Urologe empfiehlt jetzt (zwingend) Biopsie

[Georg_]

Dieter,

manche Urologen geben Fälle mit hohem Risiko an das Tumorboard der nächsten, größeren Klinik zur Beurteilung und behandeln den Patienten dann entsprechend dieser Empfehlung. Das machen aber eher wenige. Das Tumorboard ist eine Fachkonferenz von Ärzten verschiedener Disziplinen, wo schwierigere Fälle und Fälle mit hohem Risiko durchgesprochen werden. Meist ergibt sich dann eine leitliniengerechte Therapieempfehlung. Beim CCCA (Comprehensive Cancer Center Augsburg) ist jetzt wohl vorgesehen, dass die Unterlagen erstmal im dortigen Tumorboard besprochen werden und dann wird das Ergebnis des Tumorboards bei Deinem Termin zugrundegelegt.

Georg

[dieter286]

Jetzt hat sich Dieter so intensiv mit den verschiedenen Therapien beschäftigt und es sieht für mich danach aus, als wenn nur Hormontherapie bleibt. Ich denke nach einer längeren, neoadjuvanten Hormontherapie könnte der Tumor so weit geschrumpft sein, dass man vielleicht doch eine lokale Therapie einsetzen kann.

Mit Hormontherapie als Ersttherapie hatte ich mich bisher noch nicht beschäftigt. Grundsätzlich muss ich wohl davon ausgehen, dass diese Therapie betreffend Zeit und Nebenwirkungen sehr heftig ist. Nach erster Sichtung dieses interessanten Überblicks:

http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/DHB-Nebenwirkungen_vermeiden.pdf

ist es aber auch so, dass man Nebenwirkungen einigermaßen in den Griff bekommen kann (Lebensqualität?). Diese Übersicht wurde zuletzt 2014 aktualisiert. Gibt es da evtl. "neuere" Beschreibungen, ich denke auch hier dürfte es Weiterentwicklungen gegeben haben.

Frage zu Hormontherapie und anschließend lokale Therapie: wäre damit auch eine OP oder alternativ Bestrahlung gemeint; käme da evtl. auch die Brachytherapie in Frage?

[Optimist]

Mit Hormontherapie als Ersttherapie hatte ich mich bisher noch nicht beschäftigt. ...

Dieter,
die Nebenwirkungen der ADT treten bei jedem Betroffenen etwas anders in Form und Stärke auf. Bin jetzt bald 4 Jahre auf ADT (Pamorelin), meist waren die NW erträglich, nach 2 Jahren plötzlich ziemlich lästig, nach Pause ab Juni 2020 wieder ADT, NW seitdem kaum ein Thema.

Eine aktuelle, umfangreiche Übersicht hat Georg in den KISP-Texten zusammengestellt:

http://www.prostatakrebse.de/informa...nwirkungen.pdf

Franz

[Georg_]

Dieter,

Du hast jetzt so viele Beratungstermine gemacht, ich meine bilde Dir erstmal auf Grund dieser Gespräche eine Meinung. Dann kann man darüber diskutieren. Es kann ja sein, dass statt Hormontherapie etwas ganz anderes aus den Gesprächen herauskommt.

Georg

[dieter286]

Dieter,

Du hast jetzt so viele Beratungstermine gemacht, ich meine bilde Dir erstmal auf Grund dieser Gespräche eine Meinung. Dann kann man darüber diskutieren. Es kann ja sein, dass statt Hormontherapie etwas ganz anderes aus den Gesprächen herauskommt.

Georg

Das ist richtig; momentan versuche ich, mir für die anstehenden Gespräche soweit möglich "fachliches Wissen" aufzubauen - ggfls. kann ich dann in den Gesprächen die Vorschläge / Empfehlungen schon besser aufnehmen bzw. zuordnen.

[dieter286]

Eine aktuelle, umfangreiche Übersicht hat Georg in den KISP-Texten zusammengestellt:

http://www.prostatakrebse.de/informa...nwirkungen.pdf

Franz

DANKE für den Link!

[KarlEmagne]

Dieter,

ich würde eine kurative Option als Ersttherapie anstreben. Mit nur einer Hormontherapie (die du ja schon begonnen hast) findet man sich von vorn herein damit ab, dass der Krebs nicht mehr heilbar ist. Aber genau das auszuschließen, hast du doch all die Untersuchungen gemacht.

https://www.amazon.de/Androgen-Deprivation-Therapy-Second-Essential/dp/0826183913/ref=mp_s_a_1_2?dchild=1&keywords=Androgen+deprivation+therapy

Verlinkt ein Buch, das in anglophonen Foren empfohlenen wird.

Natürlich *kann* man bei deinem Befund operieren, die verkrebste Prostata vom Enddarm lösen, mit großzügigem Schnitt blasenseitig und am Sphinkter saubere Ränder anstreben und dann noch möglichst viele Lymphknoten entfernen. Danach wirst du immer noch eine Bestrahlung brauchen, mit gut einem halben Jahr Verspätung, um den Wunden eine Heilungschance zu geben. Ein halbes Jahr *soll* zwar keinen Unterschied im Sinne einer Verschlechterung machen, wird aber am Befund garantiert nichts verbessern. Der Tumor wird in den Bereichen, in denen er nicht herausoperiert werden kann, weiter wachsen, bis du bestrahlt worden bist.

Wenn man noch operieren kann, ist auch eine Bestrahlung als Ersttherapie möglich.

Beim Tumorboard würde ich fragen, welche Chancen bestehen, mit nur einer OP ohne Bestrahlung davon zu kommen, wie groß die Aussicht auf saubere Ränder ohne schwere Inkontinenz eingeschätzt wird und welchen statistisch belegten Überlebensvorteil man dir mit einer OP verspricht.

Die OP hilft neben Metastasen einen eventuellen Harnverhalt zu vermeiden. Die Bestrahlung hebt das aber eigentlich auch.

[hartmuth]

Hallo Dieter,

Georg hat die Idee einer – zunächst mal – initialen Hormontherapie ins Spiel gebracht, um eine Schrumpfung des Tumors zu erreichen (1). Diese Idee einer neoadjuvanten ADT finde ich durchaus eine Empfehlung wert. Es müßte dann aber schon eine gute, wirkungsvolle und länger andauernde Hormontherapie von wenigstens 1 Jahr sein. ADT1 kannst du m.E. vergessen. Besser gleich mit Abiraterone oder Apalutamid loslegen, wie in untenstehender Studie (1). Über die biologischen Hintergründe habe ich in einem Nachbarthread bereits Erläuterungen ausgeführt.

Über die Folgetherapie, wenn es den keine längerfristige ADT sein soll, brauchst du dir dann erst später Gedanken zu machen, wobei es dann schon auf eine Bestrahlung bei weiterlaufender ADT hinauslaufen würde, um auch die Synergieeffekte mitzunehmen. Die Schrumpfung würde u.U. auch dein Rektum-Problem entspannen.

Ich gehe auch bei meiner Kasuistik mit 7 Jahren ADT und anschließender Bestrahlung von einer umfänglichen Schrumpfung meines Tumors mit gutem Ergebnis aus, auch wenn mein Therapieverlauf in einem anderen historischen Zusammenhang steht.

(1) Krishan R. Jethwa et al., Predictors of prostate volume reduction following neoadjuvant cytoreductive androgen suppression, In: Journal of Contemporary Brachytherapy (2016/volume 8/number 5)

(2) McKay T et al., Results of a phase II trial of intense androgen deprivation therapy prior to radical prostatectomy (RP) in men with high-risk localized prostate cancer (PC)

[KarlEmagne]

Georgs Vorschlag zielt auf eine Schrumpfung ab, um die OP zu erleichtern. In 2019 gab es im US-Forum einen GS9 Fall, bei dem das so gemacht wurde. Aber einen wesentlichen Trend zur neoadjuvanten ADT gibt es nicht.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30430324/

Unklar ist, ob es tatsächlich mehr saubere Schnittränder gibt, oder ob sie nur so aussehen, weil sich mikroskopische Infiltrationen unter der ADT zurück bilden, um irgendwann wieder zu wachsen.

Die kurative Absicht sollte im Vordergrund stehen, um eine längere ADT zu vermeiden. Ob eine vorbereitende ADT dann der Weisheit letzter Schluss ist, kann man diskutieren.

[hartmuth]

Karl, ob Georg den Vorschlag einer neoadjuvanten ADT nur auf die OP bezogen hat, müßte er selbst beantworten. Ich denke nicht.

Dass eine neoadjuvante ADT die positiven Schnittränder ganz erheblich reduzieren kann, zeigen entsprechende Studien. Bildgebende Vergleiche vorher-nachher zeigen dies auch, sind aber zu wenig verlässlich, wenn es um mikroskopische Relikte geht. Dies ist aber verifizierbar durch eine pathologische Untersuchung des Resektats nach der OP. Und dies wurde verifiziert. Mag sein, dass mikroskopische Infiltrationen zurückgeblieben und vom Pathologen nicht erkannt wurden. Diese jedoch können bei einer RT als lokale Therapie mit risikoarmer Bestrahlung in diesem Bereich eliminiert werden und man vermeidet hohe Dosen, die Organe im Randbereich gefährden können. Ohnehin wird im Bestrahlungsplan immer ein Sicherheitssaum mit einbezogen.

Eine ältere Studie (2006) mit Daten von 2002-2003 zur Fragestellung stellte fest:

„Neoadjuvant hormone therapy reduces significantly prostate volume and as a result the planned volume and consequently the rectal and bladder V60 can be significantly reduced.“

Dabei betrug die neoadjuvante Dauer nur 2 Monate und zudem nur mit ADT2 der ersten Generation. Die neuen IMRT-Techniken heute erlauben hier zudem weitaus mehr Variabilität und die millimetergenaue Separierung von Zonen unterschiedlicher Bestrahlungsintensität.

Ohnehin haben Bestrahlungstherapien bei Risikopatienten heute eine adjuvante ADT als Standard, die 3 Monate oder auch 6 Monate vor der Bestrahlung gestartet werden. Also ein Teil davon ist neoadjuvant. Insofern eigentlich nichts Neues und durchaus gängig.
Bei einer RPE ist dies sicherlich alles anders zu beurteilen.

[Georg_]

Ich denke nach einer längeren, neoadjuvanten Hormontherapie könnte der Tumor so weit geschrumpft sein, dass man vielleicht doch eine lokale Therapie einsetzen kann.

Ich hatte da ein beides gedacht, ich wollte nichts ausschließen. Für eine Bestrahlung könnte man noch zusätzlich SpaceOAR einsetzen. Aber das muss man alles nach der Bildgebung nach der neoadjuvanten Hormontherapie entscheiden. Es hängt auch stark davon ab, was die Ärzte dann empfehlen, manche operieren ungern nach Hormontherapie, manche machen es. Grade eine so knifflige Situation in der Nähe des Darms muss unter diesem Gesichtspunkt gesehen werden.
Und ob der Abstand zum Darm dann für eine Bestrahlung reichen wird, kann ich jetzt nicht beurteilen. Meiner Meinung nach sollte die Bestrahlung des Darms soweit irgend möglich vermieden werden.

[KarlEmagne]

Hartmut, neoadjuvante ADT von zwei Monaten oder einem Jahr, von dem du vorher schriebst, ist mal ein Unterschied. Von der ADT weiß man, dass sie Tumoren verkleinert, aber nicht beseitigt. Ob sie Tumoren aus Schnitträndern herausschrumpft, ohne dass Zellen zurück bleiben, die sich später wieder teilen, ist glaube ich nicht gut erforscht. Untersuchungen des Resektats können hierüber eigentlich keinen Aufschluss geben, weil wir uns für Tumorzellen auf der jeweils anderen Seite des Schnittrands interessieren.

Was mir hingegen einleuchtet, ist der Nutzen einer adjuvanten ADT im Verbund mit einer Bestrahlung. Wenn man mit verringerter Dosis die gleichen Resultate erzielt, kann das nur von Vorteil sein. Das befallene Areal dürfte aber etwa gleich bleiben.

Mag sein, dass ein infiltriertes Rektum nicht behandelbar ist. Wenn überhaupt, eher noch mit einer sorgsam bemessenen Strahlendosis, als operativ.

Wenn IMRT millimetergenaue Bestrahlung ermöglicht, verstehe ich den Hype um Protonenstrahlen noch weniger. Bei der IMRT geht der Photonenstrahl durch den Körper hindurch und man erzielt eine Bündelung durch Beschuss des gleichen Areals aus verschiedenen Richtungen. Deswegen ist die Dosis nie im Zielareal 100% und direkt daneben 0. Bei Protonen ist das anders, weil sie im Zielareal abbremsen und dann erst ihre Wirkung entfalten. Sie zerschlagen deswegen nicht auf der ganzen Strecke Zellkerne.

[LowRoad]

Karl,
ja, so ist das mit den Protonen, oder jeder anderen Art der Strahlentherapie. Die Dosis ist entscheidend, nicht die Technik.

Bei einem T4 Stadium mit Einwachsen in den Enddarm, würde ich unbedingt eine operative Option als Initialtherapie sehen, wenn keine anderweitige Metastasierung in der Ausbreitungsdiagnostik erkennbar. Während der Prostatektomie muss der Darm vorübergehend verlegt werden. Das ist eine ganz blöde Sache, aber eben auch vorübergehend. Krebs ist halt kein Schnupfen und man muss sich entscheiden, was man investieren will.

[hartmuth]

Karl, ich beziehe mich mal auf deine Aussagen.

Hartmut, neoadjuvante ADT von zwei Monaten oder einem Jahr, von dem du vorher schriebst, ist mal ein Unterschied.“

Ja, ist es. Es kommt halt darauf an, welches Erkenntnisinteresse oder Ziel man verfolgt.
Soweit ich nur eine Schrumpfung erreichen will, reichen offensichtlich 2 Monate. In Zellkulturen hat man festgestellt, dass unter ADT schon in den ersten Tagen die Apoptoserate ansteigt und im Laufe einer Woche auf die baseline zurückgeht (1). Bei einer ADT beim Menschen zieht sich das. Das Medikament muß erst wirken und das Testosteron herabdrücken, nicht nur im Serum, sondern vor allem im Zellgewebe des Tumors, wo unterschiedliche Zellcharakteristika und Resilienzen vorliegen.
In einer längeren zweiten Phase wird bei den weiteren Zellen die Biosynthese unterbunden und in den Schlafzustand geschickt (G0-Arrest). Dies bewirkt den der in der Regel dramatischen Abfall des PSA-Spiegels, der sich dann zunehmend verlangsamt bis zum Nadir. Das Erreichen dieses Nadirs kann bis zu einem Jahr dauern. Bei mir dauerte dies über ein Jahr. Dass dabei noch Schrumpfungen stattfinden, glaube ich weniger. Maximal viel Zellen im G0-Arrest ist wichtig bei der Bestrahlung, denn mit der unterdrückten Biosynthese wird auch die Fähigkeit der Zelle gemindert, ihre zerschossene DNA zu reparieren.(2) Also aus meiner Sicht besser 1 Jahr ADT vor der Bestrahlung. Hinterher ist das im Grunde gar nicht mehr wichtig. Ich sehe zumindest keinen biologischen Zusammenhang, der dafür prechen würde. Dass 36 oder 18 Monate keinen Unterschied machen, hat man in einer Studie schon erkannt.(3)

„Von der ADT weiß man, dass sie Tumoren verkleinert, aber nicht beseitigt. Ob sie Tumoren aus Schnitträndern herausschrumpft, ohne dass Zellen zurück bleiben, die sich später wieder teilen, ist glaube ich nicht gut erforscht. Untersuchungen des Resektats können hierüber eigentlich keinen Aufschluss geben, weil wir uns für Tumorzellen auf der jeweils anderen Seite des Schnittrands interessieren.“

Es ist nun mal Ergebnis der entsprechenden Studien, dass nADT signifikant eine Reduktion von T3, weniger Samenblasenbefall und weniger R1 bewirkt. Das ist Ergebnis von pathologischen Untersuchungen nach RPE. R0 oder R1 hat prognostische Relevanz und es ist müßig zu spekulieren, ob „im geräumten Gebiet“ noch Kleinstinfiltrationen vorliegen oder nicht. Wahrscheinlich schon. Aber diese kann man ja mit geringer, schonender Strahlendosis beseitigen.

„Was mir hingegen einleuchtet, ist der Nutzen einer adjuvanten ADT im Verbund mit einer Bestrahlung. Wenn man mit verringerter Dosis die gleichen Resultate erzielt, kann das nur von Vorteil sein. Das befallene Areal dürfte aber etwa gleich bleiben.“

Ich denke eher nein. Der Strahlentherapeut richtet sein Planungsprogramm an der aktuellen CT-Aufnahme aus. Es wurde aber gerade auch bildgebend nachgewiesen, dass eine nADT den Tumor verkleinert. (4) Dies bedeutet nicht einfach eine Ausdünnung, die geringere Bestrahlungsdosen erlaubt, sondern auch eine Flächenreduktion. Das jeweilige Ausmaß ist sicherlich individuell verschieden.

„Wenn IMRT millimetergenaue Bestrahlung ermöglicht, verstehe ich den Hype um Protonenstrahlen noch weniger. Bei der IMRT geht der Photonenstrahl durch den Körper hindurch und man erzielt eine Bündelung durch Beschuss des gleichen Areals aus verschiedenen Richtungen. Deswegen ist die Dosis nie im Zielareal 100% und direkt daneben 0.“

Jein. Wenn ich pro Tag 2 Gy aus 5 Richtungen ins Zielgebiet bringe, kriegt das umliegende Gewebe 0,4 Gy ab. Es ist gerade das Ziel einer Fraktionierung, dass gesundes Gewebe die 0,4 Gy über Nacht die Schäden an der DNA reparieren kann. Und das passiert weitestgehend auch, so dass dort in der Summe idealerweise 0 Strahlenschaden übrigbleibt. Protonen haben ihren Peak im Zielgebiet ohne dahinter weiterzuschießen. Dies ist schonend, aber die neuen IMRTs schaffen das auch bei gleichem Ergebnis.
Organe nimmt der Therapeut aus seinem Bestrahlungsplan weitgehend aus, da diese sensibler sind wie normales Gewebe, nicht so einfach fähig zur Selbstreparatur. Deren Behandlung, falls nötig, bedürfen eines eigenen Plans, wie ich das sehe.

Literatur: (sorry, bei (1) und (3) krieg ich den Link nicht kopiert)

(1) D. Feltquate u.a., Rapid Androgen Cycling as Treatment for Patients with Prostate Cancer, Clinical Cancer Research 2006
(2) William R, Polkinghorn, Androgen receptor signaling regulates DNA repair in prostate cancers, 2014
(3) Charles Bankhead et al., Short-Course ADT Passes Test in High-Risk Prostate Ca, 2013
(4) W. Lilleby et al., Computed Tomography/Magnetic Resonance Based Volume Changes of the Primary Tumour in Patients With Prostate Cancer With or Without Androgen Deprivation, 2000

[hartmuth]

Krebs ist halt kein Schnupfen und man muss sich entscheiden, was man investieren will.

So ist es, Andi. Oder auch: "Wasch mich, aber mach mich nicht naß", gibt es nicht bei Krebs. Auch bei meinen obigen Ausführungen würde ich sagen - wie mancher Arzt vielleicht bei seinem Tun nicht sagt - "Ohne Gewähr".