Eingangs-PSA-Wert 679

[Advo024]

Lieber Karl,

ich danke dir für deine große Geduld, mir grundlegende Betrachtungen statistischer Werte und Bewertungen nahezubringen. Solche lassen sich mit logischen Überlegungen wohl nicht so einfach fassen.

Der letzte AP-Wert von Victor steigerte sich am 5.5. noch auf 3525.

Gemäß der von Andi unter #254 übermittelten Grafik handelt es sich dabei um einen durchaus „üblichen“ Spitzenwert bei einem AP-Flare, der nicht außergewöhnlich erscheint. Wichtiger, als das weitere
Ansteigen nun angstvoll zu beobachten, dürfte es sein, die Entwicklung des AP nach Abfall des PSA in den Normalbereich -noch vor Erreichen des Nadirs- zu verfolgen. Mit dem aktuellem PSA von 77,10
gelangen wir -unter Berücksichtigung des bisherigen steilen Abfalls- mit dem Einsetzen des Abflachens der Kurve so langsam in den interessierenden Bereich.

Fällt dann -erwartungsgemäß- der AP-Wert wieder, bleibt ein Flare mit statistischer Bedeutung, derzeit ohne daraus abzuleitender Handlungsoption. Die Beantwortung der naheliegenden Frage einer
optimierten Behandlung bleibt abzuwarten.

Liebe Grüße
Silvia

[LowRoad]

Silvia,
neuroendokrine Entartung, das ist so ein Schlagwort, an dem einige PCA-Aktivisten gerne kleben – um mal eine zeitgenössische Analogie zu bemühen. Natürlich kann das eine Gefahr sein, aber oftmals wird es erheblich überschätzt. Metastasierter Prostatakrebs ist eine Erkrankung die regelmäßig zum Tode führt, soweit klar. Ebenso klar ist, dass die ADT in all ihren Spielarten und Sequenzen ein fester Bestandteil der Therapie dieser Patienten gehört. Das diese Patienten dann alle an oder mit an neuroendokrin-entarteten Tumoren sterben ist definitiv falsch.

Neuroendokrine Zellen sind ein normaler Bestandteil der post-pubertären Prostata. Sie scheinen für die Funktion erforderlich zu sein, und deren Zahl wird auf ein relativ stabiles Niveau reguliert, auch wenn man nicht so ganz genau weiß, wie die Regelung funktioniert. Das also in der Pathologie eines PCA Tumor neuroendokrine Zellen gefunden werden, die normalerweise CGA positiv sind, ist völlig normal!

Ich selbst bin über die Zeit etwas von der Beobachtung der Serumwerte CGA, NSE und CEA abgerückt, und betreibe lieber bildgebende Progressionsmonitoring, sei es durch PET, aber auch gerne mit dem klassischen Ganzkörper-MRT. Im Verlauf ist das sehr sensitiv!

Ich hatte 2011 dazu mal einen kleinen Text als Übersetzung von Myers ins Forum gebracht, der Eingang in KISP Texte gefunden hat, vielleicht zur Auffrischung der Erkenntnisse immer noch lesenswert? (Und ja, ich weiß, ich bin hier schon viel zu lange unterwegs)

Ich selbst bin über die Zeit etwas von der Beobachtung der Serumwerte CGA, NSE und CEA abgerückt, und betreibe lieber bildgebende Progressionsmonitoring, sei es durch PET, aber auch gerne mit dem klassischen Ganzkörper-MRT. Im Verlauf ist das sehr sensitiv!

----------------------------------
[1]: Abrahamsson; Neuroendocrine cells in tumour growth of the prostate
[2]: Singh; Prostatic Small Cell Carcinoma: Diagnosis and Management

[lutzi007]

Vor dreieinhalb Jahren hatte mich mein damaliger Urologe wegen schlechter CGA und NSE Werte zu einem Onkologen überwiesen. Der machte mir dann ordentlich Angst wegen neuroendokrinem Tumor und ließ u.a. mein Prostatapräparat nachträglich auf neuroendokrine Tumore untersuchen. Es konnten zu seinem "größtem Bedauern" aber keine gefunden werden, woraufhin er keinen Grund mehr hatte mich weiter zu behandeln.
Gruß
Lutz

[Advo024]

Lieber Andi und Lutz,

gerne nehme ich eure Ausführungen zum Anlass neuerlicher Reflexion. Wie ausgeführt hegen wir bislang nur „ungute Vermutungen“. Dazu ist uns bewusst, dass neuroendokriner Prostatakrebs zum Zeitpunkt der Diagnose nur sehr selten vorhanden ist (weshalb das Vorgehen deines Arztes -Lutz- sehr vorsorglich war), aber als ein zunehmendes Phänomen unter intensiver Androgen-Hemmungsunterdrückung vermehrt auftreten kann
(was dann mit aktuellen Gewebeproben zu überprüfen wäre). Und ja, auch wir glauben nicht, dass unter ADT nun alle Patienten an oder mit neuroendokrin-entarteten Tumoren sterben werden.

Es wurde daher von uns auch nicht etwa in Betracht gezogen, die bisherige Hormontherapie abzubrechen, lediglich aufmerksam zu bleiben und möglichst breite Informationen zu den Vor- und Nachteilen eines weiteren möglichen Vorgehens mit dem Ziel der Verlängerung der qualifizierten Lebenszeit einzuholen. Jegliche Art von blindem Aktionismus liegt uns fern. Ein informiertes Problembewusstsein nach allen Richtungen dürfte
allerdings insbesondere mit Blick auf die nur mangelhafte Aufklärung durch die bisher behandelnden Ärzte angezeigt sein, um nicht in einer Behandlung zu landen, die letztlich mehr schadet als nutzt.

Zur Auswahl stehen könnte:

• eine OP mit dem Ziel der Verringerung der Tumorlast
• eine äußere (z.B. True-Beam) oder innere Bestrahlung (z. B. Lu177) zur Verringerung der Tumorlast
• eine Chemo nur bei Überwindung bestehender Bedenken
• der Einsatz von PARPis und/oder spezieller Inhibitoren bei Vorliegen genetischer Mutationen, die dazu Anlass geben
• gegebenenfalls die Hinzunahme von Somatostatin-Analoga bei Vorliegen einer Vielzahl neuroendokriner Zellen.

Bei der Auswahl sehen wir Anlass, wegen der bisherigen unklaren Befunde beim CT auch mit auffälligen Gebilden in Form von „Rundherden“ in der Lunge -die nun hoffentlich bald durch den Bericht zum PSMA-PET-CT erhellt werden- wie auch des hohen CgA-Wertes mehr Klarheit zu gewinnen.

Schön wäre es gewesen, hätte der Arzt vor Beginn der Hormonbehandlung den CgA Wert bestimmen lassen, um eine etwaige Entwicklung beurteilen zu können. Da auch wir indessen erst später durch Hinweise von dir, Andi, und dem „Basiswissen“ zur Einholung weiterer Werte aufmerksam wurden, ist dies versäumt worden. Nun bleibt uns fürs erste auf einen Abfall auch des CgA Wertes zu hoffen, ansonsten vielleicht weitere Diagnosemöglichkeiten -gegebenenfalls mittels Biopsie auffälliger Tumore- zu nutzen.

Denn würde nun etwa „blind“ mit herkömmlichen Verfahren von außen bestrahlt, könnten unbekannte NET´s den Erfolg einer solchen Therapie verhindern, weil diese nur schlecht auf eine Bestrahlung ansprechen.
Auch zur etwaigen Chemo gäbe es u.U. Probleme. Gut differenzierte neuroendokrine Tumore (G1 und G2) sprechen mit Ausnahme von Tumoren der Pankreas auf eine Chemotherapie ungenügend an.
G3-Tumore/neuroendokrine Karzinome sprechen dagegen auf Somatostatin-Analoga schlecht, auf eine Chemotherapie aber gut an. Eine der Ursachen für das schlechte Ansprechen von G1- und G2-Tumoren extrapankreatischer NET auf eine Chemotherapie könnte in der geringen Zellteilungsrate der Tumore liegen.

Andi, sicher hast du gute Gründe, „über die Zeit etwas von der Beobachtung der Serumwerte CGA, NSE und CEA abgerückt“ zu sein. Das anhaltende Abfallen der Werte in den Normalbereich mag diese Entscheidung tragen. Einen Vergleich der diagnostischen Wertigkeit von CgA, NSE und CEA zeigen diverse Studien. Untersucht wurde u.a. auch der diagnostische Wert mit Blick auf lokoregionale und metastasierte Erkrankungen (Tab. 4). Im Ergebnis lässt sich festhalten, dass bei Metastasen in der Lunge oder Leber der diagnostische Wert von CgA mit rund 80 % den Wert anderer Marker übertraf. Hinsichtlich der uns weiter noch interessierenden Sensitivität betreffend die Knochen immerhin noch 67%, so dass uns derzeit die Einholung weiterer CgA-Werte noch sinnvoll erscheint.

Tabelle 4: Sensitivität von CGA, NSE, HIAA und CEA bei NET bei lokoregionalen Erkrankungen und Metastasen. Aus [16].
Sensitivität		CGA (%)	NSE (%)	HIAA (%)	CEA (%)
Lokoregional		38	23	38	10
Metastasen	Leber	78	37	42	18
	Lunge	80	20	0	0
	Skelett	67	29	67	0
	Multipel	65	44	0	29
Fett: diagnostische Sensitivität ³ 50 % HIAA: 5-Hydroxyindolessigsäure; CEA: Karzinomembryonales Antigen

Neuroendokrine Zellen können zur Produktion verschiedener Hormone in verschiedenen Organen in hinzunehmender Anzahl ohne pathologische Hinweise vorhanden sein. Das im Normbereich zu erwartende Aufkommen endokriner Zellen mit deren Hormonabgaben dürfte bei den Referenzwerten zur CgA (14-102) Berücksichtigung finden. Da bei geringer Tumormasse die CGA-Konzentration im Serum nicht oder nur gering erhöht wird, ist die Sensitivität der Bestimmung insoweit gering. Bei einem fortgeschrittenen Tumorstadium und als Therapiekontrolle kann CGA jedoch gut als Tumormarker verwendet werden, da die Tumormasse gut mit der CGA-Konzentration im Serum korreliert.

Andi, wir freuen uns über deine Beiträge, und sind froh, dass du im Forum „schon lange unterwegs“ bist. Mit den von dir zur Verfügung gestellten Informationen auch zum ALP-Flare können wir nun in Ruhe abwarten,
was in den nächsten Wochen insoweit geschehen wird. Auch deine sehr ausführlichen Informationen in den KISP Texten zu den NETs waren für uns nicht nur lesenswert, sondern helfen uns bei der Einordnung sehr weiter.
So auch dein Hinweis auf das Paper von Dr. Myers, in dem es heißt:

„ … Außerdem konnte gezeigt werden, dass einmal mit hormoneller Therapie begonnen, der Chromogranin-A-Pegel zunächst anstieg, bei vielen Patienten aber später wieder zurück in den normalen Bereich ging. Wenn der Chromogranin-A-Spiegel erhöht blieb, oder wenn er erst in späten Stadien der Hormontherapie anstieg, würde mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kastrationsresistenz folgen. Diese Beobachtung wurden wiederholt bestätigt …“.

Demnach könnte es sich -wie beim ALP erhofft- um eine weitere kurze Flare-Reaktion handeln, welche allein von statistischem Interesse bleibt, aber keine individuelle Bedeutung mit Blick auf die weitere Behandlung erlangt.

Andi, du hast bereits Erfahrung mit diversen CgA-Werten zu unterschiedlichen Zeitpunkten gesammelt. Wie beurteilst du -nach Ausschluss anderer Ursachen- den CgA-Wert von 318 zwei Monate nach begonnener ADT (bei Vorhandensein von ungeklärten Rundherden in der Lunge, Metastasen in der Harnblase und osteoplastischen Knochenmetastasen)? Sollten wir diesen Wert aus deiner Sicht gelassen ignorieren oder nicht doch
zumindest kontrollieren, ob der Wert auch wieder in den Referenzbereich abfällt?

Liebe Grüße
Silvia

[LowRoad]

Silvia,
ich würde den CGA Wert von 318ng/ml nach Beginn der primären ADT nicht unbedingt als besorgniserregend einstufen. Leider hat Dein Mann eine relativ hohe Metastasenlast, was nach Einsatz der ADT zu allerlei Abheilungseffekten führen wird. Das sollte beobachtet werden, sonst erstmal nichts weiter. Ein eher konstant hoher CGA-Wert kann auch auf irgendwelche gastrointestinalen Probleme hindeuten!

Männer mit eher neuroendokrinen PCA Tumoren haben regelmäßig sehr hohe CGA Wert im 4-stelligen Bereich, verbunden mit einstelligen PSA-Werten. Das trifft auf Deinen Mann nicht zu. Ein korrelierend zur Metastasenlast hoher PSA-Wert ist dann definitiv besser, als ein eigentlich zu niedriger Wert.

Ganz grundsätzlich sollte jedem metastasierten PCA Patienten klar werden, dass sein Verlauf zwar beeinflussbar ist, aber man es nicht erzwingen kann zu den Unexpected Long-Term Survival Pts zu gehören. Glück oder Schicksal gehört auch dazu, das musste ich nur zu oft im Kreis der Betroffenen leidvoll erfahren.

There's nothing new beneath the sun
We watched it rise
In morning skies of fire and wine
The boats that carried us
Young golden lives
Leaving on a rising tide

[RUNRIG - Scandinavia]

[Advo024]

An alle Interessierten,
lieber Andi,

Glück und/oder Schicksal lassen sich tatsächlich nicht beeinflussen, wenngleich mancher Arzt -wie im Folgenden aufgezeigt- den Eindruck erwecken wollen mag.

Unabhängig davon sollten wir versuchen, die Fakten, die ein möglichst klares Bild zur Erkrankung vermitteln, mit belastbaren Angaben festzustellen und diejenigen Umstände, welche sich beeinflussen lassen
-wie etwa die notwendige Versorgung mit Vitamin D-, möglichst günstig gestalten.

Zu den bildgestützten Fakten gehören die Mitteilungen des Radiologen2, die uns aufgrund des PSMA-PET-CT nun erreichten:

Zunächst die positiven, glücklichen Nachrichten aufgrund dessen, was -entgegen den bisherigen Angaben und Andeutungen des Radiologen1 aufgrund von MRT wie CT- nun im Bericht zum PSMA-PET-CT alles nicht zu lesen ist:

• keine Angaben zu Metastasen in der Leber (hatte auch Radiologe1 auf mehrfache konkrete Nachfragen schon nach MRT definitiv ausgeschlossen);
• keine Angaben zu Metastasen im Darm beziehungsweise dessen umgebendes Gewebe (Radiologe1 zuvor: Infiltration … nach dorsal in das Mesorektum);
• keine Angaben zu Metastasen in die Harnblase (Radiologe1 zuvor: Das Prostatakarzinom infiltriert die dorsobasale Harnblasenwand und zeigt links lateral ein kapselüberschreitendes Wachstum mit Infiltration des neurovaskulären Bündels … linksseitig wird der Harnblasenboden infiltriert);
• keine Angaben zu Metastasen in den Nieren (Radiologe1 zuvor: Maximal 23 x 33 mm messendes Nebennierenadenom links. Mehrere blande Nierenzysten rechts, einzelne kleinste Nierenzysten auch links. Fragliches Lipom anteilig erfasst links gluteal);
• keine Angaben zu Metastasen in der Lunge (Radiologe1 zuvor: Neben mehreren pleuraständigen Rundherden zeigen sich multiple kleinste Rundherde, die teils wie bronchiolitische Läsionen imponieren. Letztlich können hier beginnende Metastasen nicht von (post-)entzündlichen Läsionen bei Emphysem differenziert werden. Viele kleine postentzündliche Veränderungen bds. DD sind kleine Metastasen nicht auszuschließen. Die Rundherde sollten in 6 Monaten (warum erst dann???; Frage von mir) kontrolliert werden).

(An dieser Stelle ein kurzer Einschub für Freunde von Verschwörungstheorien und/oder schlicht Unglaublichem:

Gläubige hätten nach den beängstigenden Angaben und uneindeutigen Deutungsversuchen von Radiologe1, die einen versehentlichen Patientenvertausch gemäß den unmittelbaren gleichlautenden Gesprächen am Gerät ausschließen, Monate später den rechten Weg einer überragenden ärztlichen Kunst der Befreiung von (vorgeblichen) Metastasen oder gar eine Spontanheilung mit Urologe1 der involvierten Klinik feiern können. Nach den Ergebnissen eines PSMA-PET/CT bestand die Gefahr, dass sich die Sache vorzeitig mittels nicht Vorhandenem entzaubern könnte. Wollte man Böses vermuten, könnte die Aufklärungsgefahr als Grund dafür angesehen werden, weshalb vehement und mit aller Macht ein zweites Mal versucht wurde, uns von der Einholung eines kontrollierenden PSMA‐PET/CT abzuhalten.

Gemäß zahlreichen Studien führte die Durchführung eines PSMA‐PET/CT nach MRT und CT regelmäßig zu einem Upstaging. Insgesamt wurden mittels PET signifikant mehr Läsionen entdeckt und auch das mediane Tumorvolumen war signifikant größer als im MRT. Manchmal kam es auch nur zu einer leicht gehobenen Bestätigung der Vorergebnisse. Von einem Downstaging im oben beschriebenen Umfang konnte ich noch nirgends etwas lesen.

Die Studien zeigten zudem weiter, dass das PSMA‐PET/CT für die allermeisten Ärzte einen hohen Einfluss auf deren Therapieentscheidung hat, welche der Uro1 ausdrücklich nicht hat haben wollen und statt dessen den alternativlosen Glauben an ihn und seine Therapie von uns einforderte, obwohl das PSMA-PET-CT eine 22 % höhere Genauigkeit bei Fernmetastasen im Vergleich zur konventionellen Bildgebung hat und durch die konventionelle Bildgebung auch mehr uneindeutige Befunde -wie bei uns- generiert werden. Dies war in der Kontrollgruppe bei 23 % und in der PSMA-PET-CT-Gruppe nur bei 7 % der Fall.

Das seltsame Verhalten von Uro1 zur Verhinderung auch der Empfehlung des Tumorboards mit der Bekanntgabe von Chancen einer Therapie der Bestrahlung bleibt zumindest nicht Vertrauen fördernd, zumal wir nur zufällig davon Kenntnis erlangten.

Egal aber, was man von all dem halten möchte, wären wir nicht ohnehin schon zuvor zu einem Wechsel entschlossen gewesen, wäre dies -wohl auch für einen blind vertrauenden Anhänger von
Uro1 und Radiologen1- nun der Zeitpunkt, zumindest eine Zweitmeinung einzuholen).

Nun die nicht so glücklichen Angaben der verbleibenden Feststellungen im Bericht zum PSMA‐PET/CT:

• Prostata:

„ … zeigt sich fast vollständig PSMA-mehrexprimierend durchsetzt, hier findet sich aber eine etwas linksseitige Betonung …“.

• Lymphknoten:

„ … Darüber hinaus multiple PSMA-positive Lymphknoten, die ich kursorisch aufzähle …“.

Es folgt die Aufzählung mit Angaben auch zum jeweiligen SUV (physiologische Quantifizierung der Radioaktivitätskonzentrationen) zu 11 betroffenen Lymphknoten insbesondere im Becken- und Lendenbereich.
Möchte man es positiv bewerten, so ist die Mehrzahl der übrigen Lymphknoten im Körper (etwa 500-600) hiernach nicht betroffen.

• Skelett:

„ … Darüber hinaus vollständige PSMA-Mehrexpression der gesamten Wirbelsäule, der Rippen, der proximalen (körpernahen; Anm. von mir) oberen und unteren Extremitäten, hier gebe ich nur exemplarische SUV-Werte an: …“.

Es folgt die nur beispielhafte Aufzählung mit Angaben auch zum jeweiligen SUV zu 4 betroffenen Skelettbereichen (u.a. der Brustwirbelsäule-C5-, im Lendenwirbelbereich -L1 und L3 und dem Kreuzbein -Os sacrum-).

Dazu ist uns klar, dass auch angesichts der hohen Anzahl der vorhandenen Skelettmetastasen die Prognose statistisch verschlechtert bleibt, bei weitem aber nicht so sehr wie bei den zahlreichen nicht nachgewiesenen Organmetastasen, die in Rede standen. Zudem hat bei den Skelettmetastasen der positive Gesichtspunkt der osteoplastischen Form mit derzeit fehlender Bruchgefahr -nebst „Freigabe“ von Fahrradtouren schon durch den Radiologen1 nach der Knochendichtemessung- für Erleichterung gesorgt. Für die Zukunft bleibt insoweit eine erhöhte Aufmerksamkeit für Veränderungen angesagt, da die Osteoplastenstimmulierung im Verlauf abnehmen und es dann zu Nerkrosen und Osteolyse kommen kann.

• Schlussbeurteilung Radiologe2:

„ … Das Befundmuster passt gut zu einem polytop ossär und lymphogen metastasierten ausgedehnten Prostatakarzinom …“.

Ja Andi, bei dieser weiten Ausdehnung, die sich allein im ossären und lymphogenen Bereich befindet, wundern die verschiedenen Flares kaum mehr und könnten in der Tat auch positiv, als Heilungsgeschehen der Knochen unter der ADT bewertet werden. Warten wir nun in Ruhe die weitere Entwicklung zur AP und CgA ab. Nun fügt sich alles in ein Bild. Ohne Metastasen in Blase, Leber, Nieren, Darm und Lunge gibt es weit weniger Grund zur Sorge. War das die Art Glück oder Schicksal an das du erfahrungsgetragen dachtest? Den chthonischen Mächten scheinen wir jedenfalls entkommen zu sein und haben fürs Erste Termine beim zertifizierten Zentrum mit onkologisch-hämatologischen und pneumologischen Zentrum mit Blick auf eine Beratung wegen der zunehmenden Anämie und des vom Radiologen1 festgestellten Lungenemphysems mit beginnender Fibrose vereinbart. Zudem werden wir Prof. Dr. Ezziddin wegen der geplanten Lu177 Behandlung und Prof. Dr. Heidenreich als Uro-Onkologen um deren Beratung bitten.

Eine mit der hohen ossären Metastasenbelastung einhergehende Problematik könnte den Hintergrund der zunehmenden Anämie erhellen, wenn die Metastasen das Knochenmark infiltrieren (Knochenmarkkarzinose),
was zur Beeinträchtigung der normalen Blutbildung führt (Myelosuppression). Dazu bin ich im Basiswissen leider nicht fündig geworden. Vielleicht kann mir jemand weiterhelfen?

„Blind“ -ohne eure Hinweise- telefoniert haben wir heute Nachmittag mit dem onkologischen Hämatologen (Leiter des gesamten onkologischen Zentrums mit den Fachzentren der Hämatologie, Urologie, Radiologie usw.), dem wir die Laborwerte mit Blick auf die Anämie zukommen ließen. Der Prof. möchte zur Abklärung der fortschreitenden Anämie angesichts der Metastasen-Situation im Skelett mittels Knochenmarkbiopsie mit einer Stanze ein Knochenmarkstück entnehmen, um es anschließend in einem Labor in Freiburg zur Beurteilung der Blutbildung untersuchen zu lassen. So soll diagnostiziert werden, ob eine Knochenmarkkarzinose vorliege. Termin dafür wurde für nächsten Mittwoch angesetzt, wobei dann etwa 7 Tage bis zum Eingang der Untersuchungsergebnisse benötigt würden. Was haltet ihr von dem geplanten Vorgehen?

Mangels eines neuen Urologen schlug der Prof. vor, seinen Kollegen aus dem dortigen urologischen Zentrum einzubeziehen, würde aber auch mit jedem anderen Urologen, insbesondere mit Prof. Heidenreich, den er sehr schätze, zusammenarbeiten. Es solle nur bald auch aus urologischer Sicht entschieden werden, wie es weitergehe. Gegebenenfalls müsse der Therapieplan umgestellt und den künftigen Befunden angepasst werden.

Was aber kann die therapeutische Konsequenz aus urologischer Sicht bei Vorliegen einer Knochenmarkkarzinose sein? Der von uns beabsichtigten LU177 stehe er relativ aufgeschlossen gegenüber, gab aber zu bedenken, zunächst das Ergebnis der Knochenmarkuntersuchung abzuwarten. Danach könne sich eine Erschwernis, wenn nicht gar der Ausschluss der LU177 ergeben, wenn das Knochenmark infiltriert sei. Zumindest bedürfe es dann allerlei Vorsichtsmaßnahmen zur Stabilisierung der Blutwerte. Stimmt das so oder haben wir es missverstanden, was wir nicht ausschließen wollen? Kann sich dies auf alle Radio-Liganden-Therapien bezogen haben?

Auf die Schnelle gefunden habe ich den Hinweis:

„ … Eine Steigerung des Hämoglobinwerts ist dabei entweder durch eine Transfusion ein paar Tage vor der Therapie oder nach der Therapie möglich.
Eine Gabe von Thrombozyten kann jederzeit auch vor der PSMA-Therapie erfolgen, da diese sehr strahlenresistent sind.
Somit sind nach eigener Erfahrung auch Patienten mit initialen Hämoglobinwerten um 6 g/l oder mit Thrombozytenwerten von weniger als 50.000 G/l therapierbar.
Auch Patienten mit einer Knochenmarkkarzinose, die per se eine schlechte Prognose darstellt,
können so unter regelmäßigen Blutbildkontrollen und gegebenenfalls unter Transfusionen therapiert werden …“.

https://link.springer.com/article/10...72-021-00134-w

Eine Reduktion der Tumormasse durch OPs rechtfertige aus seiner derzeitigen Sicht nicht die Nebenwirkungen zum fraglichen abzuwägenden Erfolg eines lokalen Vorgehens.
Wegen der erheblichen Metastasen-Last im Skelett müsse weiterhin eine systemische Therapie im Mittelpunkt stehen.
Anders sei die Situation gegebenenfalls im Fall einer noch nicht erforderlichen Schmerzlinderung zu betrachten.

Bliebe hiernach nur eine äußere Bestrahlung (sowie die abgelehnte Chemo, mit noch weitreichenderen Nebenwirkungen als die LU177)? Hat jemand Erfahrung mit einer Radio-Liganden-Therapie bei bestehender Knochenmarkkarzinose?

Mit herzlichen Grüßen
Silvia

[Georg_]

Zudem werden wir Prof. Dr. Ezziddin wegen der geplanten Lu177 Behandlung und Prof. Dr. Heidenreich als Uro-Onkologen um deren Beratung bitten.

Dann plant das nicht immer sondern führt es kurzfristig durch. Die Knochenmarksuntersuchung würde ich erst machen lassen, wenn ich darüber mit diesen beiden Herren gesprochen habe. Prof. Heidenreich ist Urologe und nicht Uro-Onkologe. Bei dem Wissen von Prof. Heidenreich braucht man aber nicht zusätzlich einen Uro-Onkologen.

Was aber kann die therapeutische Konsequenz aus urologischer Sicht bei Vorliegen einer Knochenmarkkarzinose sein?

Das frage ich mich auch. So weit ich sagen kann, befällt der Prostatakrebs den Knochen, aber nicht das Knochenmark. In weit fortgeschrittenem Stadium drückt er die Wirbel auseinander und das führt zu Lähmungen und u.U. zum Tod. Aber von einer Knochenmarksinfiltration habe ich noch nicht gelesen.

Die Knochenmarksuntersuchung würde ich zurückstellen. Die Anämie wird wohl eine Nebenwirkung der Hormontherapie, vor allem von Apalutamid, sein. Das tritt häufig auf und daher wird es sicherlich keine Knochenmarksinfiltration sein.

[W.Rellok]

Liebe Silvia, lieber Victor,

ich bin „froh“ über das vorliegende Ergebnis. Es erklärt mir als beobachtender Internist - ohne euer tiefes und fundiertes Spezialwissen - die Leitbefunde der Grundkrankheit

- Abnahme der Leistungsfähigkeit
- Abnahme der Sauerstoffsättigung (Hb-Abfall)
- Zunahme der Knochendestruktion (AP-Zunahme)

Deshalb Zustimmung zu Georg - auf Andis Kommentar bin ich gespannt.

Dann plant das nicht immer sondern führt es kurzfristig durch. Die Knochenmarksuntersuchung würde ich erst machen lassen, wenn ich darüber mit diesen beiden Herren gesprochen habe. Prof. Heidenreich ist Urologe und nicht Uro-Onkologe. Bei dem Wissen von Prof. Heidenreich braucht man aber nicht zusätzlich einen Uro-Onkologen.

Das frage ich mich auch. So weit ich sagen kann, befällt der Prostatakrebs den Knochen, aber nicht das Knochenmark. In weit fortgeschrittenem Stadium drückt er die Wirbel auseinander und das führt zu Lähmungen und u.U. zum Tod. Aber von einer Knochenmarksinfiltration habe ich noch nicht gelesen.

Die Knochenmarksuntersuchung würde ich zurückstellen. Die Anämie wird wohl eine Nebenwirkung der Hormontherapie, vor allem von Apalutamid, sein. Das tritt häufig auf und daher wird es sicherlich keine Knochenmarksinfiltration sein.

Winfried

[LowRoad]

... auf Andis Kommentar bin ich gespannt.

Silvia,
'Prof. Heidenreich ist Urologe', wie Georg richtigerweise geschrieben hat, und ich meine bei ihm keine besondere Neigung erkennen zu können, über den Leitlinien-Tellerrand blicken zu wollen - es sei denn, es gibt was zu schnippeln. Das ist natürlich nur ein persönlicher Eindruck, der aber eigentlich typisch ist für einen Urologen. Warum soll man sich mit einem Patienten auf einen anstrengenden Forschungspfad begeben, mit viel Arbeit, viele Diskussionen, viel Verantwortung aber ohne großen Ruhm? Auch wird er den Patienten, der mit einem neu diagnostizierten metastasiertem Prostatakrebs vor ihm sitzt schwer einschätzen können. Ist der nur im Hyperaktiv-Angst-Modus, was oft den Blick auf die Realitäten verstellt, will er nur ein 'alternatives Kochrezept' oder ist er wirklich bereit den langen und beschwerlichen Weg durch die Evidenz der Wissenschaft zu gehen und selbst Verantwortung zu übernehmen? Das setzt Vertrauen voraus, was Zeit braucht, viel Zeit, die der Patient oft nicht hat. Und diesen unbekannten perfekten Arzt, den kann ich auch nicht ersetzen, auch wenn Winfried vielleicht ein stückweit diese Erwartung hat 😊

Ich will mich aber damit nicht vom Acker schleichen, sondern Dir/Euch meine Meinung zu Eurem Fall schildern. Dabei bin ich etwas hin- und hergerissen. Einerseits ist das Ergebnis soweit gut, dass man aktuell nicht von Organmetastasen spricht. Allerdings ist eine Primärdiagnose mit bone marrow involvement selten und nicht unbedingt mit erfreulichen Verläufen assoziiert. Die historische Vorgehensweise dabei wäre eher so ein 'all-in'-Ansatz, auch mit Chemo. Dieses habt Ihr abgelehnt, und tendiert zu einer PSMA-Radioligandentherapie. Ob das gleichwertig oder der Chemo sogar überlegen ist, das ist mir nicht bekannt. Für eine konsolidierende Bestrahlung des Primärtumors ist es noch zu früh, das sehe ich auch so.

Bisher gibt es bei Euch keinen auch nur mittelfristigen Verlauf, an dem man irgendwelche Tendenzen erkennen könnte, man spekuliert also ins Blaue. Immerhin habt Ihr die Diagnostik tüchtig vorangetrieben, was sehr zu begrüßen ist! Vielleicht noch LDH ins Blut-Panel aufnehmen.

Was wäre also therapeutisch eher Mainstream?
Die ADT in Kombination mit einem Zweitlinienmedikament (Abiraterone, Enzalutamide, Apalutamide oder Darolutamide. Zusätzliche 6-Zyklen Docetaxel-Chemo. Bildgebung mit SBRT bruchgefährdeter- oder schmerzender Knochenläsionen.

Was gäbe es noch experimentell, aber mit gewisser Evidenz?
Zoledronsäure+Celecoxib, Cabazitaxel+Carboplatin Chemo, Hochdosis Östrogen, Low-Dose Dexamethasone, Radioligandentherapie mit Alpharadin oder PSMA-Lu177, PARP-Inhibitors + Abi/Pred…

Und rein experimentell?
Cabozantinib, ADT+Dasatinib, sofortige SBRT des Primärtumors und/oder einzelner resistenter/progressiver Metastasen…

Ergänzend?
Vitamin-D3 ist schon mal wichtig [25(OH)D]. 30-50ng/ml wären anzustreben. 10.000IE erhöhen den Wert etwa um 10ng/ml. Etwas (gereinigtes) Fischöl mit hohem EPA/DHA Gehalt könnte helfen.
Bewegung, BMI, Cholesterin, usw.

Alternativ habe ich weggelassen, ist nicht mein Fachgebiet.

[KarlEmagne]

Gläubige hätten nach den beängstigenden Angaben und uneindeutigen Deutungsversuchen von Radiologe1, die einen versehentlichen Patientenvertausch gemäß den unmittelbaren gleichlautenden Gesprächen am Gerät ausschließen, Monate später den rechten Weg einer überragenden ärztlichen Kunst der Befreiung von (vorgeblichen) Metastasen oder gar eine Spontanheilung mit Urologe1 der involvierten Klinik feiern können.

Silvia, in der Zwischenzeit ist der PSA um einen Faktor 10 gesunkenen. Ich weiß nicht, ob es einen linearen Zusammenhang zum Tumorvolumen gibt, würde aber so nicht ausschließen wollen, dass beide Radiologen die vorliegende Bildgebung korrekt ausgewertet haben.

Grundsätzlich ist doch bei Euch die Entwicklung erfreulich. Die Metastasen sprechen auf die Therapie an.

Gruß Karl

[Optimist1954]

....Gemäß zahlreichen Studien führte die Durchführung eines PSMA‐PET/CT nach MRT und CT regelmäßig zu einem Upstaging. Insgesamt wurden mittels PET signifikant mehr Läsionen entdeckt und auch das mediane Tumorvolumen war signifikant größer als im MRT. Manchmal kam es auch nur zu einer leicht gehobenen Bestätigung der Vorergebnisse. Von einem Downstaging im oben beschriebenen Umfang konnte ich noch nirgends etwas lesen. ....

Hallo Silvia,
ein PSMA-PET-CT kann Up- aber auch Downstaging nach konventioneller Bildgebung zeigen.
Mit den Ergebnissen konventioneller Bildgebung nach Vergleich mit PSMA-PET/CT beschäftigt sich diese retrospektive Studie.

„Clinical impact of PSMA PET/CT in primary prostate cancer compared to conventional nodal and distant staging: a retrospective single center study“

https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12885-020-07192-7#Tab5

„Results
Sixty-four men with intermediate and high-risk PCa were evaluated. With additional information of PET/CT, N status was upstaged in 23%, and downstaged in 9%. M status was upstaged in 13%, and downstaged in 23%.....“

s.a. Tab. 4:

https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12885-020-07192-7/tables/4

Franz

[Georg_]

Franz,

dieses Upgrading ist etwas umstritten. Die Tumorsituation ist ja die gleiche, nur untersucht man sie genauer mit einem PSMA PET/CT als mit CT/Knochenszintigramm. Alle vorliegenden Studien haben CT/Knochenszinitgramm eingesetzt und auf diesen Studien basieren die Therapieempfehlungen für die Ärzte. Es daher nicht ganz richtig, einen auf der Basis von CT/Knochenszinitramm nicht metastasierten Patienten nach einem PSMA PET/CT als metastasiert zu behandeln. Zum Beispiel stellte die STAMPEDE Studie fest, dass bei bis zu drei Knochenmetastasen, ermittelt mit einem Knochenszintigramm, eine Bestrahlung der Prostata das Gesamtüberleben verlängert. Wenn man diese Patienten mit einem PSMA PET/CT untersucht, so haben sie viel mehr Knochenmetastasen und noch einige Lymphknotenmetastasen. Es sind aber die gleichen Patienten, die einen Vorteil für eine Bestrahlung der Prostata gezeigt haben. https://www.esmo.org/newsroom/press-...therapy-parker

Die meisten Ärzte machen da aber leider keinen Unterschied. Wenn man mit einem PSMA PET/CT mit sechs Knochenmetastasen und zahlreichen Lymphknotenmetastasen zum Strahlentherapeuten geht, um seine Prostata bestrahlen zu lassen, so wird man in aller Regel abgelehnt. Da hilft auch nicht der Hinweis, im Knochenszintigramm seien nur drei Knochenmetastasen zu sehen gewesen.

Nachdem ich das nun dargestellt habe, hier ein Nomogramm für die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor durch ein PSMA PET/CT ein "Upstaging" erfährt. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/...002/pros.24358

Georg

Hier eine Folie von Briganti auf der APCCC2022. Bei 98% der Patienten, die mit CT/Knochenszintigramm als nicht-metastasiert beurteilt wurden, stellte man mit einem PSMA PET/CT Metastasen fest. Er meint, man solle sie unverändert wie bisher behandeln.

[Advo024]

Lieber Georg, Winfried, Andi, Karl und Franz,

habt herzlichen Dank für euere Hilfen, die ihr immer wieder erarbeitet und auch rechts und links von der Problematik betrachtet. Da kommt sehr viel an Wissen und Erkenntnissen zusammen, welches uns und anderen weiterhilft. So auch zum Up- und Downstaging nach konventioneller Bildgebung.

Die von Georg in diesem Zusammenhang angesprochene Problematik verschiedener Behandlungsoptionen bei Sichtbarwerden einer bestimmten Anzahl von Metastasen ist grundlegender Art und auch von uns in Frage gestellt, zumal die beste Bildgebung nie ausschließen kann, dass bei den zur Behandlung eingeschlossenen „oligometastasierten“ Patienten nicht auch schon die Metastasen Nummern 6 oder 7 heranwachsen, die bei anderen Patienten längst zum Stempel „polymetastasiert“ und Ausschluss der Behandlung führen. Eine willkürliche und unbefriedigende Situation, die nicht beschränkt ist auf ein Upstaging nach PSMA/PET-CT und letztlich von der Entscheidung des angefragten Arztes und dessen Behandlungsbereitschaft abhängen wird. Heute glauben wir, je jünger der Arzt, je mehr er im Aufstieg noch zu verlieren glaubt zu haben, je unsicherer seine Position ist,
je mehr er Angst vor einer juristischen Inanspruchnahme hat, desto geringer die Chancen auf einen Arzt zu treffen, der sich zum Abweichen von den Leitlinien mit personalisierten Heilversuchen abseits der Wege eines Zählens bis 5 Metastasen bereitfindet.

Und ja, Georg, einfacher wäre es, mit „Augen zu und durch“ sich schon jetzt in die Hände eines kompetenten Behandlers zu begeben, dort die Verantwortung abzugeben und zu schauen, was geschieht. Dann könnten wir retrospektiv beurteilen, ob dies richtig oder falsch gewesen sei. Nur, allzu viele Fehlversuche solcher Art gibt es für Victor nicht. Wir sind nicht in der komfortablen Lage eines harmlosen Haustierkrebses (sofern es einen solchen auf lange Sicht überhaupt geben sollte).

Georg, gerne habe ich mich daher an deinen frühen Rat erinnert, dass wir nach Einleitung der Hormontherapie bei fallendem PSA Zeit haben und nichts übereilt entscheiden, sondern zunächst hinreichend die Diagnosemöglichkeiten nutzen sollten, um möglichst viele Informationen von den jeweiligen Experten zu erhalten. Bei den zahlreichen Problemen meines Mannes keine leichte Aufgabe.

Nach Beseitigung der Herz-/Nierenproblematik bleibt neben den genetischen Untersuchungen und Klärung der Lungensituation bislang offen auch die Abklärung der Ursachen der Anämie, einem internistischen Problem,
zu dessen Lösung Winfried einen „Haemato-Onkologen“ geeignet sieht. Eben ein solcher onkologische Hämatologe ist nun als Facharzt tätig und empfiehlt nach Einsicht in die Laborbefunde wie Sichtung des PSMA/Pet-CTs
die Knochenmarkbiopsie, um zu klären, ob die Grundlagen der Produktion der Blutkörperchen noch funktioniert oder etwa aufgrund des Einwachsens der Knochentastasen gestört ist. Damit könnte das derzeit größte Problem meines Mannes -seine bleierne Müdigkeit, Atembeschwerden und Leistungseinbußen- vielleicht noch parallel beziehungsweise spezifisch zu einer primären PCa-Therapie angegangen werden. Die wichtigste Selbsthilfemaßnahme besteht meines Erachtens derzeit darin, auch Informationen über die in Rede stehende Knochenmarkkarzinose und ihren Verlauf einzuholen.

Gerne würden wir an deine Vermutung zur medikamentösen Ursache der Anämie glauben, lieber Georg. Ausschließen lässt sich diese sicher nicht. Indessen konnte ich bei den zahlreichen Nebenwirkungen zu Apalutamid
die Blutwerte betreffend lediglich finden, hier nicht problematischen Dinge wie:
• Cholesterin-Überschuss im Blut
• Überschuss an Triglyceriden im Blut.
Als Ursache für die zunehmende Anämie steht Apalutamid nicht in Verdacht. Wäre dies gleichwohl der Fall, würde das Problem damit auch nicht beseitigt.

Und ja, Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Heidenreich ist „von Hause aus“ Urologe und tätig als leitender Klinikdirektor des Uro-Onkologischen Zentrums der Universität zu Köln. Seine überragende Fachkompetenz steht wie diejenige von Prof. Dr. Ezziddin zur PRLT außer Frage, wird aber doch nicht geschmälert, wenn ein größeres Detail-Problem der inneren Medizin zusätzlich auch aus dieser Fachsicht beleuchtet wird, damit bei einer Beratung mit den dann vorliegenden Ergebnissen gar weitere Möglichkeiten in den Blick genommen und besprochen werden können.

Ich musste lernen, dass im Zuge der weitgehenden Spezialisierungen ein Arzt mit hinreichendem Wissen aus mehreren unterschiedlichen Fachbereichen oder auch nur der Bereitschaft, sich damit zu beschäftigen, wie dies z.B. Andi für uns vorbildhaft macht, Teil meiner Wunschvorstellungen bleiben wird. Richtig dürfte die Einschätzung Andis sein, wonach beispielweise auch ein überragender Urologe wie Prof. Dr. Heidenreich vorrangig seine chirurgische Technik zur Anwendung bringen möchte. Die Gelegenheit, uns gegebenenfalls für andere Ansätze bei ihm oder einem anderen Urologen zu qualifizieren, scheint ehr begrenzt, wenn wir nur hypothetische, studiengestützte Überlegungen ohne konkrete Diagnoseergebnisse vorweisen können. Die stundenlangen Diskussionen mit Uro1 gemessen an dem geringen Erfolg vorwiegend von „Versprechen in die Zukunft“ war ernüchternd. Stattdessen lagen hiernach auch nur zur leitliniengerechten Diagnostik mehr Steine als Lösungen im Weg.

Umso wichtiger scheint mir insbesondere bei den Knochenmetastasen nun zumindest eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, um ein der Gesamtprognose angepasstes, individuelles Therapiekonzept zu erstellen, wie dies schon seit langem von Fachleuten auch bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen gefordert wird.

• https://www.aerzteblatt.de/archiv/80...ulenmetastasen
• https://www.sarcoma.surgery/pdf/smf-01562.pdf

„ … Es gibt nur wenige Therapieansätze, die bei einem leichten Befall des Knochenmarks zu einer Linderung der Beschwerden führen.
Werden diese schnellstmöglich eingesetzt und zeigen Sie innerhalb einer kurzen Zeit eine entsprechende Wirkung, besteht eine Aussicht auf eine spätere Heilung …“.

https://medlexi.de/Knochenmarkkarzinose

In der Sache dürften die Ergebnisse der Knochenmarkbiopsie also zum einen vielleicht zusätzliche neue Behandlungsansätze bieten, zum anderen die Voraussetzungen zu einer Radioligandentherapie und/oder Chemo erst eröffnen. Nahezu alle Anbieter der Radioligandentherapie weisen darauf hin, dass es Fälle der Kontraindikation bei schlechtem Blutbild des Patienten gibt, die gegebenenfalls zuvor zu beseitigen seien, was nicht minder für eine Chemo gelten dürfte. Als Ausschlusskriterium schon für die „normale Lu177“ wird ausdrücklich auch die Anämie „je nach Ausmaß“ benannt.

Anders als von dir, Georg, vermutet ist die Knochenmarksinfiltration bei den Knochenmetastasen auch leider keine Seltenheit, zumal bei einer weitgehenden Ausbreitung der Metastasen ins Skelett. Sie zeigen sich immerhin schon bei bis zu zehn Prozent aller Patienten, die unter Knochenmetastasen (auch einzelnen) leiden. Störungen im Knochenmark (Knochenmarkkarzinose) entstehen, wenn Krebszellen das Knochenmark befallen haben und infolgedessen die Blutbildung im Knochenmark gestört ist. Dies geschieht, weil die Tumorzellen imstande sind, die Substantia spongiosa (Schwammknochen oder Bälkchenknochen) des Knochens zu durchdringen.
Das Eindringen der Krebszellen führt dazu, dass sich die Anzahl der blutbildenden Zellen vermindert oder sie sogar überhaupt nicht mehr gebildet werden. Dann fehlen die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) im Blut und es entwickelt sich eine Blutarmut (Anämie). Der Organismus wird zunehmend schlechter mit Sauerstoff versorgt und Betroffene erleben Müdigkeit, Schwindel und Atemnot. Seltener mangelt es dann zudem noch
-wie bei Victor derzeit- an den Blutplättchen (Thrombozyten), was zusätzlich zu einer verminderten Blutgerinnung führen kann.

Zumindest erforderlich scheint es, dass auch von den Fachärzten die Entwicklung der Blutwerte in den Blick genommen wird. Leider ist dies bislang ein frommer Wunsch geblieben und mit dem Hinweis auf eine
-jedenfalls dem Einzelfall nicht gerecht werdende- „Normalität bei PCa und dessen Behandlung“ abgetan worden. Selbst zur allgemein wichtigen Feststellung der Vitamin D-Versorgung insbesondere bei Knochenmetastasen scheint bei einigen Urologen und Radiologen noch kein ausreichendes Problembewusstsein vorhanden.

In diesem Zusammenhang lieber Winfried die Frage an dich: Neben den Erythrozyten sind die Thrombozyten nun auf 137 abgefallen (unterer Referenzwert ist 166 10^3/µL). Als leichtes Mittel der Blutverdünnung ist bei Victor das tägliche ASS seit Jahren im Einsatz. Dies hielt der Prof. zur Knochenmarkbiopsie nicht für absetzungsbedürftig, was ich mit „keine erhöhte Blutungsgefahr durch das ASS bei der Knochenmarksbiopsie“ übersetzen möchte. Ich frage mich indessen, ob das ASS nun nicht mit Blick auf die auch fallenden Thrombozyten abgesetzt werden sollte. Als der Kardiologe die Medikamente überprüfte und das ASS beließ, lagen die Thrombozyten noch wunderbar im Referenzbereich. Und nein, keine Sorge Winfried, ohne kardiologisches OK werden wir das ASS nicht auf eigene Faust absetzen. Die nachfolgende Warnung wegen eines möglichen drastischen Anstiegs des Herzinfarkt-Risikos infolge eines prothrombotischen Rebounds bei Absetzen des ASS haben wir verinnerlicht.

https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-282017/ass-100-vor-der-op-nicht-einfach-absetzen/

Nur brauchen wir nicht beim Kardiologen nachfragen, wenn du (noch) keine Bedenken wegen einer verminderten Blutgerinnung siehst. Sichtbare Symptome wie Nasen- und/oder Zahnfleischbluten liegen jedenfalls keine vor. Allerdings verwendet Victor seit einem Monat ein Ginseng/Ginko Präparat, welches vielleicht die Blutgerinnung zusätzlich herabsetzen könnte.

Das dürfte indessen das vergleichsweise (noch) geringste Problem sein, wenn wir auch nur in die Nähe von Hartmuts munterer Prophezeiung von noch mindestens 10 Jahren Lebenszeit auch nach den Ergebnissen des PSMA-/Pet-CTs gelangen wollen.

Andi, ganz besonderen Dank für alle deine weiteren Vorschläge. Ein guter Hinweis hinsichtlich der Laborwerte scheint mir, künftig auch das LDH mit in die regelmäßig zu kontrollierenden Werte aufzunehmen, um einen Hinweis auf geschädigte Zellen zu erhalten. Damit haben wir dann einen weiteren Indikator mit Blick auf die Anämie (sofern Erythrozyten überhaupt noch ausreichend heranreifen), Vitaminmangel (gegebenenfalls B12
und Folsäure) wie PCa. Zum LDH liegen uns bislang einige Einzelwerte verschiedener Labore vor, die zumindest eine nicht unerwartete Tendenz als mäßig erhöht erkennen lassen.

LDH (<225)

am 14.3. 208

am 24.3. 306

am 26.4. 251

am 6.5. 251

Neben dem hochdosierten Vitamin D/K2 haben wir auch schon Präparate wie Omega3 (Fischöl), Folsäure und Vitamin 12 bereitliegen, die allerdings zur Vermeidung von Wert-Verfälschungen erst nach Abschluss der anlaufenden Untersuchungen der Anämie-Ursachen zur Einnahme gelangen sollen.

In eine Tabelle gebracht stehen zur systemischen Behandlung zur Auswahl:

Therapieansatz	Substanzen	Biomarker	getroffene Auswahl
Androgendeprivation	LH-RH-Analoga		Trenantone
Hemmung der Testosteronproduktion	Abirateron
Androgenrezeptor-Antagonisten (der 2. Generation)	Apalutamid, Enzalutamid, Darolutamid		Apalutamid in voller Dosierung
Chemotherapie	Docetaxel, Cabazitaxel, Carboplatin
PARP-Inhibition	Olaparib, Rucaparib, Talazoparib, Niraparib	BRCA1/BRAC2- Mutationen (somatisch oder Keimbahn)	Gentest steht aus
Immuncheckpoint-Inhibition	Pembrolizumab, Ipilimumab, Nivolumab	defiziente DNA-Mismatch-Reparatur (dMMR) Mikrosatelitten-instabilität (MSI)	Gentest steht aus
Peptid-Radio-Liganden-Therapie (PRLT)	Lutetium-177, Actinium-225		anvisiert

Gemäß den zusätzlichen Komplikationen/Besonderheiten sind zur Vorbereitung/Parallelbehandlung erforderlich

Vorsorge Herzerkrankungen	Medikamente zur Behebung der Herzinsuffizienz		Abklärung ist erfolgt mit verbleibender reduzierter Medikation
Vorsorge Nierenwerte	Vermeiden von weiteren Belastungen, Giftstoffen gegebenenfalls Dialyse	Laborwerte Nieren	Herz-Medikamenten-Reduktion mit Erfolg der verbesserten Nierenwerte
Vorsorge Brustwachstum unter ADT	3-4 Bestrahlungen oder Tamoxifen oder Toremifen (Polen und Finnland)		4 Bestrahlungen sind durchgeführt
Vorsorge Knochendichtemessung	CT Osteodensitometrie	Ausgangswerte zum Vergleich unter ADT und/oder bei Knochenmetastasen	durchgeführt, ohne negative Befunde
Behandlung Knochenmarkkarzinose	Denosumab Bisphosphonate z.B. Zoledronsäure iVm Celecoxib	Anämie Blutbildung gestört Laborwerte	Diagnose: Knochenmarkbiopsie steht an
Behandlung von NETs	z.B. mit Somatostatin-Analoga	Hinweise auf Vielzahl neuroendokriner Zellen z.B. Erhöhung des Chromogranin-A-Wertes insbesondere bei niedrigem PSA	Beobachten des CgA-Wertes
Lungenfibrose	Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Nintedanib oder Pirfenidon	Atemnot, Reizhusten Auffälligkeiten in der Bildgebung (CT)	Termin beim Pneumologen steht an
Lungenemphysem	wie bei Asthma und COPD Alpha-1-Antitrypsin	Atemnot, Reizhusten Auffälligkeiten in der Bildgebung (CT) und Alpha-1-Protease-Inhibitor-Mangel	Termin beim Pneumologen steht an DNA-Untersuchung

Außerhalb der systemischen Behandlung stellt sich die Frage einer lokalen Behandlung des Primärtumors sowie der Knochen- und Lymphknotenmetastasen

Operationen	radikale Prostatektomie, Entfernung von Metastasen		Beratung geplant
	radikale oder subkapsuläre Orchiektomie	als Alternative zur chemischen Kastration
Bestrahlungen	innere z.B. Brachy oder äußere z.B. mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT), volumetrischer Bogenbestrahlung (RapidArc) oder stereotaktischer Strahlentherapie (SBRT) gegebenenfalls mit einem TrueBeam Bestrahlungsgerät		Stellungnahme der Strahlenärztin zum Ergebnis des PSMA/PET-CT steht an
andere Therapien	z.B. HIFU-Therapie

Nun gilt es, all diese Möglichkeiten zur individuellen Behandlung in eine möglichst effektive Reihenfolge zu bringen, bestenfalls dann, wenn alle notwendigen Informationen vorliegen. Denn es besteht nicht nur die Regel
„OP vor Bestrahlung“. Von Fachmedizinern wird etwa auch eine Immuncheckpoint-Inhibition schon vor einer Chemotherapie eingesetzt. Derzeit knüpft die Immuncheckpoint-Inhibition allerdings (noch) an den Zeitpunkt der bereits eingetretenen Hormonresistenz. So weit sind wir im Fall meines Mannes noch nicht. Es verbleibt für uns damit gegebenenfalls diese Option, wenn es unter Einsatz der ADT zur Hormonresistenz kommen sollte.
Bis dahin sollte das Ergebnis notwendiger genetischer Untersuchungen vorliegen.

Sehen wir von den nicht in Zusammenhang mit der Therapie gesehenen Anämie-Beschwerden ab, wird die leitliniengerechte 1. Mainstreambehandlung mit Trenantone und Apalutamid einschließlich so ziemlich aller aufgetretenen üblichen Nebenwirkungen komplikationslos ertragen. Für einige NW haben wir Linderungen gefunden. Eine Ausnahme sind die gelegentlichen heftigen Hodenschmerzen, von denen hier im Forum bislang niemand berichtete und wir auch keine Linderungsmöglichkeiten fanden.

Ja, Karl, das Anschlagen der Hormontherapie ist bis hierhin erfreulich. Wie lange die Sensitivität anhält, weiß niemand. Die hohe Motivation und Bereitschaft Victors, schon jetzt mehr zu ertragen, als später kaum noch von dann eingeleiteten Behandlungen zu profitieren, ist groß. Davon ausgehend stellt sich die Frage der Reihenfolge und die nach möglichen Kombinationen der weiteren Therapieansätze einschließlich der späteren Frage von OPs und/oder Bestrahlungen.

Leitliniengemäß besteht schon jetzt die Kombi ADT + Abi (mit Prednisone) + Chemo. Derzeit von uns geplant (vor dem Ergebnis der Knochenmarkbiopsie) ist dazu die Abwandlung:

ADT + Apa (statt Abi) und + PRLT (statt Docetaxel-Chemo), also:

ADT + Apa als Grundversorgung bis zur Resistenz beihalten + PRLT, wenn die Blutwerte es zulassen und das Ergebnis der Knochenmarkuntersuchung nicht anderes nahelegt.

Wie und wann, in welcher Reihenfolge dann noch andere Bausteine zu integrieren sein könnten, ist weiter fraglich.

Anhören wollen wir uns am Montag die Stellungnahme der Strahlenärztin zum Ergebnis des PSMA-PET-CT. Erwartungsgemäß wird sie entsprechend der Leitlinien nur Angebote zur Behandlung einzelner Tumore des Skeletts im Rahmen einer Schmerzbehandlung beziehungsweise zur Abwendung von Brüchen unterbreiten.

Gegebenenfalls wird der Pneumologe die genetische Untersuchung wegen eines Alpha-1-Protease-Inhibitor-Mangels veranlassen. Auch der onkologische Hämatologe könnte sich zur Einholung der genetischen Informationen bereitfinden. Erfordern die Ergebnisse dann keine weiteren fachärztlichen Beurteilungen, ist mit Vorliegen der Gesamtdiagnosen unseres Erachtens der richtige Zeitpunkt, die schon vorbereiteten Anfragen an die Profs.
Dr. Heidenreich und Dr. Ezziddin herauszuschicken. Dies dürfte bei Betroffenen ohne diverse zusätzliche Komplikationen und Besonderheiten -auch hinsichtlich der ärztlichen Beratung und fehlenden Mitwirkungsbereitschaft- regelmäßig schneller gehen. Wäre es nach den Empfehlungen von Uro 1 gegangen, würden wir frühestens im Sommer mit den ersten Untersuchungen beginnen und hätten auch erst dann ein PSMA/PET-CT gemacht.
Nun sind wir -derzeit ohne behandelnden Urologen- immerhin schon um Einiges weitergekommen.

Liebe Grüße
Silvia

[Optimist1954]

.....Gerne würden wir an deine Vermutung zur medikamentösen Ursache der Anämie glauben, lieber Georg. Ausschließen lässt sich diese sicher nicht. Indessen konnte ich bei den zahlreichen Nebenwirkungen zu Apalutamid
die Blutwerte betreffend lediglich finden, hier nicht problematischen Dinge wie:
• Cholesterin-Überschuss im Blut
• Überschuss an Triglyceriden im Blut.
Als Ursache für die zunehmende Anämie steht Apalutamid nicht in Verdacht. Wäre dies gleichwohl der Fall, würde das Problem damit auch nicht beseitigt...

Hallo Silvia,
es ist wichtig zu versuchen die Ursache derAnämie abzuklären, Apalutamid sollte dabei aber nicht ausgeklammert werden.

Ergänzend eine Anmerkung zu Apalutamid/Anämie:
Anämie als unerwünschtes Ereignis wird in der Nutzungsbewertung zu Apalutamid von 2020 erwähnt.
In der Tab. 23 „häufige unerwünschte Ereignisse“ wird Anämie wird bei 9,8 % der Patienten mit Apalutamid/ADT vs 4,3 % bei der Placebogruppe aufgelistet.

https://www.g-ba.de/downloads/92-975-3634/2020-04-01_Nutzenbewertung-IQWiG_Apalutamid_D-538.pdf

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Anämie wird leider auch bei einigen anderen systemischen Behandlungen als unerwünschtes Ereignis aufgelistet.
Anämie als Folge einer systemischen Behandlung trifft nicht jeden, aber sie kann auftreten. Wenn der Hb-Wert bei einem fitten Patienten während der Behandlung absinkt sollte das, wenn die Behandlung nicht zu lange dauert kein großes Problem sein.

z. B. Chemo
Mein Hb-Wert vor Docetaxel lag bei über 15 g/dl und sank im Laufe der Chemo auf 12 g/dl ab. Laut Arzt unbedenklich, aber wenn ein Patient mit niedrigem Hb-wert startet ....

Franz

[MartinWK]

Silvia, Ich lese da "Lungenemphysem" und "-fibrose". Hat dein Mann viele Jahre geraucht?