Eingangs-PSA-Wert 679

[Advo024]

Lieber Winfried,

vielen Dank für deine freundliche Nachfrage. Dies ist mir wichtig, weil unsere Tochter derzeit etwas aus dem Blick gerät. Als sie gestern eine längere Zeit gemütlich neben mir saß, hatte ich schon fast vergessen, dass sie noch beeinträchtigt ist. Glücklicher Weise geht es ihr viel besser, so dass sie ab Montag auch wieder mit dem Auto zur Uni fahren möchte, obwohl dies nicht die vom Arzt "erlaubte" kurze Strecke ist. Aber unsere Tochter hat ihren eigen Kopf und zum Glück einen Tempomat im Wagen, der ihr Bein entlastet.

Liebe Grüße
Silvia

[Georg_]

Hallo Silvia,

wenn dein Mann gut auf die Hormontherapie anspricht, so kann der Nadir unter eins liegen. Es kommt hinsichtlich Bicalutamid nicht auf wenige Wochen an, aber man sollte möglichst bald mit Apalutamid anfangen.

„Im Gegensatz zu Enzalutamid und Darolutamid soll es Apalutamid noch an der Zulassung zu einer etwaigen Kombination mit einem Chemo-Präparat wie Docetaxel fehlen. “
Apalutamid und Enzalutamid sind in der Situation deines Mannes zugelassen und Docetaxel auch. Daher kann man beides mit der Chemo kombinieren wenn man will. Einer expliziten Zulassung für die Kombination bedarf es nicht. Was Darolutamid angeht, sind die Ergebnisse einer entsprechenden Studie veröffentlicht worden. Das hat aber noch zu keiner Zulassung geführt.

Ich kann nur empfehlen, sich in der Uni-Klinik Bonn beraten zu lassen. Diese Therapie wirkt gut. Ich erwarte auch, dass die Hormontherapie länger wirkt, wenn ein großer Teil der Tumorzellen durch Bestrahlung mit Lu177 entfernt wird. Jedenfalls erheblich länger als die von dir erwähnten 6-7 Monate. Aber allein durch Apalutamid wird es viel länger sein.
Zu den von dir angesprochenen Impfungen gibt es Studien in denen geklärt werden soll, ob sie wohl wirken. Derzeit kann man es noch nicht sagen. Von daher würde ich erstmal versuchen Lu177 anzuwenden. Das ist aber nichts für die lange Bank, einen Beratungstermin würde ich möglichst bald vereinbaren. Ich lasse mich dabei nicht auf eine telefonische Diskussion ein, sondern begründe den Terminwunsch mit "wegen einer Lu177 Therapie".

Georg

[Advo024]

Hallo Georg,

ja, eine Behandlung mit Lu177 erscheint auch mir sehr erfolgsversprechend. Mit dir bin ich davon überzeugt, dass „die Hormontherapie länger wirkt, wenn ein großer Teil der Tumorzellen durch Bestrahlung mit Lu177 entfernt wird“.

Bislang hatte ich allerdings geglaubt, die Behandlung mit Lu177 käme nur am Ende aller anderen Therapieversuche in Betracht, obwohl die bisherigen Ergebnisse meines Erachtens dafürsprechen, zumindest bei einer -wie hier- vorliegenden hohen Metastasenlast die Therapie mit Lu177 schon frühzeitig einzuleiten.

Aber unabhängig davon, ob eine Behandlung tatsächlich schon stattfinden kann, möchten wir gemäß deiner Anregung zumindest in einem persönlichen Gespräch abklären, was uns angeboten werden kann. Dazu werden wir in der nächsten Woche deinem Hinweis folgend zunächst den Kontakt zur Uniklinik Bonn aufnehmen. Kommen wir dort nicht weiter, habe ich mir alternativ die Klinik in Homburg herausgesucht, wohin Prof. Dr. Ezziddin von der Uni Bonn kommend, gewechselt hat. Schließlich bliebe auch noch die Uniklinik in Köln.

Mit deinen Hinweisen machst du uns Hoffnung, dass es auch schon früh gelingen könnte, eine Behandlung mit Lu177 zu erhalten, jedenfalls nichts verloren geht, schon jetzt die Beratung zu erhalten. Danke!

Liebe Grüße
Silvia

[MartinWK]

Prof. Baum macht das auch in Wiesbaden: https://www.curanosticum.de/leistung...therapie-psma/
Zunächst braucht es aber ein positives PSMA PET/CT. Und danach auch ein klassisches FDG-PET, weil es alle Metastasen sieht, allerdings mit geringerer Empfindlichkeit. Sollten dort zuviel PSMA-negative Herde auftauchen wird eine frühe PSMA-Ligandentherapie deinen Mann nur belasten, ohne zu helfen.

[Barnold]

Silvia,

habe ich mir alternativ die Klinik in Homburg herausgesucht, wohin Prof. Dr. Ezziddin von der Uni Bonn kommend, gewechselt hat.

Kann ich Euch nur empfehlen. Ich habe mit ihm nur beste Erfahrungen gemacht.
Gruß Arnold

[Advo024]

Wenn ich es richtig verstehe, müssen wir nun vor dem Beratungstermin zu einer LU177 Behandlung noch ein PSMA-PET-CT fertigen lassen und es bereits zur Besprechung mitbringen. Betrifft dies auch das „FDG-PET“ oder wird dies dann von der jeweiligen Klinik zusammen mit den anderen Voruntersuchungen gefertigt?

[Georg_]

Für ein erstes Gespräch reicht das Knochenszinitgramm. Dass da noch mehr ist, kann sich der Arzt denken. Die Nuklearmedizin freut sich, wenn sie dann nach oder vor der Beratung ein PSMA PET/CT machen kann. Ich denke dabei auch "... zumindest bei einer -wie hier- vorliegenden hohen Metastasenlast die Therapie mit Lu177 schon frühzeitig einzuleiten."

Ich hatte Bonn vorgeschlagen, da dies, glaube ich, in eurer Nähe ist. Prof. Ezziddin ist eine gute Alternative. Dem könnt ihr sagen, ihr seid gekommen, da er Barnold so gut behandelt hat. Der war in einer ähnlichen Situation wie dein Mann. Dann wird es mit einer frühen Lu177 Therapie klappen. Barnold kann euch auch ankündigen, wenn ihr den Termin habt.

[Advo024]

Ganz herzlichen Dank für die große Unterstützung!

[Hartmut S]

Advo024

Ganz herzlichen Dank für die große Unterstützung!

Das geht zurück.
. . . . und Danke für die Lieben Worte an mich!
Woher kennst du mich so gut?
Du hast bestimmt nicht alles gelesen, denn ich kann manchmal auch ganz schön "blöd" sein.

Ich bin trotzdem der Meinung, ich könnte oder dürfte hier nicht mitreden.

Ich wünsche euch beiden, dass ihr es trotzdem hin bekommt.
Hier im Forum sind (außer mich) viele gute Leute, die sich in der Materie sehr gut auskennen.
Ich wünsche euch beiden alles, alles Gute!

Es kommt nicht vom Herzen, denn das ist bei mir Versteinert.
Es kommt aber von der "Seele", und das direkt!
Ich bin der Typ Mensch, der immer alles so schreibt, wie er es meint.

Manchmal habe ich diesen Clusterkopfschmerz, weswegen ich vorzeitig in Rente geordert wurde.
Dann geht es mir aufgrund der sehr, sehr starken Schmerzen so schlecht, dass ich manchmal ausrasten könnte.

Gruss
hartmut

[Advo024]

Ihr Lieben,

heute habe ich sofort in der Uniklinik in Homburg (Prof. Ezziddin) wegen der Radionuklidtherapie (LU177 u.a.) angefragt. Wir wurden gebeten, zum etwaigen schnellen Therapiestart vorab eine chronologische Schilderung des Krankheitsverlaufes mit bestehenden Begleiterkrankungen nebst den jeweils vorhandenen Unterlagen zu übermitteln.

An dieser Stelle erlaube ich mir einen praktischen Tipp an alle Betroffene, die noch am Anfang des Geschehens stehen. Es kommt erfahrungsgemäß sehr schnell, sehr viel an Berichten, Laborwerten, Aufnahmen usw. zusammen. Derzeit sitze ich nun daran, alle Unterlagen zu sortieren, einzuscannen und in der Dateigröße jeweils so weit zu verkleinern, dass alles in einem Rutsch gesendet werden kann, ohne dass ich Zippen muss. Wenn ihr solche Arbeiten „in Ruhe“ vorher schon erledigt, erspart ihr euch den Stress, mit dem ich nun kämpfe.

Und ja, lieber Seeräuber Hartmut, auch dein unmittelbar "seelischer Gruß" wirkt und motiviert mich an dieser Stelle. Denn wenn du trotz deiner Schmerzen nicht ausrastest, dann werde ich mir das erst recht nicht erlauben und stattdessen meine Ohren steifhalten.

In diesem Sinne
Lassen wir uns nicht unterkriegen, jedenfalls den Mut nicht verlieren.
Silvia

[Advo024]

An alle Interessierten,

an dieser Stelle möchte ich, vielleicht auch für den einen oder anderen Nutzer, der sich noch nicht aktiv beteiligt, zusammenfassen, was ich mit den unermüdlichen Helfern und Seelentröstern hier im Forum in einer allein nicht zu bewältigenden Art und Weise erarbeitet habe und so alle Betroffenen ermutigen, die eigene Situation nicht still bedauernd zu ertragen, sondern hier im Forum aktiv in die eigenen Hände zu nehmen.
Es hilft, dass Gefühl der Ohnmacht und des Ausgeliefert-Seins zu überwinden und in scheinbar noch so miserablen Ausgangssituationen wieder Zuversicht und Hoffnung wie auch praktische Tipps zur Umsetzung zu erlangen. Dafür kann ich mich hier im Forum nicht oft genug bedanken.

Vor nicht einmal einem Monat drohte das bisherige Leben unserer kleinen Familie schnell zu enden, ohne Hoffnung darauf, ob und wie es weitergehen könnte. Das wissen wir nun und werden

1. hier im Forum weiter aktiv bleiben und den Austausch suchen, vielleicht auch bald in der Lage sein, über den eigenen Tellerrand zu schauen, um anderen zu helfen;
2. uns die Ärzte suchen, die uns bei unseren Vorhaben unterstützen wollen.

Unser bislang vorbereiteter Weg lässt uns mit den ernsthaft zur Behandlung eines fortgeschrittenen metastasierten Karzinoms stehenden Mitteln:

1. alles in Betracht ziehen, was neben klassischer ADT (derzeit Trenantone) plus einem sogenannten „neuen Wirkstoff“ (für uns Apatulamid ab dem Termin vom 22. April 2022 im Austausch zum lediglich vorbereitenden Bicalumid) unser drittes Standbein werden kann, welches anders, bei meinem Mann vielleicht sogar besser als eine Chemotherapie wirken kann;
2. frühzeitig Pläne entwickeln, wie es im Fall einer -vorhersehbaren- Kastrationsresidenz weitergehen kann, oder sich eine solche vermeiden, zumindest aber verzögern lässt.

Zu 1.:
Ich möchte an dieser Stelle keinesfalls die Wirksamkeit einer klassischen Chemo in Abrede stellen oder gar andere Nutzer, die eine solche in deren Situation aus guten Gründen nutzen, verunsichern, sondern einzig unter Berücksichtigung der persönlichen Wünsche meines Mannes in dessen Situation, die Grundlagen zu einer Alternative darlegen und gerne auch diskutieren.

Hierzu haben wir uns entschieden, sofern keine gesundheitlichen Ausschlusskriterien vorliegen (etwa wegen der Nierenwerte), frühzeitig mit einer Radionuklidtherapie (LU177 gegebenenfalls auch in Kombination mit 225 Actinium) zu beginnen, die in der Praxis regelmäßig als palliative Methode erst (zu) spät in Betracht gezogen wird, wenn sich die Patienten regelmäßig bereits in einem sehr schlechten Allgemeinzustand befinden. Da die Wirksamkeit indessen heute kaum mehr ernsthaft angezweifelt wird,

https://link.springer.com/article/10.1007/s15015-021-3647-4

möchten wir uns nicht durch Leitlinien begrenzen lassen, die (ähnlich wie so manche gesetzlichen Änderungen) den drängenden gegenwärtigen Erfordernissen hinterherhinken.

Auch hier überzeugt mich (wie schon bei den PARP-Inhibitoren) die dahinterstehende Idee, letztlich gezielt gegen die Tumorzellen vorzugehen, statt breitflächig eine Behandlung einzuleiten. Erwartungsgemäß werden wir mit der Radionuklidtherapie die bestehende Tumorlast reduzieren können, denn wenn ansonsten hohe PSA-Werte korrelierend mit einem hohen Gleason-Score berechtigt Angst und Schrecken auslösen, so sind sie doch auch ein gutes Anzeichen dafür, dass jedenfalls die bisherigen Tumorzellen auf die Behandlung ansprechen werden. Nachfolgend verweise ich auf eine grundlegende Dissertation, in der sich Frau Svenja Reinhardt 2020 eingehend mit dem Thema „Nebenwirkungen und Ansprechen nach einer Radioligandentherapie mit 177Lu-DKFZ-PSMA-617“ auseinandersetzt und dabei auch die Wirkweise nachvollziehbar zu erklären vermag

https://edoc.ub.uni-muenchen.de/26943/1/Reinhardt_Svenja.pdf

(Lieber Reinhold2, vorstehend handelt es sich um eine veröffentlichte Doktorarbeit, die als solche zur Kenntnis genommen und aus der zu Belegzwecken sogar zitiert werden darf, ohne dabei fremde Rechte geistigen Eigentums zu verletzen).

Die Dissertation umfasst -wie für eine Doktorarbeit üblich- ein relativ kleines Patientenkollektiv, beschäftigt sich aber darüber hinaus mit den zahlreichen Ergebnissen in der Wissenschaft auf breiter Grundlage. Insoweit weist die Verfasserin auf Seite 55 berechtigt darauf hin:

„ … Trotz kleiner Fallzahl leistet die vorliegende Studie jedoch weiterhin einen wichtigen Beitrag zur Untersuchung und Etablierung der PSMA-RLT. Im Gegensatz zu größeren Studien beinhaltet sie eine vollwertige Dosimetrie, Untersuchungen zur Lebensqualität der Patienten und Daten zum Therapieansprechen in der Bildgebung …“.

Auch der vorstehenden Arbeit kann die allgemeine Kenntnis entnommen werden, dass als absolute Kontraindikationen für die 177Lu-PSMA-RLT unter anderem eine „hochgradige“ Einschränkung der Nierenfunktion gilt. Als Nichtmedizinerin würde ich hochgradig mit nahe an der Dialysepflicht übersetzen wollen.

Doch könnte sich aus ärztlicher Sicht unser Wunsch als schwierig erweisen, wenn die Bewertung der Ärzte dazu führt, dass sie den am 14.3.2022 bei meinem Mann festgestellten Laborwert des GFR von nur 33,45, Cystatin C von 2,73 bei einem Kreatinin-Wert von 2,1 als zu riskant einstufen. Andererseits wundert es mich dann doch sehr, dass keiner der derzeit tätigen Ärzte es für erforderlich hält, uns auf die Gefahren einer Niereninsuffizienz hinzuweisen, nicht einmal Verhaltenshinweise geben, geschweige denn eine Behandlung einleiten. Aber vielleicht wird sich auch insoweit meine böse Vorahnung bestätigen, wonach wir uns besser selbst kümmern, weil ansonsten notwendige Dinge nicht veranlasst werden.

Dies muss nach unserer bisherigen Erfahrung umso mehr gelten, als bedauerlicher Weise nicht davon ausgegangen werden kann, dass die behandelnden Ärzte „schon das aktuell Richtige veranlassen werden“. Regelrecht alarmiert haben mich die Angaben im Vortrag von Prof. Heidenreich, wonach 2/3 der Betroffenen in Deutschland nicht einmal die nach den Leitlinien empfohlenen Therapien erhalten. Doch möchte ich an dieser Stelle nicht eine allgemeine „Arztschelte“ betreiben, zumal wir mit Winfried unter uns ein gutes Gegenbeispiel haben und andere Betroffene -sei es zu Recht oder Unrecht- ihren Ärzten voll vertrauen.

Vielleicht kann mir einer von euch erste Erfahrungen und Hinweise zu dem GFR von 33,45, Cystatin C von 2,73 und Kreatinin von 2,1 geben. Erlauben solche Einzelwerte -schon vor der Einnahme der PK-Medikamente gemessen- eine Aussage über die grundsätzliche Einordnung der Nierentätigkeit? Von welchen Faktoren werden die Werte bestimmt? Können sie verbessert werden? Wenn ja, wie?

Meine erste Vermutung deutet auf die langjährige unkontrollierte Einnahme der Herzmedikamente hin, auch weil sich mein Mann seit Jahrzehnten überwiegend gesund ernährt, keinen Alkohol trinkt und tierische Lebensmittel seit mehr als 30 Jahren meidet. Und ja, vor Gericht wird sicher auch Gift verspritzt, welches verarbeitet werden muss, dies aber überwiegend in verbaler Form, wenngleich in der Vergangenheit so manche Kollegen und auch Richter in unserem Bezirk schon mit einer Kugel niedergestreckt wurden (dies ist bedauerlicher Weise kein böser Scherz). (Nebenbei erzählt steigerte sich die letztgenannte Gefahr erheblich, als ich den Bereich der Strafverteidigung mit „meinen liebgewonnen, im Umgang zumeist harmlosen Straftätern“ einschränkte und mich mehr und mehr den hochemotionalen Familienverfahren, insbesondere den Kindschaftsverfahren zuwandte. Heute muss ich täglich damit rechnen, dass mir ein aufgebrachtes Elternteil, welches sich in einem Ausnahmezustand befindet, nicht nur lauthals die Pest an den Hals wünscht).

Vorsorglich haben wir daher gestern einen Termin beim ehemaligen Kardiologen im Krankenhaus vereinbart, den wir bitten wollen, seinen nierenärztlichen Kollegen hinzuzuziehen, um gegebenenfalls die Gesamtsituation meines Mannes mit etwaigen Risiken aus deren Sicht einzuschätzen. Dieser Termin kann -ebenfalls wegen Ostern- erst am 26. April 2022 stattfinden. Meine Geduld darf damit wieder einmal geübt werden.

Letztlich werden die Ärzte eine individuelle Prognose unter Abwägung der Nutzen/Schaden/Abwägung zu treffen haben (Beispiele in der Dissertation der Frau Svenja Reinhardt, Seiten 58ff und 62ff). Dazu erscheinen unter Einwirkung der Therapie wesentliche Veränderungen der Nierenfunktionsparameter jedenfalls kurzfristig als nicht signifikant
(wie vor, Seite 62 mit Hinweis auf Rahbar, K., et al., Response and Tolerability of a Single Dose of 177LuPSMA-617 in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Multicenter Retrospective Analysis. J Nucl Med, 2016. 57(9): p. 1334-8).

Ob und gegebenenfalls welcher Arzt bereit sein wird, uns eine Behandlung anzubieten, wird sich zeigen. Dabei mag auch „die Dosis das Gift ausmachen“. So könnte die Dosis eines Zyklus 177Lu-PSMA617 mit 6 GBq niedriger als die eines Zyklus 177Lu-DOTATATE mit 7,4 GBq ausgewählt werden (wie vor, Seite 63 mit Hinweis auf Bergsma, H., et al., Nephrotoxicity after PRRT with (177)Lu-DOTAoctreotate. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2016. 43: p. 1802-1811). Auch gibt es schon Ansätze zur prophylaktischen Vorsorge mittels des PSMA-Inhibitors 2-(Phosphonomethyl)pentane-1,5-dioic-acid (2-PMPA), der die Radionuklidaufnahme in das Nierenparenchym größtenteils verhindern konnte (wie vor, Seite 63 mit weiteren Nachweisen).

In einer Phase-II-Studie haben Wissenschaftler schließlich die Therapie im Vergleich mit dem etablierten Medikament Cabazitaxel (Chemotherapie) getestet und vielfältige Vorteile der Lu177 nachgewiesen. Da ich nicht den Zugang zu allen offiziellen wissenschaftlichen Datenbanken habe, verweise ich an dieser Stelle der Einfachheit halber auf die mit Google erreichbare Fundstelle

https://www.deutschesgesundheitsportal.de/2022/03/16/phase-ii-studie-117lu-psma-617-versus-cabazitaxel-bei-metastasierendem-kastrationsresistentem-prostatakrebs/?indication=prostatakrebs

Das größte Hindernis dürfte es nun sein, möglichst auf Grundlage der Leistungen der (privaten) Krankenversicherung Ärzte zu finden, die nach gründlicher Abwägung persönlicher Risikofaktoren meines Mannes sich anschließend nicht allzu eng an die Leitlinien gebunden sehen und einen „individuellen Heilversuch“ wagen.

zu 2.:
Meine Grundüberlegungen zur frühzeitigen genetischen Testung, insbesondere auch mit Blick auf einen PARP-Inhibitor (z.B. Olaparib) kennt ihr schon.

Das Bedürfnis zur Aufklärung und Erlangung von Informationen wird geteilt beispielsweise von Frau Dr. Kelly Shanahan, selbst Ärztin und Patientin mit metastasiertem Brustkrebs aus Kalifornien, welche wichtige Aspekte zur Testung meines Erachtens zutreffend auf den Punkt bringt:

„Für uns Patienten ist jede Information über unseren Tumor wichtig – heute und in Zukunft. Deshalb sollten wir keine Chance auslassen, diese zu generieren. Auch wenn sie uns
heute nichts bringen, können sie in Zukunft wichtig sein. Schließlich gibt es immer neue Medikamente und neue Therapieansätze, die dann plötzlich relevant werden könnten.
Außerdem muss die Forschung weitergehen. Auch dafür brauchen wir diese Tumorinformationen. Zudem kann die Bestimmung der Tumoreigenschaften bei Patientinnen helfen,
passende klinische Studien zu finden …“

… oder -wie bei uns- gegebenenfalls auch noch die Chance zum Erhalt eines bestimmten Medikamentes (Olaparib) eröffnen.


Im Nachtrag sind mir noch einige interessante Aufarbeitungen zu den Pro- und Contra-Argumenten hinsichtlich genetischer Testungen aufgefallen, die geeignet sind, eine eigene Entscheidung zu finden

https://media.spital-limmattal.ch/filer_public/3a/4f/3a4f8738-fc68-4a8e-91de-5a033bc64c49/200313_info_onkologie_s24.pdf

https://prostatakrebs-lps.de/die-braca-mutation-fuer-und-wider-genetische-tests/

https://mammamia-online.de/brustkrebs/brustkrebsbehandlung/genomic-profiling/

wie auch praktisch relevant, die Zulassung eines Bluttests, den FoundationOne Liquid CDx-Test, durch die US Food and Drug Administration(FDA) für die Verwendung speziell als Begleitdiagnostikum mit Olaparib.

https://prostatakrebs-lps.de/liquid-cdx-begleitdiagnostikum-fuer-olaparib/

Die Food and Drug Administration stellt äußerst strenge Anforderungen. Regelmäßig liegen diese weit höher als in Europa beziehungsweise Deutschland. Ob ein solcher Test in Deutschland zulassungspflichtig ist, möchte ich nicht weiter prüfen, er besitzt jedenfalls die Europäische Zertifizierung (CE - IVD) und wirbt damit, in etwa 14 Tagen die vier Hauptklassen genetischer Veränderungen in >300 krebsrelevanten Genen plus MSI, bTMB und Tumorfraktion zuverlässig analysieren zu können

https://www.foundationmedicine.de/de/our-services/liquid.html

Ein solcher Test könnte damit die von mir gewünschte Aktualität bei vermuteten „frischen“ Zellveränderungen ohne Qualen einer Biopsie liefern. Dadurch könnten dann gegebenenfalls auch spätere Mutationen identifiziert und festgestellt werden, wie sich der Tumor entwickelt.

Wenn ich es richtig verstehe, sollte man sich mit Blick auf die nur einmal unproblematisch zu erlangende Leistung der Krankenkasse zuvor überlegen, zu welchem Zeitpunkt man die Informationen haben möchte.
Es besteht wohl die Möglichkeit, dass die Kosten sowohl von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen beziehungsweise von der privaten Krankenversicherung zumindest 1x erstattet werden

http://www.molekularpathologie-suedbayern.de/f1.html

Bei Wiederholungen wird es wegen der derzeit (noch) hohen Kosten wohl besonderer Begründungen bedürfen. Auch soll sich die Erstattung auf den Bereich der ambulanten Versorgung beschränken, wobei dies dann keine Rolle spielt, wenn -wie wohl in der Uniklinik Köln- eigene Labore in einer Klinik die Leistungen erbringen können.

Mit diesem Wissen möchte ich nun abwarten, ob, wen und was uns Dr. Arsov am 22. April 2022 hinsichtlich der Genanalysen anbieten wird.

Die Zeit werde ich nutzen und mir nun beispielsweise die Alternativen zu Olaparib, die Mittel Rucaparib, Talazoparib und Niraparib, wie die Hintergründe zur Niereninsuffizienz und deren Werte näher anschauen.

Mit lieben Grüßen aus den weiterhin schlaflosen Nächten
Silvia

[W.Rellok]

Hallo Silvia,

Doch könnte sich aus ärztlicher Sicht unser Wunsch als schwierig erweisen, wenn die Bewertung der Ärzte dazu führt, dass sie den am 14.3.2022 bei meinem Mann festgestellten Laborwert des GFR von nur 33,45, Cystatin C von 2,73 bei einem Kreatinin-Wert von 2,1 als zu riskant einstufen.

Zur Niereninsuffizienz kann hier nur allgemein Stellung genommen werden.
Kreatinin und Filtrationsrate entsprechen dem Stadium 3.

Chronische Niereninsuffizienz – Stadium 3

Im Niereninsuffizienz-Stadium 3 beträgt die GFR zwischen 30 und 59 Milliliter pro Minute. Die Filterfunktion der Nieren ist nun soweit verringert, dass die Blutwerte von Kreatinin und Harnstoff ansteigen. Mediziner sprechen auch vom Stadium der kompensierten Retention. Das bedeutet, dass harnpflichtige Substanzen nicht mehr vollständig, aber noch in ausreichendem Maße ausgeschieden werden.

Der Artikel hier https://www.netdoktor.de/krankheiten...zienz/stadien/
gibt einen groben Überblick.

Winfried

[LowRoad]

Silvia,
was Du uns hier bietest ist der klassische Werdegang eines sehr aufgeklärten und nach Erkenntnis suchenden Menschen, das kann nie schlecht sein! Mache mal so weiter.

Trotzdem vielleicht ein paar Anmerkungen, die ich natürlich subjektiv und aus meiner Sichtweise formuliere.

Die Dreifache Erstbehandlung eines erheblich metastasierten PCA-Patienten mit einem GnRH-Antagonisten, einem zweitlinien ADT-Medikament wie Abi, Enza, Apa oder Daro UND einer Docetaxel Chemo ist heute die Standardvorgehensweise, wenn der Patient fit und bereit ist, die nicht unerheblichen Nebenwirkungen zu stemmen. Ich persönlich würde Docetaxel gegen Cabazitaxel (Jevtana®) tauschen, aber sonst wäre das auch mein Vorschlag. Ihr wollt davon abweichen. OK, aber bitte nicht versuchen das als gleichwertig oder sogar überlegen zu verbiegen (Nachrationalisierung)!

Wann der optimale Zeitpunkt für eine PSMA-basierte Radioligandentherapie wäre, ist unklar. Es wird tüchtig geforscht, aber auch viel von interessierten Kreisen gepusht! Die Rationale bei der PSMA-RLT geht davon aus, dass es zwei Entwicklungen bei Prostatakrebs gibt:

• Zu Beginn sind die Zellen noch irgendwie Prostata verwandt, und es wird relativ wenig PSMA exprimiert. Eine PSMA-RLT hat nur eingeschränkt Wirkung.
• Zum Ende hin ist die Entartung derart hoch, dass die Zellen mehr und mehr von Lipidstoffwechsel auf Zuckerstoffwechsel umstellen. Damit geht auch die PSMA Expression verloren. Die PSMA-RLT killt die PSMA exprimierenden Zellen, der PSA Wert sinkt, aber der Turmor wird sofort von den hochmalignen PSMA-negativen Zellen gefüllt (Repopulation).
• Der optimale Zeitpunkt für die PSMA-RLT liegt also irgendwo dazwischen. Momentan wird der Eintritt der Kastrationsresistenz incl. Wirkungsverlust der ersten Zweitlinien-ADT als Zeitpunkt der Wahl angesehen.

Zur Gen-Analyse, da wird auch viel geforscht. Sinn macht so eine Analyse natürlich nur, wenn sich daraus Therapieoptionen ergeben. Leider wissen wir bei vielen Mutationen noch nicht, ob sie Ursache oder Wirkung des Großen-Ganzens sind.
Dazu sei Dir eine aktuelle Studie von Slootbeek und Kollegen zur Lektüre empfohlen. Was sich da ganz zuversichtlich anhört:

SCHLUSSFOLGERUNG:
Die Empfehlung für eine Genetisch abgestimmte Therapien (GMT) wird bei fast der Hälfte der Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs erreicht, und bei diesen Patienten kann in etwa 40% mit einem dauerhaften Ansprechen gerechnet werden.
Diese Daten würden die routinemäßige Überweisung ausgewählter PCa-Patienten an MTBs rechtfertigen.

Wird dann bei genauer Betrachtung wieder etwas eingefangen:

Highest PSA declines were seen for platinum-based chemotherapies. … Minimal differences were seen in objective response rates between therapies (PARPi, 37.8%; PD-L1i, 44.2%; platinum-based chemotherapies, 50%).

So eine Platin-Chemo ist natürlich auch eine anstrengende Angelegenheit, die der Zeitgeist heute eigentlich verbietet. Früher, also so zu meiner Zeit vor 15 Jahren war es absolut hip De-Novo metastasierten Patienten mit einer Dreifachen-ADT + Doppelchemo (Docetaxel + Carboplatin) zu behandeln (aka Leibowitz Protokoll).

Was die Nieren angeht, da hat Winfried schon kompetent Auskunft gegeben. Bei einem CREA Wert von >2 würde ich vorsichtig mit Chemo sein, aber PSMA-RLT sollte klappen. Die Nieren freuen sich übrigens über Brennnesseln. Ich nehme die Kapsel, denn der Tee ist bäh!

[Advo024]

Danke dir, Winfried, damit haben wir eine gute allgemeine Übersicht zur Niereninsuffizienz, die wir neben der Herzinsuffizienz und den schlechten Leberwerten nicht aus den Augen verlieren wollen. Der Termin am 26.3.2022 wird dann hoffentlich die notwendigen individuellen Beurteilungen offenlegen.

Und auch dir Andi (LowRoad) danke ich sehr und nehme deinen Hinweis zur „Nachrationalisierung“ ernst und gerne mit auf den Weg. Zutreffend ist, dass ich versuche, mit Studien, einer Doktorarbeit und Argumenten zu belegen, weshalb wir zu unserer Entscheidung gelangen, schon jetzt die Möglichkeiten einer Radionuklidtherapie und/oder nach Gentestung auch Olaparib in Anspruch zu nehmen und damit sowohl die Leitlinien wie den präferierten Vorschlag unseres Arztes, es zunächst bei der ADT (Trenantone) plus Apatulamid zu belassen, zumindest abseits der Leitlinien zu „ergänzen“.

Damit gerate ich wohlwissend in den Bereich von Erklärungsversuchen und Rechtfertigungen, derer es nicht bedürfte, gäbe es bereits einen hinreichend klaren, eindeutigen Niederschlag in den Leitlinien. Allerdings hatte ich dies erkannt und ausdrücklich auch um eine Diskussion gebeten. Mir geht es hier schließlich nicht darum, einen Prozess zu gewinnen, Recht zu behalten, sondern letztlich auf breiter Grundlage, unter Einbeziehung von Gegenargumenten unsere bisherige Entscheidung auf Schwächen zu überprüfen und etwaige Denkfehler offenzulegen.

Erhofft und gewünscht habe ich mir die Sicht eines „Advocatus Diaboli“, der als Fürsprecher der Gegenseite, der klassischen Empfehlungen, deren Standpunkt einnimmt. Das hast du, Andi, ausführlich und ausgezeichnet gemacht und dies sogar noch mit deinem persönlichen Vorschlag zum Tausch von Docetaxel gegen Cabazitaxel ergänzt, was den Ergebnissen der Tropic- und Card- Studien entspricht. Das wissen wir sehr zu schätzen und danken dir dafür.

Hiernach darf ich als Konsens festhalten:

Wir haben bei meinem Mann eine Hochrisiko-Situation, die mehr als ein Minimalprogramm erfordert. Der Vorschlag des Urologen von ADT (Trenantone) plus Apatulamid bedarf der Ergänzung.

Eine solche Ergänzung, die ein, zwei Chemo-Medikamente oder eine Platin-Chemo einsetzen würde, setzt voraus, dass der Patient dazu „fit genug“ ist, zumindest mit Blick auch auf dessen Organleistungen eine solche Prozedur überstehen kann. Dies aber ist vorrangig weder eine Frage des individuellen Willens eines Patienten, die er mit besonderen Anstrengungen beeinflussen könnte, noch eine solche des Zeitgeistes. Mein Mann erwartet mit Sicherheit keinen „Schonwaschgang“, bei dem er nicht nass wird. Er möchte „nur“ überleben, dies aber auch unter einer gegebenfalls „harten“ Therapie. Will ich unserem Urologen nicht jede sachorientierte Empfehlung absprechen, so sieht er die gesundheitlichen Voraussetzungen für eine Chemo bei meinem Mann derzeit schlicht nicht für gegeben (wörtlich: Warten wir einmal ab, ob Sie später fit genug sein werden, um …).

Dies entspricht aus meiner Sicht leider nicht nur den Labor-Werten, sondern spiegelt sich wider auch in der zunehmenden Schwächung meines Mannes. Ihm fällt es von Tag zu Tag schwerer, morgens aufzustehen und den Tag zu überstehen.

Damit bleibt für uns die Frage, reicht es, wie vorgeschlagen, erst einmal mit einer Ergänzung zu warten, bis eine Besserung eintritt (oder auch nicht), oder aber schon heute zumindest das zu tun, was Organ schonender als mit einer Chemo machbar ist und damit in die Nähe einer wünschenswerten Triple- oder Quadruple-Therapie zu gelangen. Sei es mit einer Gabe von zusätzlich Olaparib nach Gentest (Profound-Studie) oder/und einer Radionuklidtherapie (Vision- und TheraP-Studien).

Und ja, damit stellt sich auch die Frage des „richtigen“ Handlungszeitpunktes.

Ausgangspunkt ist der hohe PSA-Wert von über 700 vor 3 Wochen. Ob und wie weit er unter Einsatz des Bicalumid und später des Trenantone nach nur 1- 2 Wochen schon gesunken ist, wissen wir noch nicht. Dazu steht morgen eine Blutabnahme beim Hausarzt, auch zur Bestimmung der übrigen Werte, an.

Jedenfalls sehen wir uns schon lange nicht mehr in der Situation des Beginns der Entwicklung, bei der die Tumorzellen noch denen der gesunden Prostatazellen verwandt erscheinen. Veränderungen haben -mit oder ohne BRCA1/2 Mutationen- stattgefunden. Ohne medikamentösen Eingriff stieg der PSA-Wert innerhalb weniger Tage von 679 auf 703,49 steil weiter an. Ein zum Ende hin stattfindender Lipidstoffwechsel auf Zuckerstoffwechsel scheint zu diesem Zeitpunkt jedenfalls bei einem Großteil der Tumorzellen noch nicht eingesetzt zu haben. Die insoweit vorhandenen Tumorzellen exprimierten schließlich noch reichlich PSA. Ob es daneben schon jetzt bereits PSMA-negative, kastrationsresistente Zellen gibt, wissen wir nicht. Ebenso wenig, ob und welche Mutationen schon vorliegen oder noch stattfinden.

Was könnte nun dafürsprechen, tatenlos abzuwarten, bis alle Tumorzellen sich nach und nach weiter verändert haben und kastrationsresistent geworden sind? Dafür konnte ich bislang in der Literatur keinen Denkansatz finden.

Vielmehr scheint mir hier die Henne (klassische Behandlung aufgrund der richtungsgebenden Leitlinien) vor dem Ei (einem frühen Einsatz, der möglicher Weise auch von „von interessierten Kreisen gepusht wird“) zu stehen, da häufig erst zu einem späten Zeitpunkt, wenn die Patienten nahezu austherapiert sind, jedenfalls trotz Einsatz von Taxanen und den neuen *Lutaminen Kastrationsresistenz eingetreten ist, der Einsatz der Radionuklidtherapie oder gengetestet Olaparib zum Einsatz kommt.

Andi, ich möchte dich, gerade in dem Wissen, welch undankbare Aufgabe dir als „Advocatus Diaboli“ zukommt, herzlich bitten, mir aus meinem aufrichtigem Interesse weiterführende Literatur zum bevorzugten Zeitpunkt der Radionuklidtherapie und/oder Olaparib an die Hand zu geben. Gerne möchte ich weiter verstehen und rationalisieren.

Und hab auch Dank für deinen besonderen Tipp mit den Brennnesseln. Den Tee lehnt mein Mann seit langem wegen angeblicher Kontraindikation aufgrund seiner Herz- und nun auch Niereninsuffizienz ab. Vielleicht ist es aber auch nur eine Ausrede für auch sein ausgeprägtes „Bäh“. Da werde ich noch nachhaken und gegebenenfalls Kapseln zum Einsatz bringen.

Mit herzlichem Dank
Silvia

[KarlEmagne]

Silvia,

mir erscheint der Ansatz eures Urologen, es zunächst bei einer Zweierkombination ohne Chemo zu belassen, vernünftig. Auch LowRoads Argument, dass für eine Lu177 Therapie jetzt vielleicht gar nicht der optimale Moment ist, kann ich nachvollziehen.

Der hohe PSA spricht gegen eine so weitgehende Entartung, dass Trenantone und Apatulamid jetzt keine ausreichende Wirkung entfalten würden. Ich jedenfalls hätte an eurer Stelle bedenken vor einer weiteren Schädigung von Herz, Nieren oder Leber infolge einer Chemo, die alle eventuellen Vorteile einer Dreierkombination für das krebsspezifische Überleben zunichte macht.

Vielleicht bessert sich ja der Gesamtzustand unter der Hormontherapie soweit, dass dein Mann eine Chemo besser wegsteckt. Ich würde es nicht überstürzen.

Gruß Karl