Auflösung in der Praxis beträgt hier eher 2mm als 1mm ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3144741/ ). Grob gesagt werden Metastasen unter 1mm bestimmt nicht gesehen, und darüber steigt die Sicherheit mit jedem mm. Wobei MRT und CT krebsunspezifisch messen: man sieht räumliche Veränderungen, die mehr oder weniger Flüssigkeit enthalten, und beim mpMRT verfolgt man die zeitliche Ausbreitung des Kontrastmittels in den Gefäßen ("Diffusion"). Ein mpMRT kann daher zum Beispiel eine Granulomatose schlecht von einem PCa unterscheiden - beides liefert PIRADS 4 oder 5.